骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)的基本知識(shí)

1、骨 關(guān) 節(jié) 病 康 復(fù),流行病學(xué)資料,40 歲以上OA的發(fā)病率為10%～20% 65歲以上老年人中超過30%存在X線異常，并且其中有接近40%存在癥狀發(fā)病超過10年以上的關(guān)節(jié)炎患者，工作上殘障的比率高達(dá)25%至50%,流行病學(xué)資料,對于骨性關(guān)節(jié)炎患者而言，其殘障率雖僅占2.5%但因患者極多，故影響的層面也大,,造成工作殘障最重要的危險(xiǎn)因素包括：病情不佳工作上耗費(fèi)體力高齡其它：教育程度、家人支持度、憂郁癥、交通上的困難及其他

2、社會(huì)因素也會(huì)影響工作殘障的程度,,隨著社會(huì)人口的老齡化，骨關(guān)節(jié)炎已成為老年人致殘的一個(gè)主要原因由此引起的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已被認(rèn)為是一個(gè)重要的世界性衛(wèi)生問題 Baker K, McAlindon T. Exercises for knee osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol, 2000,12(5):456-463.,,WHO 將2000-2010年定為骨關(guān)節(jié)十年,骨關(guān)節(jié)疾患,是由于外傷感染、先天性發(fā)

3、育異常、退行性變、免疫功能障礙等原因造成骨和關(guān)節(jié)損傷，從而導(dǎo)致行走、活動(dòng)等運(yùn)動(dòng)功能受影響。社區(qū)中常見的骨關(guān)節(jié)疾患有骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。,骨關(guān)節(jié)病,是由于關(guān)節(jié)退化、關(guān)節(jié)軟骨被破壞所致的慢性關(guān)節(jié)炎，其特征是進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨消失、骨增殖和出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)僵硬與不穩(wěn)定，導(dǎo)致功能減退，甚至喪失。包括骨關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、退化性關(guān)節(jié)炎、變形性關(guān)節(jié)病等。,概述,關(guān)節(jié)炎分類：原發(fā)性繼發(fā)性,分類,原發(fā)性機(jī)體關(guān)節(jié)常年應(yīng)力不均而發(fā)生

4、退行性改變，隨著年齡的增長，結(jié)締組織易發(fā)生退行性改變，蛋白多糖逐漸丟失，關(guān)節(jié)軟骨的抗磨擦作用下降，因承受不均應(yīng)力軟骨出現(xiàn)破壞肥胖、關(guān)節(jié)的慢性老化損壞遺傳，現(xiàn)已明確是常染色體單基因遺傳病，女性為顯性,分類,繼發(fā)性創(chuàng)傷、畸形和疾病等各種原因造成軟骨的損害而致OA的病因不是單一因素，而是多種因素共同作用的結(jié)果,1、骨關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)軟骨損壞減少）2、風(fēng)濕熱關(guān)節(jié)炎（風(fēng)濕?。喝苎枣溓蚓腥?、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎： 免疫性疾

5、病4、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎： 嘌呤代謝紊亂、 血液中尿酸濃度過高5、其它關(guān)節(jié)病：股骨頭壞死、牛皮癬病關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)直性脊柱炎、紅斑狼瘡等 （HLA-B27人血白細(xì)胞相容抗原）,概述,是一種常見的/緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)慢性退行性疾病，有急性炎癥性的加重。此病是最常見的關(guān)節(jié)炎。隨著年齡而增加。,概述,美國好發(fā)部位：手、

6、腳、膝、髖。國內(nèi)尚缺少確切的數(shù)字。估計(jì)在男性為：髖、膝、脊椎、踝、肩、指；在女性為：膝、指、脊椎、髖、踝及肩。本病的發(fā)生不受種族、經(jīng)濟(jì)及教育的影響，而與某種職業(yè)有一定的關(guān)系。,康復(fù)基本知識(shí),正常骨關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)腔,,,關(guān)節(jié)構(gòu)造包括：關(guān)節(jié)腔：其內(nèi)有少許關(guān)節(jié)液以提供營養(yǎng)及潤滑關(guān)節(jié)軟骨：位于骨頭的末端，可減少關(guān)節(jié)的沖撞滑膜：可控制關(guān)節(jié)內(nèi)外物質(zhì)的交換，亦可分泌關(guān)節(jié)液（包括玻尿酸，hyaluronate）,

7、關(guān)節(jié)構(gòu)造包括：關(guān)節(jié)囊：位于滑膜外的結(jié)締組織，除了形成關(guān)節(jié)腔之外，亦與關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有關(guān)血管和感覺神經(jīng) 在關(guān)節(jié)之外，還有韌帶、肌肉、肌腱及滑液囊等構(gòu)造。,骨關(guān)節(jié)病多發(fā)關(guān)節(jié)及早期癥狀,多發(fā)關(guān)節(jié)誘因早期癥狀,,誘因年齡性別遺傳關(guān)節(jié)創(chuàng)傷關(guān)節(jié)疾病氣候因素飲食因素,概述,病理：關(guān)節(jié)軟骨纖維化、退行性變和新骨生成，導(dǎo)致骨端硬化和周圍骨贅形成，最終出現(xiàn)滑膜、關(guān)節(jié)囊的斑痕化，鄰近肌肉畏縮，以致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、半脫位、屈曲攣縮。

8、,,關(guān)節(jié)出現(xiàn)炎癥后，會(huì)使關(guān)節(jié)積水、腫脹，造成關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高。無論是增高的關(guān)節(jié)內(nèi)壓或關(guān)節(jié)液內(nèi)的化學(xué)介質(zhì)，均會(huì)刺激滑膜之疼痛感受器，使患者感到關(guān)節(jié)酸痛。,,,增高的關(guān)節(jié)內(nèi)壓也會(huì)壓迫滑膜上的血管，甚至造成血管阻塞。當(dāng)軟骨及骨質(zhì)被侵蝕后，增加的關(guān)節(jié)液流入骨質(zhì)，形成骨囊腫；關(guān)節(jié)液亦會(huì)將局部脆弱的滑膜及關(guān)節(jié)囊撐開，產(chǎn)生滑膜囊腫。,骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制研究,具體機(jī)制尚不完全清楚目前認(rèn)為，OA的發(fā)生主要是由于軟骨基質(zhì)的降解和合成明顯失衡引起的，主要病

9、理改變是關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)膠原的破壞 Pelletier JP, M.-P. J., Abramson SB. Osteoarthritis, an inflamma- tory disease: potential implication for the selection of new therapeutic targets [J]. Arthritis Rheum. 2001, 44(6): 1237-1247.Burrage PS

10、, Mix KS, Brinckerhoff CE. Matrix metalloproteinases: role in arthritis. Front Biosci. 2006,11:529-543.,,軟骨酶降解學(xué)說 細(xì)胞因子學(xué)說 軟骨下骨內(nèi)高壓學(xué)說 自由基學(xué)說,診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn)：主要有關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)功能喪失。,臨床特征,疼痛 pain 肌肉無力 weakness關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 instability

11、攣縮 contracture,診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床體征：關(guān)節(jié)周圍有壓痛，有時(shí)可觸及關(guān)節(jié)摩擦感；急性發(fā)作時(shí)，可有關(guān)節(jié)腫脹，晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)的瘢痕化和周圍肌肉的萎縮，以致關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)定、半脫位、攣縮等。,診斷標(biāo)準(zhǔn),實(shí)驗(yàn)檢查：血沉正常，關(guān)節(jié)滑液為非炎性，淡黃清亮，粘度高，粘蛋白凝塊試驗(yàn)好，白細(xì)胞一般不超過1000個(gè)，以單核細(xì)胞為主。,診斷標(biāo)準(zhǔn),骨關(guān)節(jié)X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： 0 級(jí)：正常Ⅰ級(jí)：輕微，關(guān)節(jié)間隙狹窄Ⅱ級(jí)：輕微<中等，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟

12、骨下硬化，肥大性結(jié)節(jié)，侵蝕,診斷標(biāo)準(zhǔn),骨關(guān)節(jié)X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： Ⅲ級(jí)：中等，關(guān)節(jié)間隙狹窄或不規(guī)則，軟骨下硬化，肥大性結(jié)節(jié)、侵蝕Ⅳ級(jí)：中等<嚴(yán)重，關(guān)節(jié)間隙狹窄或不規(guī)則，軟骨下硬化，肥大性結(jié)節(jié)，輕到中度侵蝕和/或囊變，偏位Ⅴ級(jí)：嚴(yán)重，關(guān)節(jié)間隙狹窄或不規(guī)則，軟骨下硬化，肥大性結(jié)節(jié)，中到重度侵蝕和/或囊變，半脫位,形態(tài)學(xué)檢查,關(guān)節(jié)周徑測量：可反映關(guān)節(jié)局部腫脹情況。,形態(tài)學(xué)檢查,關(guān)節(jié)鏡技術(shù)：通過關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可對關(guān)節(jié)面、滑膜、軟骨、增生骨

13、贅程度與部位等結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查，對OA患者進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，可獲得比臨床及X線更早期、全面的診斷, 并可從病理改變角度評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能,運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定,肌力評(píng)定關(guān)節(jié)活動(dòng)度測定本體感覺檢查步態(tài)分析,肌力評(píng)定,臨床研究顯示肌力減退、肌萎縮是OA患者中最早的臨床征象，可應(yīng)用徒手肌力測定、等速肌力評(píng)定等方法進(jìn)行評(píng)估,肌力評(píng)定,膝OA等速肌力測試方法：測試前進(jìn)行5分鐘的熱身活動(dòng)，包括下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以及膝關(guān)節(jié)的伸展運(yùn)動(dòng)。先測健肢，后測患肢。測試時(shí)患者取坐

14、位，髖部與軀干成角110?。關(guān)節(jié)軸心設(shè)定為：股骨外髁與動(dòng)力臂軸心相對。用尼龍帶固定腰部、胸部和大腿部。動(dòng)力臂用尼龍帶固定在小腿外髁上3cm處。,肌力評(píng)定,測試速度和次數(shù)：選擇測試速度60?/s和120?/s，主要測試膝關(guān)節(jié)屈/伸肌最大肌力和作功量，各重復(fù)收縮5次；選擇180?/s主要測試肌肉耐力和功率，重復(fù)收縮25次。每種測試速度之間休息60秒鐘。兩側(cè)肢體測試間隔5 分鐘。每次正式測試以前，先進(jìn)行3次預(yù)測試。,肌力評(píng)定,評(píng)價(jià)指標(biāo)：峰

15、力矩、峰力矩/體重、總作功、力矩加速能、平均功率、耐力比、屈肌和伸肌的峰力矩比率（H/Q）。同時(shí)觀察兩側(cè)力矩曲線的變化。,關(guān)節(jié)活動(dòng)度測定,OA患者中晚期均可出現(xiàn)一定程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或僵硬，可應(yīng)用徒手或儀器進(jìn)行關(guān)節(jié)ROM測定。,本體感覺檢查,向中摳提供關(guān)節(jié)位置和運(yùn)動(dòng)速度的信息可通過對關(guān)節(jié)位置覺、運(yùn)動(dòng)覺及震動(dòng)覺、深部壓覺和深部痛覺等的檢查，發(fā)現(xiàn)異常改變，評(píng)價(jià)方法有徒手測定和等速肌力評(píng)定與訓(xùn)練系統(tǒng)等。,步態(tài)分析,造成步態(tài)異常的原因有很多，

16、當(dāng)髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，或下肢活動(dòng)或承重時(shí)疼痛、肌力減弱、感覺障礙或協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)喪失等都會(huì)引起不同的異常步態(tài)。,功能障礙程度評(píng)定,日常生活活動(dòng)能力評(píng)定 （ADL）改良Bartherl指數(shù)（MBI）評(píng)估表lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表等評(píng)估表,骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療,治療的目的減輕或者消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量,骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療,治療的總體原則非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時(shí)手術(shù)治療治療應(yīng)個(gè)體化，結(jié)合患者自身

17、情況，如年齡、性別、體重、自身危險(xiǎn)因素、病變部位及程度等選擇合適的治療方案,非藥物治療,是藥物治療與手術(shù)治療的基礎(chǔ)對于病變早期且臨床癥狀相對較輕的患者非藥物治療是首選的治療手段目的是改善肌肉緊張狀態(tài)、增加肌肉力量、減輕疼痛、改善功能,休息,休息是關(guān)節(jié)炎的治療方法之一。研究顯示，急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)，無論是使用全身性休息或部分性休息均會(huì)使炎癥減輕，疼痛緩解。須注意：休息太久會(huì)產(chǎn)生種種后遺癥，如肌肉無力、關(guān)節(jié)攣縮、褥瘡、骨質(zhì)疏松、心肺功

18、能降低等。,運(yùn)動(dòng)治療,目的：增加或維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度增強(qiáng)肌力增加肌肉耐力加強(qiáng)心肺功能增加骨密度改善神經(jīng)心理狀態(tài),,與休息結(jié)合，改善癥狀告知患者及家屬運(yùn)動(dòng)的目的，使患者愿意遵循醫(yī)囑配合家庭康復(fù)訓(xùn)練,運(yùn)動(dòng)的選擇與利弊——被動(dòng)運(yùn)動(dòng),常使用于嚴(yán)重肌無力患者，對于急性關(guān)節(jié)炎不適用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，藥物誘發(fā)關(guān)節(jié)病變的狗，對其關(guān)節(jié)施以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，會(huì)引起急性關(guān)節(jié)炎。Agudelo CA, Schumacher HR, Phelps P.Ef

19、fect of exercise on urate crystal-induced inflammation in canine joints. Arthritis Rheum 1972; 15: 609-616.另外，當(dāng)關(guān)節(jié)積液、腫脹時(shí)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)會(huì)使關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊破裂。Jayson MIV, Dixon ASJ. Intraarticular pressure in rheumatoid arthritis of

20、the knee: pressure changes during joint use. Ann Rheum Dis 1970; 29: 401-408.,運(yùn)動(dòng)的選擇與利弊——主動(dòng)輔助性運(yùn)動(dòng),當(dāng)關(guān)節(jié)急性炎癥、腫脹時(shí)，為避免關(guān)節(jié)攣縮患者運(yùn)動(dòng)時(shí)控制自己的關(guān)節(jié)，不易引起肌肉痙攣對關(guān)節(jié)傷害很少,運(yùn)動(dòng)的選擇與利弊——主動(dòng)運(yùn)動(dòng),當(dāng)急性炎癥消退、關(guān)節(jié)不再疼痛時(shí)適用于關(guān)節(jié)炎慢性期或亞急性期,運(yùn)動(dòng)的選擇與利弊——肌力訓(xùn)練,等長運(yùn)動(dòng) 肌肉收縮時(shí)關(guān)節(jié)

21、內(nèi)壓不升高，對于關(guān)節(jié)的傷害較小適用于大多數(shù)慢性關(guān)節(jié)炎患者對于急性關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用存有爭議，目前常用的方法是：若急性關(guān)節(jié)炎持續(xù)時(shí)間不長（幾小時(shí)或幾天），應(yīng)避免肌力訓(xùn)練若持續(xù)時(shí)間太長，或是對某些兒童關(guān)節(jié)炎病患（急性關(guān)節(jié)炎會(huì)使肌肉迅速萎縮），則可使用等長收縮肌力訓(xùn)練以避免肌肉萎縮,運(yùn)動(dòng)的選擇與利弊——肌力訓(xùn)練,等長運(yùn)動(dòng) 訓(xùn)練方法一般建議收縮的強(qiáng)度為最大肌力的2/3，持續(xù)6秒，休息10~30秒鐘后重復(fù)3~5次為一組，每天進(jìn)行1~3組,運(yùn)

22、動(dòng)的選擇與利弊——肌力訓(xùn)練,等張運(yùn)動(dòng) 等長收縮雖很安全，但是大多數(shù)的日?；顒?dòng)均需關(guān)節(jié)做適當(dāng)?shù)囊苿?dòng)才能完成高強(qiáng)度、低頻率較省時(shí)，但易傷害關(guān)節(jié)可采用小范圍或在水中進(jìn)行來提高安全性低強(qiáng)度、高頻率較安全，但起效需持續(xù)相當(dāng)時(shí)間,運(yùn)動(dòng)的選擇與利弊——肌力訓(xùn)練,等速運(yùn)動(dòng) 中等速度（120-180°/s）適合輕度關(guān)節(jié)炎患者低速度（30-90°/s）因阻抗太大，并不適用于大多數(shù)的關(guān)節(jié)炎患者高速度（180°/

23、s）多數(shù)患者難達(dá)到相對禁忌癥：關(guān)節(jié)積水腫脹、貝克氏囊腫、急性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)置換術(shù)及韌帶松脫等。,運(yùn)動(dòng)的選擇與利弊——肌力訓(xùn)練,注意事項(xiàng)離心收縮較易造成肌纖維的微小損傷，產(chǎn)生延遲性肌肉酸痛（delayed onset muscle soreness）。美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)建議：肌力強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)每周至少2次，每次重復(fù)8-12下，且每次訓(xùn)練間隔48小時(shí)以上。肌力訓(xùn)練時(shí)不宜憋氣，以避免心血管并發(fā)癥。,運(yùn)動(dòng)的選擇與利弊——改善心肺功能,疾病影響或運(yùn)動(dòng)

24、量不足，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎患者心肺功能約為正常人的60~80%一般建議有氧運(yùn)動(dòng)處方頻率和持續(xù)時(shí)間：每周3-5次，每次20~60分鐘,運(yùn)動(dòng)的選擇與利弊——改善心肺功能,一般建議有氧運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：預(yù)估最大心率（220﹣年齡）的55~90%或者根據(jù)公式：目標(biāo)HR=休息時(shí)HR +（40~70%）心跳儲(chǔ)備率心跳儲(chǔ)備率=最大HR-休息時(shí)HR,運(yùn)動(dòng)的選擇與利弊——改善心肺功能,一般建議有氧運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：若條件允許，可先做運(yùn)動(dòng)心肺功

25、能測試，測得最大心率，或測得最大氧儲(chǔ)備量（最大攝氧量-靜息時(shí)攝氧量）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度=40~85%的最大氧儲(chǔ)備量+靜息時(shí)攝氧量,運(yùn)動(dòng)的選擇與利弊——改善心肺功能,一般建議有氧運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目：水中運(yùn)動(dòng)、功率自行車、健身舞蹈、改良式太極拳、平地健行等,,,運(yùn)動(dòng)的選擇與利弊——改善心肺功能,一般建議有氧運(yùn)動(dòng)處方通常訓(xùn)練2-3個(gè)月后患者的心肺耐力即會(huì)有明顯的改善。若患者運(yùn)動(dòng)后2小時(shí)仍感到疼痛，或變得過度疲勞，或更僵硬、更無力，或有關(guān)節(jié)腫脹時(shí)

26、，則表示此運(yùn)動(dòng)不適當(dāng)或過量，需調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式或訓(xùn)練強(qiáng)度。,物理因子治療與儀器,目的：減輕疼痛，降低肌肉痙攣，改善軟組織的延展性，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能?？蓽p少抗炎鎮(zhèn)痛藥物的用量，降低藥物不良反應(yīng)。,冷療,收縮血管，降低局部新陳代謝，抑制神經(jīng)的興奮及降低神經(jīng)傳導(dǎo)速度。對于關(guān)節(jié)或軟組織攣縮的患者，在做完?duì)繌堖\(yùn)動(dòng)后，可并用冷療以確保治療的效果。對于運(yùn)動(dòng)治療后產(chǎn)生疼痛、腫脹的患者，可用冷療來消除。,冷療,單次治療時(shí)間為5~20分鐘。禁忌癥：

27、溫度覺障礙、周圍血管病變、對冷刺激過敏者等。,熱療,淺層熱療：透熱深度為皮下1cm以內(nèi)包括熱敷、蠟療、紅外線等。深層熱療：透熱深度為皮下1cm以上包括短波、超短波、超聲波（穿透力最深）,,熱療的作用：止痛、放松肌肉、改善膠原組織的延展性，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度等。當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)溫度升高時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)膠原酶的活性增加，可能會(huì)加速軟骨的破壞，故急性關(guān)節(jié)炎時(shí)不宜在關(guān)節(jié)上使用深層或淺層熱療。,,目前，熱療對于關(guān)節(jié)炎的療效尚無定論，但有研究提示，深層

28、熱療對于慢性骨關(guān)節(jié)炎患者無明顯害處，但熱療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法較單獨(dú)使用熱療效果更佳。,電刺激治療,根據(jù)史書記載，公元前四世紀(jì)，既有希臘人及羅馬人利用魚類產(chǎn)生的電流來治療足部關(guān)節(jié)炎點(diǎn)刺激的廣泛應(yīng)用是在十八世紀(jì)之后遺憾的是，缺少通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照臨床試驗(yàn)的研究成果相關(guān)文獻(xiàn)。,中醫(yī)療法,中藥和針炙有調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，解除肌肉和血管痙攣，改變血液循環(huán)，舒筋活絡(luò)的作用按不同的癥狀和類型，循經(jīng)辯證用藥取穴,中醫(yī)療法,推拿和按摩解痙鎮(zhèn)痛，松解粘連，去

29、除關(guān)節(jié)嵌頓，防治關(guān)節(jié)僵直等作用手法需適當(dāng),矯形器（orthotics）,目的：減輕關(guān)節(jié)或軟組織的負(fù)荷與疼痛，增進(jìn)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使關(guān)節(jié)維持在生物力學(xué)上最佳的位置。,下肢矯形器,,,膝關(guān)節(jié)支具當(dāng)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹時(shí)，可建議使用護(hù)膝。髕骨有脫位或半脫位時(shí)，亦可考慮使用合適的裝具（可在髕骨外側(cè)使用特殊的墊子以避免髕骨往外滑脫）,輔助器具（assistive devices）,并非所有患者需要輔具，應(yīng)盡量自主活動(dòng)以使關(guān)節(jié)與肌肉能有較多運(yùn)動(dòng)的

30、機(jī)會(huì)。,,移動(dòng)輔具（mobility devices）助行器 walker拐杖 crutch手杖 cane輪椅 wheelchair,作業(yè)治療和心理輔導(dǎo),根據(jù)患者的情況設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療，以增加患者的日常生活能力 應(yīng)及時(shí)引導(dǎo)他們，使患者在認(rèn)識(shí)上進(jìn)行自我調(diào)整，增強(qiáng)治病的信心，從被動(dòng)治療變?yōu)橹鲃?dòng)積極的合作治療，以提高治療效果,環(huán)境改造,對于下肢殘障的患者，太深的臺(tái)階、過高的邊欄、太陡的斜坡等都可能造成移動(dòng)障礙浴室、廁所的防滑設(shè)施、適

31、當(dāng)?shù)姆鍪盅b置及合適輪椅的高度對于使用輪椅的患者，地面不宜鋪地毯門的寬度應(yīng)大于90cm，以便利輪椅進(jìn)出,藥物治療,如非藥物治療無效，可根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛情況選擇藥物治療。,局部藥物治療,對于手和膝關(guān)節(jié)OA，在采用口服藥前，建議首先選擇局部藥物治療。局部藥物治療可使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑(辣椒堿等)。局部外用藥可以有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛，且不良反應(yīng)輕微。對于中重度疼痛可聯(lián)合使用局部藥物與口服

32、NSAIDs。,全身鎮(zhèn)痛藥物,依據(jù)給藥途徑，分為口服藥物、針劑以及栓劑。用藥原則：① 用藥前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)。② 根據(jù)患者個(gè)體情況，劑量個(gè)體化。③ 盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用。④ 用藥3個(gè)月，根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)，大便潛血及肝腎功能。,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射,透明質(zhì)酸鈉如口服藥物治療效果不顯著，可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類黏彈性補(bǔ)充劑，注射前應(yīng)抽吸關(guān)節(jié)液。,外科治療,外科治療的

33、目的在于：進(jìn)一步協(xié)助診斷減輕或消除疼痛防止或矯正畸形防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重改善關(guān)節(jié)功能綜合治療的一部分,,外科治療的方法主要有：游離體摘除術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)截骨術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù)(人工關(guān)節(jié)置換術(shù))等外科治療的途徑主要通過關(guān)節(jié)鏡(窺鏡)和開放手術(shù)。,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射,糖皮質(zhì)激素對NSAIDs藥物治療4～6周無效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。但若長期使用，可

34、加劇關(guān)節(jié)軟骨損害，加重癥狀。因此，不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，更反對多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過3～4次。,改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑,包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖、多西環(huán)素等。此類藥物在一定程度上可延緩病情、改善患者癥狀。,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）,是一種以滑膜為主的全身性疾病，常見病，大多為輕壯年。因病致殘率高。病因不明確，感染學(xué)說和免疫學(xué)說影響最大。病變衍變過程為：滑膜炎—軟骨

35、破壞—骨破壞—關(guān)節(jié)強(qiáng)直。大多數(shù)病人的血液中類風(fēng)濕因子（+）。關(guān)節(jié)癥狀多見于掌指關(guān)節(jié)、近節(jié)指間關(guān)節(jié)，依次為膝、腕、足踝、肘、肩、髖。下頜關(guān)節(jié)、頸椎也易累及。,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,早期癥狀：疼痛、僵硬（晨僵）、關(guān)節(jié)梭形腫脹、局部壓痛、肌萎縮。晚期癥狀：關(guān)節(jié)畸形、掌指關(guān)節(jié)半脫位、手指尺偏、關(guān)節(jié)強(qiáng)直。,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎康復(fù)評(píng)定,炎癥活動(dòng)性評(píng)定類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分期和功能障礙分級(jí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度測定 ①量角器 ②功能障礙信號(hào)（SOFI）（

36、signals of functional impairment）肌力評(píng)定,功能障礙程度評(píng)定,日常生活活動(dòng)能力評(píng)定 （ADL）改良Bartherl指數(shù)（MBI）評(píng)估表lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表等評(píng)估表,功能障礙程度評(píng)定,生活質(zhì)量評(píng)定局部疼痛，功能障礙會(huì)影響到患者的軀體和心理活動(dòng)的改變，同時(shí)影響到患者的社會(huì)生活的變化，這些問題都會(huì)影響著患者的生活質(zhì)量Meennanio關(guān)節(jié)炎測定量表,功能障礙程度評(píng)定,殘疾指數(shù)評(píng)定Fries

37、的健康評(píng)估問卷來判定患者的殘疾程度美國風(fēng)濕協(xié)會(huì)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)，患者可進(jìn)行全部日?；顒?dòng)，無殘疾畸形Ⅱ級(jí)：偶有不適，一個(gè)或整個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能受限，但仍能進(jìn)行正?；顒?dòng)Ⅲ級(jí)：功能受限，可料理一些日常生活，但不能工作Ⅳ級(jí)：基本或完全殘疾，臥床或限于輪椅活動(dòng)，生活難以自理,康復(fù)治療,目的與原則： ①緩解疼痛 ②消炎消腫 ③保持肌力、關(guān)節(jié)功能 ④預(yù)防/糾正畸形 ⑤改善ADL能力 方法：不同病

38、期采用不同治療及康復(fù)措施,,方法：Smyth提出的“金字塔”治療方案。 試驗(yàn)性藥物方法 Ⅴ級(jí) 外科治療 內(nèi)科治療 免疫抑制劑 Ⅳ級(jí) 金制劑 青霉素 激素 Ⅲ級(jí)

39、 NSAIDs 關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素 矯形器 夾板 Ⅱ級(jí) 基本治療方案 休息 理療 作業(yè)療法 水楊酸類制劑等 Ⅰ級(jí),,,,,,,,,,,,,,,,,,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)原則,急性期充分休息主動(dòng)輔助性關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，防治關(guān)節(jié)攣縮建

40、議每天行數(shù)次全身各大關(guān)節(jié)行全ROM范圍的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)有關(guān)節(jié)腫脹時(shí)以冰敷或靜息夾板消腫、止痛TENS治療和按摩若急性期持續(xù)數(shù)天，行等長肌肉收縮訓(xùn)練，不宜行等張和等速收縮,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)治療,藥物治療非類固醇抗炎藥（NSAID)慢作用抗風(fēng)濕藥糖皮質(zhì)激素休息運(yùn)動(dòng)療法物理因子治療作業(yè)治療手術(shù)治療,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)治療,輔助器具使用生活設(shè)施改造傳統(tǒng)康復(fù)療法日常生活活動(dòng)指導(dǎo),健康宣教,首先幫助患者認(rèn)識(shí)自身疾病自我行

41、為療法（減少不合理運(yùn)動(dòng)，適量活動(dòng)，避免不良姿勢，避免長時(shí)間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯）減肥和有氧鍛煉（如游泳、自行車等）關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練（如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重狀態(tài)下的屈伸活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度）肌力訓(xùn)練（如髖關(guān)節(jié)OA患者應(yīng)注意外展肌群的訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)OA患者應(yīng)注意伸膝肌群和屈膝肌群的訓(xùn)練）,使用電腦的正確姿勢：    1.顯示器應(yīng)放于15-20度的俯視角度。  2.保持頸部和背部垂直。

42、    3.座椅應(yīng)設(shè)有扶手，可使手肘安放于上。,使用電腦的正確姿勢：      4.鍵盤與鼠標(biāo)應(yīng)放于與手肘接近的高度，建議使用鼠標(biāo)墊。    5.桌面有足夠空間擺放雙手。,,使用電腦的正確姿勢：      6.保持雙腳平放于地上，或使用腳踏。  &

43、#160; 7.如果椅子設(shè)計(jì)本身沒有護(hù)背曲線，請你馬上去買一個(gè)護(hù)背墊，要記得保持腰到背的那個(gè)曲線。,健康宣教,如何保護(hù)關(guān)節(jié)適時(shí)改變姿勢或活動(dòng)關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)維持良好的新陳代謝，避免關(guān)節(jié)僵硬。一般建議同一姿勢不宜持續(xù)1小時(shí)以上維持正確的姿勢，減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷,健康宣教,如何保護(hù)關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)情況良好時(shí)，應(yīng)從是適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，已增加肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度必要時(shí)使用矯形器或支具,健康宣教,如何保護(hù)關(guān)節(jié)當(dāng)關(guān)節(jié)疼痛時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)，使關(guān)節(jié)有充分的休息改變運(yùn)動(dòng)方