主動(dòng)脈觀察要點(diǎn)及護(hù)理講課

1、主動(dòng)脈夾層的觀察要點(diǎn)及護(hù)理,林蕓,主動(dòng)脈夾層定義,主動(dòng)脈血流通過(guò)內(nèi)膜破裂進(jìn)入主動(dòng)脈壁，在主動(dòng)脈壁內(nèi)形成血腫，同時(shí)將主動(dòng)脈壁剝離為內(nèi)外兩層,,,大多數(shù)主動(dòng)脈夾層分離起源于以下兩個(gè)部位,升主動(dòng)脈，離主動(dòng)脈瓣數(shù)厘米處 降主動(dòng)脈，左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端,主動(dòng)脈夾層的分型,DeBakey 分型（1965 Baylor Uni.) Ⅰ型內(nèi)膜破裂于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展至主動(dòng)脈弓或其遠(yuǎn)端Ⅱ型內(nèi)膜破裂于升主動(dòng)脈，范圍局限于升主動(dòng)脈Ⅲ型內(nèi)膜破裂于

2、左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，沿主動(dòng)脈向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，逆行擴(kuò)展少見(jiàn),主動(dòng)脈夾層的分型,Stanford分型（Daily 1970） A型內(nèi)膜破裂于升主動(dòng)脈，所有累及升主動(dòng)脈的夾層B型內(nèi)膜破裂于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈，不累及升主動(dòng)脈的夾層,主動(dòng)脈夾層的分型,,解剖,正常主動(dòng)脈,,,,胸主動(dòng)脈,,,,,,主動(dòng)脈弓,降主動(dòng)脈,頭臂干,左頸總,左鎖骨下,右鎖骨下動(dòng)脈,橫膈,Abdominal Aorta,主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)（癥狀）,夾層分離的發(fā)病

3、經(jīng)過(guò)為急性（48h內(nèi)死亡）、亞急性（48h—6周死亡）、慢性（存活6周以上）,癥狀-劇烈疼痛,部位：疼痛的起始部位常提示破口的位置，沿夾層分離方向向頸、咽喉、下頜或牙齒、腹部或下肢放射性質(zhì)：刀割樣或撕裂樣，程度劇烈持續(xù)性：一旦發(fā)作即達(dá)高峰，可持續(xù)至死亡,癥狀-休克,低血容量性休克，血液因進(jìn)入假腔或心包組織而使循環(huán)血量下降；心源性休克，為急性主動(dòng)脈瓣返流，急性心?；蛐陌钊?癥狀-并發(fā)癥及壓迫癥狀,主動(dòng)脈夾層外膜破裂按位置不同可引

4、起不同的表現(xiàn)，破入心包可引起心臟壓塞；破入胸腔可引起血胸；破入縱隔可引起縱隔血腫；破入食管可出現(xiàn)嘔血；破入后腹膜則可引起腹膜血腫。主動(dòng)脈或分支夾層血腫，及外出血引起的血腫可因壓迫相應(yīng)部位的臟器或組織而引起相應(yīng)癥狀,癥狀-心血管系統(tǒng),發(fā)生升主動(dòng)脈的裂口，夾層內(nèi)血液可逆行至主動(dòng)脈根部使主動(dòng)脈根部明顯擴(kuò)張，瓣環(huán)擴(kuò)張移位，致急性AI,癥狀-消化系統(tǒng),急腹癥、腹膜刺激征,癥狀-泌尿系統(tǒng),波及腎動(dòng)脈時(shí)，可出現(xiàn)血尿、無(wú)尿，急性腎缺血時(shí)可致腎衰竭、腎性

5、高血壓,癥狀-神經(jīng)系統(tǒng),嗜睡、暈厥、昏迷、偏癱等,主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)（體征）,脈搏減弱或消失；四肢血壓不一致，（需每天測(cè)量四肢血壓。選擇血壓高的一側(cè)測(cè)量。對(duì)于III型夾層患者雙上肢無(wú)明顯差異的醫(yī)生建議側(cè)右上肢）；頸動(dòng)脈不對(duì)稱；頸部搏動(dòng)性腫物；心臟擴(kuò)大AI；胸腔積液；迷走神經(jīng)刺激引起支氣管痙攣，哮喘發(fā)作；心包磨擦音，心臟壓塞；腸鳴音消失,高血壓在主動(dòng)脈夾層中的重要地位,A型夾層有半數(shù)以上伴有高血壓，B型夾層幾乎全部合并有高血壓，在發(fā)病過(guò)

6、程中高血壓與主動(dòng)脈夾層互為因果,高血壓在主動(dòng)脈夾層中的重要地位,因：高血壓 果：主動(dòng)脈夾層夾層破口常見(jiàn)于升主動(dòng)脈左側(cè)壁及弓降部，這些位置是主動(dòng)脈承受側(cè)壓沖擊最嚴(yán)重的部位。長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致血管重構(gòu)，平滑肌細(xì)胞肥大、變性和中層壞死都與夾層分離形成有關(guān)。因：主動(dòng)脈夾層 果：高血壓 夾層累及主動(dòng)脈，刺激主動(dòng)脈弓壓力感受器導(dǎo)致血壓異常升高。夾層累及腎動(dòng)脈導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄，腎臟分泌腎素---血管緊張素從而導(dǎo)致血壓異常升高,三個(gè)不

7、相稱,胸痛與心電圖不相稱。癥狀與體征不相稱。血壓與休克不相稱。,各治療方案的原則,藥物治療原則：控制血壓（100-120mmHg）控制心率 （60~75bpm）；降低周圍血管阻力；減少左心室收縮力；加強(qiáng)鎮(zhèn)痛手術(shù)治療Stanford A 型主動(dòng)脈夾層急性期應(yīng)在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上予以積極的外科干預(yù)，手術(shù)方法有升主動(dòng)脈置換術(shù)、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)等Stanford B 型主動(dòng)脈夾層經(jīng)內(nèi)科對(duì)癥處理后，在穩(wěn)定期行介入或手術(shù)治療,主動(dòng)脈夾層的觀察

8、要點(diǎn)-疼痛的觀察,注意與其它疾病的疼痛和鑒別,主動(dòng)脈夾層的觀察要點(diǎn) -心率血壓的觀察,要求心率控制再60-75次/分收縮壓控制再100-120mmHg對(duì)于右腦梗塞的病人可適當(dāng)維持再140mmHg左右,主動(dòng)脈夾層的觀察要點(diǎn) -呼吸、氧飽和度的觀察,術(shù)中、術(shù)后使用呼吸機(jī)，脫機(jī)后易導(dǎo)致肺部感染，影響氧飽和度鎮(zhèn)靜安眠藥

9、的使用，可抑制呼吸，使呼吸減慢、氧和降低觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度氧和應(yīng)維持在95%以上,主動(dòng)脈夾層的觀察要點(diǎn)-體溫的觀察,術(shù)后吸收熱＜38℃，出現(xiàn)在術(shù)后3-5天高熱：＞38℃，感染引起術(shù)后即可出現(xiàn)檢驗(yàn)科新開(kāi)展“降鈣素原”，查是否感染引起具有特異性,主動(dòng)脈夾層的觀察要點(diǎn)-用藥的觀察,常用降壓藥：硝普鈉、拉貝洛爾、特拉唑嗪降心率藥：合貝爽、美托洛爾鎮(zhèn)靜安眠藥：米達(dá)唑侖、得普利麻觀察血壓，防止血壓下降過(guò)快、過(guò)低引起腦供血不足

10、觀察心率（律），特別是原有心律失常的，注意發(fā)現(xiàn)心率過(guò)慢甚至AVB,主動(dòng)脈夾層的觀察要點(diǎn)-傷口的觀察,傷口顏色：有無(wú)紅腫、出血、分泌物。是否觸及皮下血腫或出現(xiàn)腫脹,主動(dòng)脈夾層的觀察要點(diǎn)-精神癥狀的觀察,常見(jiàn)有：躁狂、嗜睡、意識(shí)不清與夾層撕裂主右頸總動(dòng)脈，影響腦供血，還可能與麻藥有關(guān),主動(dòng)脈夾層的觀察要點(diǎn)-破裂前兆的觀察,劇烈疼痛、煩躁、大汗、面色蒼白、恐懼、血壓劇烈升高,主動(dòng)脈夾層的觀察要點(diǎn)-四肢搏動(dòng)的觀察,雙側(cè)橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)候

11、良好、對(duì)稱,主動(dòng)脈夾層的觀察要點(diǎn) -術(shù)后并發(fā)癥的觀察,下肢功能的觀察及護(hù)理：一般胸主動(dòng)脈支架術(shù)后易發(fā)生截癱，是因?yàn)槿嗽煅苡锌赡芏伦“l(fā)出脊髓前動(dòng)脈的肋間動(dòng)脈，它可在支架放置后不久出現(xiàn)，也可因術(shù)后夾層血栓形成壓迫脊髓動(dòng)脈而延遲出現(xiàn)。因此需每天測(cè)量四肢血壓，隨時(shí)觀察雙下肢皮溫、皮色、動(dòng)脈搏動(dòng)及肌力情況并記錄。,主動(dòng)脈夾層的觀察要點(diǎn)

12、 -術(shù)后并發(fā)癥的觀察,栓塞的觀察及護(hù)理在動(dòng)脈瘤內(nèi)有大量的血栓，動(dòng)脈壁又有很多斑塊，操作難免會(huì)將血栓或斑塊碰下來(lái)栓塞最常見(jiàn)的部位是下肢外周血管的栓塞術(shù)后應(yīng)注意下肢動(dòng)脈的搏動(dòng)、血運(yùn)情況及活動(dòng)度情況如下肢出現(xiàn)疼痛、蒼白、厥冷、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、肢體麻木時(shí)應(yīng)考慮栓塞的可能如患者出現(xiàn)神志障礙伴一側(cè)肢體偏癱，要警惕腦梗。,主動(dòng)脈夾層的觀察要點(diǎn) -術(shù)后并發(fā)癥的觀察,

13、腎功能的監(jiān)測(cè)血栓阻塞腎動(dòng)脈或支架放置位置不當(dāng)引起腎臟缺血，導(dǎo)致腎功衰，須監(jiān)測(cè)腎功能潛在并發(fā)造影劑腎?。–N）：CN是指靜脈注射造影劑后發(fā)生的無(wú)其它原因可解釋的急性腎功能減退，通常以48小時(shí)內(nèi)血清肌酐比造影前升高0.5 mg/dl（44.3umol/L）為診斷標(biāo)志,主動(dòng)脈夾層的觀察要點(diǎn) -術(shù)后并發(fā)癥的觀察,與該手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥支架的移位變形、支架內(nèi)漏、支架內(nèi)血栓形成、

14、血管切開(kāi)有關(guān)的并發(fā)癥及消化道出血等并發(fā)癥,主動(dòng)脈夾層的護(hù)理要點(diǎn)-呼吸道的管理,術(shù)后連接好處于備用狀態(tài)及功能良好的呼吸機(jī)。密切觀察病人的神志、呼吸及氧飽和度，始終保持呼吸道通暢完全清醒后，動(dòng)脈血?dú)庹＃鸩桨纬龤夤懿骞馨纬笕孕韫膭?lì)排痰，同時(shí)吸氧，使氧飽和維持在95%以上,主動(dòng)脈夾層的護(hù)理要點(diǎn) -心率、血壓的監(jiān)測(cè),術(shù)后仍需控制血壓及心率在理想范圍內(nèi)。血壓過(guò)高易造成支架移位及支架

15、內(nèi)漏，也可導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)新的夾層形成同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)四肢血壓及雙側(cè)橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況。,主動(dòng)脈夾層的護(hù)理要點(diǎn)-疼痛的護(hù)理,術(shù)后應(yīng)與術(shù)前進(jìn)行比較，觀察疼痛有無(wú)減輕如疼痛仍存在且疼痛性質(zhì)、部位同前，甚至加劇應(yīng)警惕封堵失敗或有新的破口形成，對(duì)于疼痛難以耐受的患者遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛。,主動(dòng)脈夾層的護(hù)理要點(diǎn)-傷口的護(hù)理,手術(shù)切口通常在右側(cè)股動(dòng)脈，經(jīng)縫合止血。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察傷口有無(wú)感染、出血、瘀斑、血腫等情況，保持傷口敷料干燥術(shù)后3天

16、開(kāi)始換藥，以后每天換藥，7天拆線術(shù)肢無(wú)需嚴(yán)格制動(dòng)，但應(yīng)注意患肢的皮溫、皮色，有無(wú)腫脹,主動(dòng)脈夾層的護(hù)理要點(diǎn)-發(fā)熱的護(hù)理,侵入性操作要嚴(yán)格無(wú)菌原則，術(shù)后體溫輕度升高者，鼓勵(lì)患者適量飲水,主動(dòng)脈夾層的護(hù)理要點(diǎn) -精神癥狀的護(hù)理,必要時(shí)使用約束具及遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜安眠藥,主動(dòng)脈夾層的護(hù)理要點(diǎn)-管道的護(hù)理,保持各種管道的通暢，固定妥善,主動(dòng)脈夾層的護(hù)理要點(diǎn)-心理的護(hù)理,主動(dòng)脈夾層是一種來(lái)

17、勢(shì)兇猛、死亡率極高的血管疾病，患者術(shù)前術(shù)后都會(huì)有沉重的精神負(fù)擔(dān)，病人常煩躁不安、情緒不穩(wěn)定，甚至極度不配合，應(yīng)給予患者最大的關(guān)心，耐心的聽(tīng)取患者的主訴，對(duì)患者表示高度的理解，真誠(chéng)地傾聽(tīng)其宣泄、要求，及時(shí)解決問(wèn)題，改善患者的情緒，增強(qiáng)康復(fù)信心、配合治療。必要時(shí)可請(qǐng)家屬參與，共同做好心理護(hù)理,案例分析-1,患者男性，年齡：55歲，主訴：間斷胸痛5年，再發(fā)加重8小時(shí)余。患者來(lái)我院急診行心電圖提示： I°房室傳導(dǎo)阻滯。行主動(dòng)脈造影提示

18、：主動(dòng)脈夾層（DebakeyIII型）。于2010.03.08行胸主動(dòng)脈支架植入，術(shù)后轉(zhuǎn)ＣＣＵ，當(dāng)晚心電示高度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率38次/分，可見(jiàn)最長(zhǎng)7.82s長(zhǎng)間歇，血壓降至75/50mmHg，立即停泵地爾硫卓、拉貝洛爾及硝普鈉，1分鐘后患者自行恢復(fù)竇性心律，心室率80次/分左右，血壓升至150/85mmHg，給予硝普鈉持續(xù)靜脈泵入。03.10患者突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，心電提示：三度AVB逸搏心律，HR37bpm，BP110/51mmHg

19、，立即搶救，6分鐘后恢復(fù)為竇律，HR95次/分左右，血壓187/70mmHg。,案例分析-1,3月14日患者無(wú)明顯誘因突發(fā)3次意識(shí)喪失，當(dāng)時(shí)心電示竇律，BP為151-170/90mmHg，數(shù)秒鐘后患者自行醒轉(zhuǎn)。03.15 06：10醒來(lái)后翻轉(zhuǎn)身體，突發(fā)頭昏、胸悶、乏力、全身大汗，暈厥先兆表現(xiàn)，急測(cè)BP124/68mmHg，HR90bpm，考慮可能為低血壓反應(yīng)，給予停泵硝普鈉。追問(wèn)病史，既往血壓多波動(dòng)在180-200/130-150mmH

20、g，未系統(tǒng)治療。03.29 .20：00患者突發(fā)胸骨下段劇烈疼痛不適，伴出汗，給予嗎啡3mg靜推，約20：03患者突發(fā)神志不清，肌張力增強(qiáng)，躁動(dòng)不安，心電示竇律，HR70bpm，BP130/80mmHg，約20：04患者意識(shí)喪失，立即轉(zhuǎn)CCU搶救?；颊呷隒CU后心電提示逸搏心律，血壓、指脈氧飽和度測(cè)不出。給予持續(xù)胸外心臟按壓，行床邊彩超提示心包腔內(nèi)可見(jiàn)大量積液。行心包穿刺，共抽取鮮紅色血液450ml， 21:50心電監(jiān)護(hù)提示呈一直線，宣

21、布臨床死亡,案例分析-2,患者男性，年齡：47歲，因“胸背痛30小時(shí)”入院。行胸部CT提示“主動(dòng)脈弓降部動(dòng)脈瘤破裂，伴縱隔血腫，左側(cè)大量血胸，左肺壓迫性肺萎縮，右側(cè)胸腔少量血胸”。入院時(shí)BP 133/75mmHg，雙側(cè)橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。擇期行胸主動(dòng)脈支架植入術(shù)，術(shù)后患者感明顯憋氣不適，復(fù)查CT為“III型主動(dòng)脈夾層支架術(shù)后，左側(cè)胸腔大量積液，左肺不張”。分別行8次胸腔穿刺術(shù)，共抽出暗紅色胸水約2100ml，并留置胸腔閉式引流管。

22、抽液后患者自覺(jué)憋氣癥狀明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后患者體溫波動(dòng)在36.5---38.4，考慮為胸腔積液導(dǎo)致吸收熱，給予抗感染，降壓，控制心室率治療（拉貝洛爾、合心爽等）?；颊咿D(zhuǎn)入C18后持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，給予心電監(jiān)護(hù)。BP90---120mmHg/45----70mmHg，HR50---70bpm，SPO92---96%?；颊咧饾u病情好轉(zhuǎn)后出院,感謝聆聽(tīng)！,求職應(yīng)注意的禮儀,求職時(shí)最禮貌的修飾是淡妝面試時(shí)最關(guān)鍵的神情是鄭重?zé)o論站還是坐，不能搖動(dòng)和抖

23、動(dòng)對(duì)話時(shí)目光不能游弋不定要控制小動(dòng)作不要為掩飾緊張情緒而散淡最優(yōu)雅的禮儀修養(yǎng)是體現(xiàn)自然,以一種修養(yǎng)面對(duì)兩種結(jié)果,必須首先學(xué)會(huì)面對(duì)的一種結(jié)果----被拒絕仍然感謝這次機(jī)會(huì)，因?yàn)楸痪芙^是面試后的兩種結(jié)果之一。被拒絕是招聘單位對(duì)我們綜合考慮的結(jié)果，因?yàn)槲覀冏铌P(guān)心的是自己什么地方與用人要求不一致，而不僅僅是面試中的表現(xiàn)。不要欺騙自己，說(shuō)“我本來(lái)就不想去”等等。認(rèn)真考慮是否有必要再做努力。必須學(xué)會(huì)欣然面對(duì)的一種結(jié)果----被接納