醫(yī)療救護(hù)基本技術(shù)心肺復(fù)蘇

1、醫(yī)療救護(hù)基本技術(shù)心肺復(fù)蘇王奕庚溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 急救中心,醫(yī)療救護(hù)基本技術(shù),常見(jiàn)病情、傷勢(shì)的判斷。心跳、呼吸驟停的心肺腦復(fù)蘇技術(shù)。止血技術(shù)。骨折固定技術(shù)。傷口的清理和包扎技術(shù)。搬運(yùn)傷病員脫險(xiǎn)技術(shù)。呼吸的技巧。各種災(zāi)害傷病員的脫險(xiǎn)技術(shù)。急救時(shí)的催吐、灌腸、注射、給氧、搬運(yùn)、體位等操作技術(shù)和四大生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）的監(jiān)測(cè)。傷病員的心理治療。,醫(yī)療救護(hù)技術(shù)培訓(xùn)的要求,簡(jiǎn)單 可行

2、 易學(xué) 有效 徒手,心肺復(fù)蘇Cardiopulmonary Resuscitation, CPR,意 義 (Significance),心跳、呼吸驟停是臨床上最危急的事件。CPR是搶救重要措施，瞬間決定病人生死。因此，CPR是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者必需掌握的基本技能。 “四化” - 程序化、規(guī)范化、社

3、會(huì)化、專(zhuān)業(yè)化,基本現(xiàn)狀,EMSS emergency medical service system (急救醫(yī)療服務(wù)體系) Out-HospitalMETs Medical Emergency Teams Rapid Response Teams,快速反應(yīng)急救機(jī)制,史記： 記載復(fù)蘇成功事例金匱要略,華佗神方,肘后

4、方： 描述胸外按壓、口對(duì)口吹氣事例圣經(jīng)、猶太教經(jīng)： 記述口對(duì)口吹氣法復(fù)蘇兒童成功,心肺復(fù)蘇的發(fā)展：遠(yuǎn)古以來(lái)的求索,救自縊死 ----①“安被臥之”：平臥體位；②“登肩挽發(fā)”：患者頭后仰，開(kāi)放氣道；③“以手按據(jù)胸上，數(shù)動(dòng)之”：連續(xù)胸外心臟按壓；④“摩捋臂脛屈伸之”：屈伸臂脛，伸展胸廓，助以呼吸；⑤腹部按壓：助以通氣和血液回流；⑥“呼吸眼開(kāi)，而猶引按莫置”：復(fù)蘇有

5、效后，強(qiáng)調(diào)了不可中斷心臟按壓，直至最終成功。------ 早于西方記載,《金匱要略》--- 東漢張仲景（145-208）,1000 —— 提出用金屬管道放入喉部支持呼吸（Avicenna）1530 —— 應(yīng)用風(fēng)箱對(duì)口咽部吹氣1543 —— 提出間隙正壓通氣（Vesalius）1744 —— 報(bào)告對(duì)成人口對(duì)口人工呼吸復(fù)蘇成功（Tossach）1754 —— 應(yīng)用氣管插管復(fù)蘇成功新生兒窒息（Benjamin）1788 —— 報(bào)

6、告電擊法復(fù)蘇1例（Kite）1858 —— 首次報(bào)告心臟按壓病例（Balassa）1859 —— 使用除顫法恢復(fù)心律（Friedburg）1874 —— 抬頜暢通氣道（Heiberg）1878 —— 貓胸外心臟按壓實(shí)驗(yàn)（Boehm）1883 —— 胸外心臟按壓復(fù)蘇成功6例（Koenig）1892 —— 胸外心臟按壓（頻率120次/分）復(fù)蘇成功2例（Maass）1901 —— 直接心臟按壓首獲成功（Ioelsrud）191

7、0 —— 提出腦作為復(fù)蘇的靶器官（Guthrie）1914 —— 胸外心臟按壓，同時(shí)使用腎上腺素復(fù)蘇成功1例（Crile）1943 —— 報(bào)告犬心臟驟停后心臟按壓可增加體循環(huán)動(dòng)脈壓（Tournade）1955 —— 報(bào)告心臟按壓復(fù)蘇成功1例（王源昶 ）,心肺復(fù)蘇：求索的歷程,1947年美國(guó)Claude Beek教授首先對(duì)一室顫患者進(jìn)行電擊除顫成功1958年美國(guó)Peter Safar 發(fā)明了口對(duì)口呼吸法，為呼吸復(fù)蘇的首選方法19

8、60年William 等發(fā)表第一篇有關(guān)胸外心臟按壓的論文，被稱(chēng)為心肺復(fù)蘇的里程碑,人胸外電除顫復(fù)蘇獲得成功 （Zoll MP, N Engl J Med,1956,254）1958 口對(duì)口人工呼吸 （Safar P, N Engl J Med,1958,258）胸外按壓人工循環(huán) （Kouwenhoven W, JAMA,1960,173） 現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）—— ABC（BLS） 現(xiàn)代心肺復(fù)蘇

9、的三大要素： 胸外按壓、人工呼吸、電除顫CPR 訓(xùn)練模型 —— 復(fù)蘇安妮 Laerdal1975 第一期 ACLS（ALS） 學(xué)習(xí)班,現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的發(fā)展,1984 AHA提出復(fù)蘇的全過(guò)程為心肺腦復(fù)蘇(CPCR)：PLS1992 AHA提出“生命鏈”概念：4 E1998 早期應(yīng)用AED —— “心臟驟停的滅火器”,現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的發(fā)展,1975 第1屆1980

10、 第2屆1985 第3屆1996-2005 第4 - 8屆,心肺復(fù)蘇研究 與 Wolf Creek 復(fù)蘇會(huì)議,1988 中華急診醫(yī)學(xué)分會(huì)復(fù)蘇學(xué)專(zhuān)業(yè)組成立 心肺腦復(fù)蘇操作訓(xùn)練規(guī)范制訂 全國(guó)復(fù)蘇學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)（2009年第13次）1994 心肺復(fù)蘇術(shù)普及培訓(xùn)規(guī)程制訂2000 心肺復(fù)蘇指南（討論稿）2006 羊城復(fù)蘇論壇（201

11、0年第3屆）,全國(guó)復(fù)蘇學(xué)年會(huì)、羊城復(fù)蘇路論壇,概念,心肺復(fù)蘇（CPR / Cardiopulmonary resuscitation）：是指針對(duì)心跳呼吸驟停時(shí)所采取的一系列急救操作技術(shù)，其目的是保護(hù)患者腦、心、肺等重要臟器，并保障盡快恢復(fù)自主循環(huán)和自主呼吸。心肺腦復(fù)蘇研究主要內(nèi)容是研究心跳呼吸驟停后，缺血缺氧所造成的機(jī)體組織細(xì)胞和器官衰竭的發(fā)生機(jī)制以及阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過(guò)程的方法。 腦復(fù)蘇（Cerebral resuscitat

12、ion）： 在心肺復(fù)蘇功能的早期即加強(qiáng)腦保護(hù)措施，以最大程度地恢復(fù)腦的功能；腦損傷的治療措施。心肺腦復(fù)蘇：CPCR / Cardiopulmonary Cerebral resuscitation 心肺復(fù)蘇 + 腦復(fù)蘇,心臟驟停的常見(jiàn)病因,,嬰幼兒呼吸道感染、意外傷害為主青年人心肌疾病、創(chuàng)傷

13、為主老年人冠心病和腦卒中為主1）心血管病，占首位，居半數(shù)以上冠心?。ㄕ?8-80%，其中40-50%為急性心梗）、辨膜病、心肌疾病2）呼吸系統(tǒng)疾病，占25% 窒息、肺栓塞3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 顱內(nèi)出血、腦疝4

14、）意外 電擊、溺水、嚴(yán)重創(chuàng)傷、窒息5）手術(shù)及麻醉意外6）休克 過(guò)敏性、失血性、心源性、膿毒性7）電介質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)8）藥物中毒或過(guò)敏9）原因不明猝死，一般由于電生理不穩(wěn)定所致,心跳呼吸驟停的診斷,,,主要條件：突然意識(shí)

15、喪失（CA30秒內(nèi)）或抽搐（CA10秒內(nèi)）大動(dòng)脈博動(dòng)消失心音消失次要條件：嘆息樣呼吸（CA30秒內(nèi)）或呼吸停止，紫紺瞳孔散大神經(jīng)反射消失手術(shù)創(chuàng)口不出血輔助診斷條件：心電圖: 室顫、停搏、電-機(jī)械分離（無(wú)脈電活動(dòng)）,意識(shí)突然消失：凝視、眼球上翻、呼之不應(yīng)大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈）搏動(dòng)不能觸及自主呼吸停止瞳孔散大、紫紺 要求：15~30″ 判斷清楚 切忌檢測(cè)血壓、心電圖、反復(fù)聽(tīng)診,室性快

16、速性心律失常（無(wú)脈性VT VF）緩慢性心律失常 心臟停搏無(wú)脈性心電活動(dòng)（電-機(jī)械分離）,,,,致命性心律失常（CA的心電圖表現(xiàn) ）,心室顫動(dòng),即電－機(jī)械分離，心臟有持續(xù)的電活動(dòng)，但沒(méi)有有效的機(jī)械收縮功能。心電圖上有間斷出現(xiàn)的寬而畸形、振幅較低的QRS波群，頻率多在20～30次/分,無(wú)脈性電活動(dòng),心臟停搏,心臟驟停的心電圖表現(xiàn),,臨床死亡： 病人心跳和呼吸已經(jīng)停止，猝死即突然、意外的臨床死亡 是有可能逆

17、轉(zhuǎn)的，應(yīng)考慮為接近或表面上的死亡 當(dāng)心跳停止 —— 4秒鐘,黑蒙 10-20秒鐘,意識(shí)喪失、抽搐 30秒鐘,呼吸停止

18、 45秒鐘后,瞳孔散大 1-2分鐘后,瞳孔固定 4分鐘后,糖無(wú)氧代謝停止 5分鐘后,腦內(nèi)ATP耗竭、能量代謝完全停止 4-6分鐘以上,腦神經(jīng)元不可逆損害

19、 生物學(xué)死亡（或稱(chēng)分子性死亡）： 病人由于缺氧而致的永久性腦死亡，是最終而且不可逆的,病理生理,,復(fù)蘇成敗與開(kāi)始搶救的時(shí)間極為密切 現(xiàn)場(chǎng)搶救非常重要 加強(qiáng)CPR的普及和培訓(xùn)是有效的措施,病理生理,病理生理,,基礎(chǔ)機(jī)制 電衰竭 心搏停止、室顫、電機(jī)械分離（無(wú)脈電活動(dòng)） 動(dòng)力衰竭 心肌動(dòng)力衰竭、

20、心包填塞、周?chē)源髣?dòng)脈破裂、大塊肺栓塞 基本問(wèn)題 缺氧 基本改變 缺氧、缺血 導(dǎo)致 1、機(jī)體能量代謝障礙 2、細(xì)胞代謝損害 3、再灌注損傷,病理生理：缺氧對(duì)腦的影響,,安靜時(shí) 耗氧量占全身20%腦循環(huán)障礙時(shí)

21、腦血流量占正常的40-50%時(shí)可造成大腦功能抑制、昏迷 ＜15%導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損害胸外心臟按壓時(shí) 血壓可維持在6.7-8.0 Pa(50-60mmHg) 能保持正常腦血流量的30-50%腦細(xì)胞代謝障礙 大腦皮層腦組織對(duì)缺氧的耐受時(shí)間為3—5分鐘腦水腫,流行病學(xué)資料表明,60%~70%猝死發(fā)生在家中,在急救車(chē)到來(lái)時(shí)病人已死亡。因此,在公眾中普及CPR知識(shí)對(duì)猝死復(fù)蘇有益。 心臟驟停存

22、活的最重要決定因素是現(xiàn)場(chǎng)有受過(guò)訓(xùn)練的急救者。高級(jí)生命支持治療對(duì)于生存率的任何改善均小于在社區(qū)內(nèi)成功推廣非專(zhuān)業(yè)急救者心肺復(fù)蘇和自動(dòng)體外除顫項(xiàng)目所取得的成果。 培訓(xùn)目標(biāo)：能夠識(shí)別急癥，啟動(dòng)EMS系統(tǒng)，進(jìn)行CPR和使用AED。,CPR的培訓(xùn),心肺復(fù)蘇的適應(yīng)證,各種原因引起的心跳/呼吸停止,60年代Safar CPCR程序三個(gè)階段九步驟,（一）基礎(chǔ)生命支持期(初期復(fù)蘇) （BLS basic life support）的任務(wù)和步驟

23、主要任務(wù)是迅速有效地恢復(fù)生命器官(特別是心臟和腦)的血液灌流和供氧。歸納為ABC三步驟： A 保持氣道通暢 （Airway Control ） B 進(jìn)行有效的人工呼吸 （ Breathing Support ） C 建立有效的人工循環(huán)（Circulation Support ）,60年代Safar CPCR程序三個(gè)階段九步驟,(二)進(jìn)一步生命支持期即后期復(fù)蘇（advanced life support，ALS）

24、 是初期復(fù)蘇的繼續(xù)，是借助于器械設(shè)備及先進(jìn)的復(fù)蘇技術(shù)和知識(shí)以爭(zhēng)取最佳療效的復(fù)蘇階段。繼續(xù)BLSD：藥物和液體(Drug and Liquid)E：心電圖監(jiān)測(cè)(EKG)F：除顫治療(Defibrillation),60年代Safar CPCR程序三個(gè)階段九步驟,(三)長(zhǎng)程生命支持期即復(fù)蘇后處理(post-resuscitation treatment，PRT)： 防治多器官功能不全，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。G：判斷和治療心

25、跳驟停的原因，判斷病 人存活的可能性（Gauge ）H：人的精神行為，腦復(fù)蘇后腦功能的恢 復(fù)情況（Human mentation ） I：對(duì)全身生命支持的加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理 (Intensive care）,心搏驟停：1、2階段ABCD圍心搏驟停期：3、4、5階段ABCD 3、給氧-開(kāi)放

26、靜脈-監(jiān)測(cè)-補(bǔ)容 4、體溫-血壓-心率-呼吸 5、容量-周?chē)茏枇?心泵功能-心率,心肺復(fù)蘇方法：五階段四步法（1999）,A 識(shí)別 assessment 保持氣道通暢 airway control 開(kāi)放

27、氣道B 恢復(fù)呼吸 breathing support 人工呼吸C 恢復(fù)循環(huán) circulation support 心臟按壓D 除顫 defibrillation AED,基本生命支持 BLS：第一個(gè)ABCD,A：(airway) 氣管內(nèi)插管（高級(jí)氣道支持） B：(breathi

28、ng) 呼吸支持，正壓通氣、糾正低氧血癥 C：(circulation) 維持循環(huán)，靜脈通道、藥物，輔助循環(huán)技術(shù) D：(differential diagnosis) 鑒別病因，特殊的病因治療,高級(jí)生命支持 ACLS：第二個(gè)ABCD,基本操作： 徒手 設(shè)備,確定現(xiàn)場(chǎng)是否安全患者是否有反應(yīng)（有否昏迷）有否持續(xù)性受傷害、有否頸外傷輕拍或輕柔地?fù)u動(dòng)患者，同時(shí)大喊“你好嗎？

29、”呼救,識(shí)別、呼救,除根據(jù)脈搏、無(wú)循環(huán)體征、身體活動(dòng)及呼吸判斷外： 病人僅有臨終呼吸應(yīng)判為心臟停搏, 即應(yīng)做CPR; 急救人員應(yīng)該詢(xún)問(wèn)旁觀(guān)者關(guān)于倒地病人生命體征表現(xiàn)，特別注意臨終呼吸的識(shí)別，并將其作為心臟停搏的標(biāo)志。,評(píng)價(jià)病人的無(wú)反應(yīng)性,啟動(dòng)緊急醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng),撥打“120”或其他緊急救援系統(tǒng)提供以下信息： 1.緊急事件發(fā)生的位置 2.打出求救電話(huà)的電話(huà)號(hào)碼 3.發(fā)生了什么事情-

30、--心臟病發(fā)作，車(chē)禍等 4.有多少人需要幫助 5.患者的情況 6.患者正接受何種形式的急救 7.任何其他需要的信息,救助者一手放在 頸后方，另一手 扶住病人右肩， 使病人按縱軸整 體翻轉(zhuǎn)，防止頸 椎損傷加重,復(fù)蘇體位,患者應(yīng)仰臥于堅(jiān)硬平坦的平面上；沒(méi)有呼吸的患者應(yīng)該保持仰臥，同時(shí)將手臂放于身體兩側(cè)；注意頭和脊髓損傷的可能；頭部與頸部必須與身體保持在同一個(gè)平面。,患者體位,用

31、于沒(méi)有反應(yīng)而有呼吸和循環(huán)的患者,復(fù)蘇姿勢(shì),,施救者跪于患者肩部，并與患者肩部垂直,仰頭抬頦法：壓額抬頜法頭后仰、頦上提、嘴張開(kāi),開(kāi)放氣道,head tilt-chin lift,打開(kāi)呼吸道---壓額抬頜法,A—Airway,,有頸部外傷：雙手托頜法 / 下顎前推法,開(kāi)放氣道,托頸壓額法,注意：頭頸部損傷者禁用,A—Airway,開(kāi)放氣道,打開(kāi)病患口腔,檢查、清除呼吸道中異物。,清除異物：腹部擠壓---臥位,清除異物：腹部擠壓-

32、--站位,B –Breathing,評(píng)估：確認(rèn)沒(méi)有呼吸或呼吸不足“一看二聽(tīng)三感覺(jué)”看胸部是否有起伏；聽(tīng)是否有空氣在呼氣時(shí)溢出感覺(jué)空氣的流動(dòng)需10秒,口對(duì)口人工呼吸,,無(wú)法打開(kāi)口腔口腔嚴(yán)重受傷難以形成緊密的口對(duì)口閉合胃擴(kuò)張,口對(duì)鼻人工呼吸,口對(duì)導(dǎo)氣管/面罩人工呼吸：阻隔裝置,,規(guī)范面罩手法 - EC,球囊-面罩通氣,,開(kāi)放氣道與呼吸支持,球囊-面罩通氣 潮氣量：無(wú)氧源 10 ml / kg；吸氧 6-7ml /

33、kg見(jiàn)胸廓抬起，應(yīng)避免過(guò)度吹氣或吹氣過(guò)用力,給予人工呼吸的建議,如果患者無(wú)呼吸，5秒內(nèi)緩慢給予2次呼吸（每次呼吸持續(xù)1秒）如果只做人工呼吸，每分鐘給予約10-12次呼吸當(dāng)按壓與通氣同時(shí)進(jìn)行時(shí)，按壓與通氣比例為30：2無(wú)氧供：700~1000ml(10ml/kg)有氧供：400~600ml (6~7ml/kg)確定胸部抬起為有效,C - Circulation,評(píng)估：檢查循環(huán)征象 1.方法：醫(yī)護(hù)人員首選觸摸頸動(dòng)脈 2.尋

34、找循環(huán)征象評(píng)估過(guò)程10秒,食指及中指先摸到喉結(jié)處,在向外滑至同側(cè)氣管與頸部肌肉所形成的溝中,按壓觀(guān)察頸動(dòng)脈5-10秒。,如果有循環(huán)征象而無(wú)呼吸每5秒給予一次呼吸2分鐘后再次評(píng)估如果有循環(huán)征象，則不予胸外按壓,如果患者沒(méi)有循環(huán)及呼吸、咳嗽或動(dòng)作，立即胸部按壓或接上AED,正常的心臟解剖,簡(jiǎn)單定位：劍突與胸骨交界點(diǎn)向上二橫指( 平乳頭線(xiàn)）,雙側(cè)乳頭連線(xiàn)與胸骨交界處,按壓部位： 胸骨中、下1/3交界處,CPR機(jī)制,有效的CPR

35、提供正常1/4-1/3血流；胸泵機(jī)制 心泵機(jī)制,心前區(qū)扣擊,部位：胸骨下段,乳頭連線(xiàn)與胸骨正中交界處方法：距離胸壁20－25cm垂直捶擊2－3次注意事項(xiàng)：扣擊不宜反復(fù)進(jìn)行，最多不能超過(guò)3次?？蹞魰r(shí)用力不宜過(guò)猛，嬰幼兒禁用,心前區(qū)叩擊,不主張應(yīng)用心前區(qū)叩擊能產(chǎn)生相當(dāng)于5焦耳的電能可使部分室顫病人復(fù)律目擊患者發(fā)病不超過(guò)1分鐘者可使用效果最好若時(shí)間過(guò)長(zhǎng),效果不佳,甚至使可未停搏的心臟發(fā)生室顫。,胸外心臟按壓,患者體位： 仰臥

36、于硬板床：頭后仰10cm,兩手交插互扣,指尖翹起,避免接觸肋骨。,按壓手法,按壓姿勢(shì)：施救者雙肘關(guān)節(jié)伸直、借臂、肩和 上半身的力量垂直向下用力按壓,胸外心臟擠壓,錯(cuò)誤肘部彎曲,錯(cuò)誤手掌交叉,按壓深度：迅速下壓4 - 5cm按壓重量：4 – 5 kg按壓頻率：≥100 bpm每次按壓后允許胸廓完全的松弛（回復(fù)到原來(lái)位置），按壓與放松的時(shí)間應(yīng)大致相等勤換人員（2分鐘1次）以保證按壓的質(zhì)量與胸廓的放松,用力、

37、快速,位置肘部伸直按壓力度放松時(shí)胸廓完全回彈,胸部按壓,,胸外心臟按壓,兩手交插互扣，指尖翹起，避免接觸肋骨,成人體外心臟按壓術(shù),嬰兒、兒童復(fù)蘇,胸外按壓與通氣比@ 胸部按壓中斷可影響復(fù)蘇效果,因此,胸部不間斷地按壓被認(rèn)為可增加生存率；@ 在CPR最初幾分鐘僅胸外按壓有效,胸外按壓中斷常與通氣(吹氣)有；@ 15∶2可導(dǎo)致過(guò)度通氣,而過(guò)度通氣會(huì)引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷,胸部也不能完全松弛,對(duì)復(fù)蘇不利；@ 為減少過(guò)度通氣,也不致于

38、中斷胸外按壓, 建議將胸外按壓與通氣比由15∶2改為30∶2,而對(duì)嬰幼兒雙人搶救則可為15∶2。,Consensus / Recommendations 2005,單人、雙人施救心臟按壓:人工呼吸=30:2,與人工呼吸同時(shí)進(jìn)行,對(duì)于幼童應(yīng)酌情施壓；1-8歲左右患者, 可改用單掌施壓；人工呼吸改用口對(duì)口鼻；心臟按壓:人工呼吸=15:2（雙人）、30:2（單人）,對(duì)于嬰幼兒應(yīng)酌情施壓, 可改用兩指施壓,使用中指及無(wú)名指,按摩位置為乳

39、頭連線(xiàn)中點(diǎn)下一指,人工呼吸改用口對(duì)口鼻。比率5：1，新生兒3：1。,有效的胸外按壓才可能產(chǎn)生適當(dāng)?shù)难?要求 “用力和快速地按壓”,按壓頻率至少100次/分 每次按壓后使胸廓完全恢復(fù)到正常位置，壓/放時(shí)間相等 應(yīng)盡量控制中斷胸外按壓的時(shí)間 位置在兩乳頭與胸骨交叉處,強(qiáng)調(diào)有效的心臟按壓,在做完5個(gè)周期的CPR,需檢查脈搏3-5秒;若無(wú)脈搏則繼續(xù)心臟按壓, 以後每5個(gè)周期的CPR或3-5分鐘檢查一次。,胸外按壓有效的標(biāo)志,大動(dòng)脈處可

40、捫及搏動(dòng)紫紺消失，皮膚轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)可測(cè)得血壓散大的瞳孔開(kāi)始縮小甚至出現(xiàn)自主呼吸,推薦,如心搏停止＞4—5分鐘，在電擊前先做2分鐘CPR。首次VF幾分鐘內(nèi)給予通氣不重要。但對(duì)窒息性心跳停止很重要（兒童溺水系非心原性）。,基礎(chǔ)生命支持的并發(fā)癥,胸部按壓：肋骨骨折胸骨骨折肋骨與胸骨分離氣胸、血胸、肝脾裂傷、肺挫傷等人工呼吸：胃部脹氣嘔吐,Chain of survival 1992 AHA指南 四個(gè)早期

41、 —— 識(shí)別 呼救 啟動(dòng)EMS —— CPR —— 體外除顫 —— ACLS,,生存鏈：復(fù)蘇成功的四個(gè)基本環(huán)節(jié),Chain of survival 2010 AHA指南 五個(gè)環(huán)節(jié) —— 識(shí)別 呼救 啟動(dòng)EMS —— C

42、PR —— 體外除顫 —— ACLS —— PCAS,,生存鏈的延伸,生存鏈的內(nèi)容,1. 立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)2. 盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓3. 快速除顫4. 有效的高級(jí)生命支持 5. 綜合的心臟驟停后治療,Immediate recogni

43、tion and activation Early CPR Rapid defibrillation Effective advanced life support Integrated post-cardiac arrest care,2010 AHA 指南,? 對(duì)根據(jù)無(wú)反應(yīng)的癥狀立即識(shí)別并啟動(dòng)急救系統(tǒng)，以及在患者無(wú)反應(yīng)且沒(méi)有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）的情況下開(kāi)始進(jìn)行心肺復(fù)蘇的建議作出了改進(jìn)。? 從流程中去除了

44、“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”。? 更改了單人施救者的建議程序，即先開(kāi)始胸外按壓，然后進(jìn)行人工呼吸（C-A-B 而不是 A-B-C）。單人施救者應(yīng)首先從進(jìn)行 30 次按壓開(kāi)始心肺復(fù)蘇，而不是進(jìn)行 2 次通氣，這是為了避免延誤首次按壓。,胸外心臟按壓 – 2010 AHA 指南,施救者位置：站或跪在病人一側(cè)胸旁部位：胸骨下半部（在兩乳頭與胸骨交叉處）手指不接觸肋骨，手不離開(kāi)胸壁幅度：成人至少 5 cm ，嬰兒或兒童至少1/3胸廓深度（至

45、少 4 或5 cm）頻率：至少100次/分時(shí)間：按壓與放松時(shí)間比 1: 1按壓與通氣比例：30: 2保證每次按壓后胸部回彈，盡可能減少胸外按壓的中斷，避免過(guò)度通氣一旦放置氣管插管（高級(jí)氣道支持），復(fù)蘇者按壓循環(huán)即不再受通氣節(jié)律的擾，以100次/分連續(xù)按壓；人工呼吸8-10次/分每2分鐘（5個(gè)30: 2循環(huán)）交換一次按壓者，輪換應(yīng)在5 秒鐘以?xún)?nèi)完成,旁觀(guān)者如果未經(jīng)過(guò) CPR 培訓(xùn)，應(yīng)進(jìn)行 Hands-Only（單純胸外按壓）

46、的 CPR，即為突然倒下的成人患者僅進(jìn)行胸外按壓并強(qiáng)調(diào)在胸部中央“用力快速按壓， 或者按照急救調(diào)度的指示操作。施救者應(yīng)繼續(xù)實(shí)施單純胸外按壓心肺復(fù)蘇，直至 AED 到達(dá)且可供使用，或者急救人員或其他相關(guān)施救者已接管患者。 所有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的非專(zhuān)業(yè)施救者應(yīng)至少為心臟驟停患者進(jìn)行胸外按壓。另外，如果經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的非專(zhuān)業(yè)施救者有能力進(jìn)行人工呼吸，應(yīng)按照 30 次按壓對(duì)應(yīng) 2 次呼吸的比率進(jìn)行按壓和人工呼吸。施救者應(yīng)繼續(xù)實(shí)施心肺復(fù)蘇，直至 AE

47、D 到達(dá)且可供使用， 或者急救人員已接管患者。,2010 AHA 指南,關(guān)于“早期除顫”,心臟驟停： 1 min 內(nèi)開(kāi)始作 CPR，存活率達(dá) 40-64 % 1 min 內(nèi)開(kāi)始電除顫， 存活率可達(dá) 90 % 4-6 min 內(nèi)開(kāi)始電除顫，存活率可達(dá)60%

48、 10 min 開(kāi)始電除顫，存活率低于5%心室顫動(dòng)： 是心臟驟停最常見(jiàn)的心律失常（占80%以上） 每延遲 1 min除顫， 成功率下降 7-10 %▲ 早期除顫：院外5 min完成，院內(nèi)3min內(nèi)完成2005 / 2010指南： 現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇需電除顫時(shí)僅做1次電擊，之后立即行CPR，應(yīng)在給 5 組30:

49、2 CPR（約2min）后再檢查心律 2000指南：連續(xù)3次電擊,,普及公眾除顫(PAD)8歲或8歲以上兒童(體重超過(guò)25 kg)， 可使用自動(dòng)體外除顫器（AEDs），8歲以下兒童或嬰幼兒不建議行AED。成功電除顫取決從室顫發(fā)生到行首次電除顫治療的時(shí)間。,現(xiàn)場(chǎng)急救人員行早期電除顫的目標(biāo)是：在醫(yī)院任何地方或救護(hù)車(chē)內(nèi)發(fā)生的心臟停搏，從發(fā)病至電除顫的時(shí)間限在3分鐘內(nèi)。院內(nèi)復(fù)蘇反應(yīng)時(shí)間為：必須經(jīng)糾正后記錄的除顫時(shí)間才被

50、認(rèn)為是可靠的。,除顫與CPR結(jié)合的重要性,目擊倒下的室顫型心臟驟?；颊?，如沒(méi)有提供CPR，每延遲1分鐘除顫，其生存率下降7-10%；如有旁觀(guān)者CPR，生存率約平均每分鐘下降3-4% 旁觀(guān)者CPR能使生存的成人患者保持完整的神經(jīng)系統(tǒng)功能，尤其是突發(fā)心臟驟停后約5分鐘內(nèi)實(shí)施除顫者；CPR能延長(zhǎng)室顫的時(shí)間（延長(zhǎng)窗口期使除顫成為可能）并提供心、腦組織一定的血氧灌注單純依賴(lài)基礎(chǔ)的CPR是無(wú)法消除室顫并恢復(fù)灌注型節(jié)律的為獲得最佳的生存機(jī)會(huì)，此

51、類(lèi)病人應(yīng)三管齊下：①啟動(dòng)急救系統(tǒng)②開(kāi)始CPR③使用AED/除顫儀,盲目除顫？,在無(wú)心電監(jiān)護(hù)或心電圖診斷的情況下，實(shí)施的除顫稱(chēng)為盲目除顫。目前盲目除顫的必要性已不大。因?yàn)槭謩?dòng)式除顫儀均配備快速顯示的監(jiān)測(cè)器。,強(qiáng)調(diào)1次除顫后立即進(jìn)行CPR,連續(xù)除顫浪費(fèi)時(shí)間,導(dǎo)致胸外有效按壓中斷時(shí)間的延長(zhǎng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，因節(jié)律分析或呼吸復(fù)蘇而頻繁、長(zhǎng)時(shí)間地中斷胸外按壓與復(fù)蘇后心肌功能不全和生存率下降有關(guān)，與室顫轉(zhuǎn)復(fù)可能性的降低有關(guān)3次除顫導(dǎo)致除顫后進(jìn)

52、行的按壓時(shí)間延擱達(dá)37秒；1次除顫未成功，進(jìn)行CPR的價(jià)值大于再次的除顫,除顫,自動(dòng)體外除顫(AED)  在院前AED流程中,1分鐘內(nèi)使用第1次的成功率可達(dá)94%。推薦在院內(nèi)使用AED,特別是有除顫特征時(shí)。使用雙向波除顫是安全有效的,研究表明雙向波比單向波更有效,所用的能量低(<200 J)?？蛇x用單向波、雙向波、手工或AED進(jìn)行除顫,但是何種方法最好目前尚無(wú)定論,單向波： 360 J單峰雙

53、相波(雙向方形波/截?cái)嘀笖?shù)波/MTE)：150-200 J直線(xiàn)雙相波：120J,成人非同步除顫能量,對(duì)于嬰兒，應(yīng)首選使用手動(dòng)除顫器而不是 AED 進(jìn)行除顫。如果沒(méi)有手動(dòng)除顫器，則優(yōu)先使用裝有兒童劑量衰減器的 AED。如果二者都沒(méi)有，可以使用普通 AED。,除顫 - 2010 AHA 指南,除顫能量的選擇,初次除顫與隨后使用的劑量為：成人：?jiǎn)蜗嗖?60J，雙相波150-200J （雙相截?cái)嘀笖?shù)波）或120J（直線(xiàn)雙相波）不明確為何類(lèi)型

54、的雙相波機(jī)器時(shí)用200J兒童：?jiǎn)蜗嗪碗p相波均為：初次2J/kg，隨后建議用2-4J/kg（與初次相同或更高劑量），建議使用兒童電極片，如無(wú)條件，也可用成人電極片替代,AED操作,第一步 打開(kāi)電源 按下電源開(kāi)關(guān)或掀開(kāi)顯示器的蓋子，儀器發(fā)出語(yǔ)音提示，指導(dǎo)操作者進(jìn)行以下步驟。第二步 安放電極（默認(rèn)位置-AHA） 一個(gè)電極放在患者右上胸壁(鎖骨下方)，另一個(gè)電極放在左乳頭外側(cè)，上緣距腋窩 7cm 左右。,除顫電極的放置,常規(guī)

55、胸骨右緣第二肋間心尖部（腋中線(xiàn)）,,,第三步：分析心律 急救人員和旁觀(guān)者應(yīng)確保不與患者接觸，避免影響儀器分析心律。心律分析需要5 -15秒。如果患者發(fā)生室顫，儀器會(huì)通過(guò)聲音報(bào)警或圖形報(bào)警提示。第四步：電擊除顫 按“電擊”鍵前必須確定已無(wú)人接觸患者，或大聲宣布“離開(kāi)”。 除顫后，繼續(xù)進(jìn)行 2 分鐘的胸外按壓和人工呼吸。,AED操作,無(wú)反應(yīng)（包括無(wú)脈搏、不動(dòng)、無(wú)呼吸及臨終呼吸）開(kāi)放氣道, 檢查生命體征CPR 3

56、0∶2, 直到除顫/監(jiān)測(cè)有電擊心律, 給1次電擊除顫CPR 30∶2, 5個(gè)周期 （除兒童、溺水和過(guò)敏者外,其他可省略通氣,先做5個(gè)周期CPR。 因?yàn)閮和颊?、溺水及過(guò)敏者的心臟停搏主要是氣道阻塞,因此 通氣是主要的）突出了連續(xù)胸外按壓在CPR時(shí)的重要性減少吹氣和除顫,主要是為減少拖延的時(shí)間,堅(jiān)持連續(xù)心臟按壓,Consensus / Recommendations 2005：修訂的CPR流

57、程圖,C：(circulation) 心外按壓A：(airway) 開(kāi)放氣道B：(breathing) 正壓通氣D：(defibrillation) 除顫 （以前除顫為第二階段）,BLS——第一個(gè)CABD,心肺復(fù)蘇中的失誤,呼吸復(fù)蘇中的失誤（1）氣道開(kāi)放不理想（2）口或鼻封閉不嚴(yán)密（3）吹氣量過(guò)大，流速過(guò)快引起胃膨脹（4）吹氣量不足（5）胃內(nèi)容物反流，引起窒息,114,115

58、,116,117,,,,Chain of survival —— Guidelines 2000,1) 不應(yīng)強(qiáng)調(diào)ABC2) CAB理由更充分： —— 腦對(duì)缺氧耐受力＞缺血 —— 對(duì)動(dòng)物僅進(jìn)行心臟按壓4分鐘, SaO2仍＞90% —— 心臟按壓和自主氣喘可以維持早期血?dú)馑?—— 血流動(dòng)力有利于代謝毒物排泄 —— 首次胸前按壓/扣擊

59、可終止室顫/阿-斯征發(fā)作3) 對(duì)窒息所致者：可用ACB ，亦可用 CAB；▲ 但無(wú)需以腹式?jīng)_擊( Heimlich’)或盲目用手指清除口中異物。,關(guān)于“ABC順序”,心跳驟停時(shí)規(guī)范BLS的順序操作,評(píng)估意識(shí)反應(yīng)打電話(huà)給“120”（或其他緊急求救電話(huà)號(hào)碼）開(kāi)放呼吸道評(píng)估呼吸（看、聽(tīng)及感覺(jué)）<10秒給予二次人工呼吸檢查循環(huán)（脈搏、呼吸、咳嗽或動(dòng)作） <10秒如果沒(méi)有循環(huán)征象，給予胸外按壓（按壓與通氣比例30：

60、2）2分鐘（人工胸外按壓及呼吸5個(gè)循環(huán)）后再評(píng)估，以后每數(shù)分鐘再評(píng)估直到除顫……,119,開(kāi)胸心臟按壓,優(yōu)點(diǎn)：可能使心腦的灌流接近正常。部位：開(kāi)胸切口位于左側(cè)第4肋間，距離胸骨左緣2～2.5cm處起，止于左腋中線(xiàn)。 按壓頻率：80~100次/分地點(diǎn)：宜在急診室施行操作技術(shù)：注意無(wú)菌操作,@ 病因和預(yù)防、特殊情況的復(fù)蘇@ 藥物應(yīng)用：腎上腺素、血管加壓素、抗心律失常藥物@ 技術(shù)與設(shè)備：氣管插管、機(jī)械通氣、監(jiān)護(hù)、輔助循環(huán)技

61、術(shù)@ 復(fù)蘇后的處理： 防治高熱、抗凝、抽搐控制、血糖控制、改善VF后的神經(jīng)功能預(yù)后,高級(jí)生命支持 ACLS / ALS,高級(jí)心血管生命支持（ACLS） ——第二個(gè)ABCD A：(airway) 氣管內(nèi)插管 B：(breathing) 評(píng)估氣管插管正壓通氣 C：(circulation)靜脈通道、輸液藥物 D：(differential diagnosis) 判斷鑒 別病因，予特殊的

62、病因治療,皮囊-面罩通氣,所有基礎(chǔ)生命支持的提供者都必須熟悉支持氧合和通氣的皮囊-面罩裝置復(fù)蘇的最初幾分鐘或高級(jí)氣道設(shè)施的放置被延擱或未成功時(shí)，皮囊-面罩裝置對(duì)病人尤其有益使用時(shí)，給予足夠使胸廓抬起的潮氣量有灌注節(jié)律者進(jìn)行通氣支持時(shí)，可給予10-12次/分的呼吸復(fù)蘇，用大于1秒的時(shí)間給予伴有嚴(yán)重肺部梗阻性疾患或呼氣阻力增加者應(yīng)避免無(wú)意中造成內(nèi)在呼末正壓（auto-PEEP）的形成，可給予較低的呼吸頻率（6-8次/分）以允許更多完

63、全呼氣的時(shí)間皮囊-面罩通氣可引起胃膨脹和其他并發(fā)癥，如返流、誤吸和肺炎，胃膨脹可使膈肌上抬、限制肺的活動(dòng)以及減少呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性,Basic life support,氣道輔助設(shè)施,口咽通氣道：用于昏迷（無(wú)反應(yīng)）病人且無(wú)咳嗽或咽喉反射者，必須由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員放置鼻咽通氣道：用于氣道梗阻或有發(fā)展為氣道梗阻危險(xiǎn)的患者，尤其是如牙關(guān)緊閉而無(wú)法放置口咽通氣道者，耐受性好于口咽（非深昏迷者可用），安全的使用需要足夠的培訓(xùn)、練習(xí)和再培訓(xùn)。,皮囊

64、-面罩通氣與高級(jí)氣道設(shè)施,CPR時(shí)通氣支持可選擇皮囊-面罩通氣或皮囊-高級(jí)氣道設(shè)施（氣管導(dǎo)管，食道-氣道復(fù)合管或喉罩）通氣氣管插管被認(rèn)為是心臟驟停時(shí)較為理想的氣道管理措施，但由無(wú)經(jīng)驗(yàn)人員插入或因?qū)Ч芪恢帽O(jiān)測(cè)不到位而使并發(fā)癥的發(fā)生率非常高。院前急救人員如經(jīng)過(guò)高級(jí)氣道設(shè)施培訓(xùn)的使用是安全的，提供通氣的有效性等同于皮囊-面罩裝置沒(méi)有證據(jù)顯示高級(jí)氣道管理的方法可改善院前心臟驟停患者的生存率,氣管插管：高級(jí)氣道呼吸支持 須了解復(fù)蘇時(shí)氣

65、管插管的危險(xiǎn)和益處,插管可能要中斷按壓的許多時(shí)間,急救人員要衡量對(duì)按壓及氣管插管的需求程度。在復(fù)蘇的前幾分鐘,氣管插管可以稍緩。為減少難以察覺(jué)的氣管導(dǎo)管位置錯(cuò)誤或移動(dòng),氣管插管后、轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)輛上和患者移動(dòng)時(shí),應(yīng)立即確認(rèn)氣管插管的放置。復(fù)蘇時(shí)盡快作氣管插管的優(yōu)點(diǎn)效果確切預(yù)防食物返流入氣管便于清除呼吸道異物與應(yīng)用呼吸器,Consensus / Recommendations 2005,其他可選擇的高級(jí)氣道設(shè)施,心臟驟停時(shí)急救人員

66、使用喉罩（ LMA ）或食道氣道導(dǎo)管（ ETC ）作為氣管導(dǎo)管之外的另一氣道管理的選擇方法是可以接受的插入技術(shù)比氣管導(dǎo)管更為容易通氣效果類(lèi)似于氣管導(dǎo)管并發(fā)癥類(lèi)似于氣管導(dǎo)管,氣管插管,優(yōu)點(diǎn)：保持氣道通暢，促進(jìn)氣道分泌物的吸出，能提供高濃度的氧，提供一些藥物的給藥途徑，能按設(shè)定給予潮氣量，有套囊的導(dǎo)管還可保護(hù)氣道防誤吸。并發(fā)癥：口咽部創(chuàng)傷、對(duì)按壓與通氣較長(zhǎng)時(shí)間的干擾 、低氧血癥等，尤其是不熟練者操作時(shí)。故操作者應(yīng)有足夠的培訓(xùn)和反復(fù)的

67、練習(xí)；適應(yīng)癥：通過(guò)皮囊和面罩不能對(duì)昏迷病人進(jìn)行有效通氣，或病人的氣道保護(hù)反射消失（昏迷、或心臟驟停者）,給藥途徑,外周靜脈：藥物在體循環(huán)達(dá)高峰時(shí)間為1.5-3 min 以 20 ml 液體稀釋推注，循環(huán)時(shí)間可縮短40% 稀釋液體宜用生理鹽水，避免用糖水中心靜脈：藥效佳，但插管時(shí)影響按壓，有并發(fā)癥

68、 以大孔徑的肘中靜脈插管最合適氣管內(nèi)： 藥量應(yīng)大2-2.5倍 僅為靜脈途徑不能建立時(shí)的替代途徑 可給腎上腺素、利多卡因、阿托品骨內(nèi)： 脛骨、踝骨、肱骨、胸骨,腎上腺素,臨床應(yīng)用10