醫(yī)院知情同意書-鼻腔淚囊吻合術(shù)知情同意書

1、醫(yī)院知情同意書 醫(yī)院知情同意書-鼻腔淚囊吻合術(shù)知情同意書 鼻腔淚囊吻合術(shù)知情同意書患者姓名性別 患者姓名性別 年齡病歷號 年齡病歷號疾病介紹和治療建議： 疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。針對由于鼻淚管阻塞造成的慢性淚囊炎、溢淚。如不手術(shù)，可出現(xiàn)淚囊反復(fù)感染，眶內(nèi)感染、溢淚等。手術(shù)目的：使淚囊與鼻腔相通，改善淚道引流。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策： 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見

2、的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險及醫(yī)生的對策：1)麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；2)呼吸并發(fā)癥：氣胸、支氣管肺炎、肺不張、肺感染、、肺膿腫、胸腔積液等；

3、5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素： 特殊風(fēng)險或主要高危因素：我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇： 患者知情選擇：l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我同意在操作中醫(yī)