結(jié)核性腹水

1、科室：內(nèi)科床號：7，住院號：255住院病歷姓名：阿依泥沙汗婚姻：已婚籍貫：新疆牲別：女民族：維族入院日期：20080221日年齡：60歲職業(yè)：農(nóng)民病史敘述者：病人家庭住址：庫西克鄉(xiāng)庫西庫熱克村2小隊(duì)。工作單位：無主訴主訴：全身乏力，納差，盜汗，3個月加重伴腹痛15天?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者以“全身乏力，納差，盜汗，3個月加重伴腹痛15天“，為主訴入院患者自述于入院。3個月前無明顯誘因開始出現(xiàn)“全身乏力，納差，盜汗“等癥狀，當(dāng)時在，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)

2、行檢查，未進(jìn)行治療。最近15天以來全身乏力，納差，盜汗等癥狀加重以外出現(xiàn)，腹痛，惡心，痟瘦，無腹瀉，無腹脹，大便通暢。故20080221日為了明確診斷治療而目的來到我院本科門診檢查“腸結(jié)核，腸粘連“而收住本科?；颊甙l(fā)病以來神經(jīng)請，精神可，大小便通暢。既往史：否認(rèn)“肝炎，結(jié)核，傷寒等傳染病史”預(yù)防接種史隨社會。系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧：五官器：無經(jīng)常紅眼，眼痛，無長期鼻塞，濃涕無聽力障礙，無慢牲咽痛病史。呼吸系：胸廓對稱無畸形，呼吸運(yùn)動對稱，語顫

3、兩側(cè)對稱，叩清音，聽診呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音粗，兩下肺未聞及散在的干濕性啰音及干性磨擦音。循環(huán)系：心尖搏動正常，心前區(qū)無異常隆起，無其它部位搏動，心尖搏動有力，無震顫，心界無擴(kuò)大，心率80次分，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。血液系：無皮疹，黏膜斑點(diǎn)，病史。內(nèi)分泌代謝：無多飲，無多食，多尿和小廋。無心慌，多汗史。泌尿生殖系：、無尿頻，尿急，尿痛，無血尿史。神經(jīng)精神系：無頭痛，失眠，感覺及運(yùn)動障礙，精神失常病史。運(yùn)動系：無運(yùn)動障礙，脫位，骨

4、折史。外傷，手術(shù)史：無中毒及藥物過敏史個人史：生活及飲食規(guī)律，未到過流行病疫區(qū)，無煙酒嗜好。家族史：子女及愛人均健康，無家族遺傳病史。體格檢查一般情況一般情況:入院查體：體溫36.2℃脈搏80次分呼吸20次分血壓10060mmHg體重35kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，面色蒼白，慢性病容，自主體位，扶入病房，神志清楚，檢查合作。皮膚粘膜未見黃染，未見水腫，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，眼球運(yùn)動自如，角膜未見異常

5、瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻外形正常，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，未及雜音，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺未及腫大。胸廓對稱無畸形，呼吸運(yùn)動對稱，語顫兩側(cè)對稱，叩清音，聽診呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音粗，兩下肺未聞及散在的干濕性啰音及干性磨擦音。心尖搏動正常，心前區(qū)無異常隆起，無其它部位搏動，心尖搏動有力，無震顫，心界無擴(kuò)大，心率80次分，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平

6、旦，上腹部壓痛，無反跳痛，腹部有柔潤感，肝臟未觸及，肝區(qū)無叩痛，mpiy征（），未聞及血管雜音。肛門及外生殖器未檢。腹壁反射存在，二頭肌、膝腱、跟腱反射存在。巴氏征、克氏征陰性?？剖遥簝?nèi)科床號：7，住院號：255首次病程記錄患者：阿依泥沙汗女性60歲維族已婚農(nóng)民患者以“全身乏力，納差，盜汗，3個月加重伴腹痛15天“，為主訴入院患者自述于入院。3個月前無明顯誘因開始出現(xiàn)“全身乏力，納差，盜汗“等癥狀，當(dāng)時在，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行檢查，未進(jìn)行治療。

7、最近15天以來全身乏力，納差，盜汗等癥狀加重以外出現(xiàn)，腹痛，惡心，痟瘦，無腹瀉，無腹脹，故2008年02月21日為了明確診斷治療而目的來到我院本科門診檢查“腸結(jié)核，腸粘連“而收住本科?；颊甙l(fā)病以來神經(jīng)請，精神可，大小便通暢。平素健康狀況一般，否認(rèn)高血壓病、糖尿病，否認(rèn)肝炎、否認(rèn)傷寒等傳染病史，否認(rèn)地方病，否認(rèn)職業(yè)病史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)藥物、食物過敏史。否認(rèn)輸血史、否認(rèn)外傷、否認(rèn)中毒及否認(rèn)手術(shù)史。入院查體：體溫36.2℃脈搏80次分呼

8、吸20次分血壓10060mmHg體重35kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，面色蒼白，慢性病容，自主體位，扶入病房，神志清楚，檢查合作。皮膚粘膜未見黃染，未見水腫，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，眼球運(yùn)動自如，角膜未見異常瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻外形正常，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，未及雜音，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺未及腫大。胸廓對稱無畸

9、形，呼吸運(yùn)動對稱，語顫兩側(cè)對稱，叩清音，聽診呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音粗，兩下肺未聞及散在的干濕性啰音及干性磨擦音。心尖搏動正常，心前區(qū)無異常隆起，無其它部位搏動，心尖搏動有力，無震顫，心界無擴(kuò)大，心率80次分，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平旦，上腹部壓痛，無反跳痛，腹部有柔潤感，肝臟未觸及，肝區(qū)無叩痛，mpiy征（），未聞及血管雜音。肛門及外生殖器未檢。腹壁反射存在，二頭肌、膝腱、跟腱反射存在。巴氏征、克氏征陰性。?？茩z查?？茩z查：雙

10、肺聽診示：未聞及雙肺呼吸音粗未聞及干濕性羅音及摩擦音。腹部平坦，腹壁靜脈無曲張，右側(cè)上腹部有壓痛，無反跳痛，Murphy征（）肝，脾肋下未觸及，全腹部未觸及包塊，有柔潤感。腸嗎音存在34次分。輔助檢查：心電圖：竇性心律，左前分支阻滯，B超檢查示：腹腔腸管稱腫瘤樣改變（腸粘連），少量腹水。X線檢查：慢性支氣管炎。血常規(guī)：正常，血沉：54，尿常規(guī)：正常，肝功：正常，兩對半：正常，血脂：正常，血糖：正常，血沉：31mmh。診斷依據(jù)診斷依據(jù)：1

11、.阿依泥沙汗女性60歲維族已昏農(nóng)民2.以“全身乏力，納差，盜汗，3個月加重伴腹痛15天“為主訴入院。3.入院查體：體溫36.2℃脈搏80次分呼吸20次分血壓10060mmHg體重？kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，面色蒼白，慢性病容，自主體位，扶入病房，神志清楚，檢查合作。皮膚粘膜未見黃染，未見水腫，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，呼吸運(yùn)動對稱，語顫兩側(cè)對稱，叩清音，聽診呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音粗未聞及干濕性羅音及摩擦音。心尖搏動正常，心