[雙語翻譯]醫(yī)學(xué)外文翻譯--肺栓塞并發(fā)急性冠脈綜合征伴動(dòng)態(tài)心電圖變化（譯文）

1、中文 中文 2200 字出處： 出處：Yildiz A, Bostan C, Akin F, et al. Concurrent pulmonary embolism and acute coronary syndrome with dynamic electrocardiographic changes[J]. American Journal of Emergency Medicine, 2012, 30(4):637.e1-637

2、.e4.肺栓塞并發(fā)急性冠脈綜合征伴動(dòng)態(tài)心電圖變化 肺栓塞并發(fā)急性冠脈綜合征伴動(dòng)態(tài)心電圖變化Yildiz A, Bostan C, Akin F, et al.【摘要】肺栓塞并發(fā)急性冠脈綜合征是罕見的，急性肺栓塞（APE）發(fā)生右心室心肌缺血并發(fā)急性冠脈綜合征的早期診斷和治療是至關(guān)重要的。不可逆轉(zhuǎn)的右心室心肌功能障礙是急性肺栓塞主要死亡危險(xiǎn)因素。我們報(bào)道了一名 66 歲的女病人與 APE 有嚴(yán)重右冠狀動(dòng)脈（RCA）病變，被寄予了血管成形術(shù)及

3、支架植入術(shù)成功治療。急性肺栓塞（APE）是一種較常見的心血管急重癥，通常出現(xiàn)胸痛和氣短的癥狀。據(jù)報(bào)道，APE 的的整體院內(nèi)死亡率為 7％至 11％。有休克癥狀者死亡率上升高 65%，發(fā)生心跳驟停者為 25％。因?yàn)榧毙苑蝿?dòng)脈床阻塞，危及生命的嚴(yán)重右心功能不全的可能發(fā)生。右心室發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的功能障礙是死亡的主要危險(xiǎn)因素。因此，急性冠脈綜合征（ACSS） ，合并 APE 尤其是右室功能受影響的 APE 應(yīng)早期確定和處置。在本病例中，一名被確診

4、為 APE 并發(fā) ACS 的患者被成功的進(jìn)行 RCA 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。一位 66 歲的女子被送往急診科，主訴呼吸急促和胸部燒灼痛 4 小時(shí)。她介紹了一個(gè)星期之前她進(jìn)行了 4 小時(shí)的巴士之旅后左腿發(fā)生腫脹和疼痛。鑒別診斷胸痛的原因后，她被轉(zhuǎn)移到冠心病監(jiān)護(hù)病房。檢體發(fā)現(xiàn)，血壓為 180/100mmHg，心率達(dá) 104 次/每分，律齊。呼吸頻率為 30 次/分，血氧飽和度為 90％。心電圖（ECG）示竇性心律，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，T

5、 波倒置，V1 至 V6 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低 0.5mm（圖 1） 。床旁經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)大，基底段中等運(yùn)動(dòng)和心尖段搏動(dòng)亢進(jìn)（McConell 征） 。三尖瓣中度關(guān)閉不全，估計(jì)肺動(dòng)脈壓力為 45mmHg。 由于不存在休克和低血壓癥狀，未考慮溶栓治療。對(duì)患者行多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描成像（MSCT） 。初始治療采用 enoxaparine（0.1mg/kg，BID） ，乙酰水楊酸（300mg/天） ，美托洛爾（50mg/天）

6、。生化檢驗(yàn)表明，D-二聚體（2500ng/ml） ，肌鈣蛋白 I 水平（1.2）U / L，正常肌酐激酶/肌酸激酶-MB 水平。在她住院的第二天，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓 80-90mmHg）和胸痛，伴發(fā)陣發(fā)性房顫（PAF） （圖 2） 。由于 PAF 發(fā)作變得頻繁，損害了血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，以消除急性冠脈事件。冠狀血管造影術(shù)顯示左前降支中間段的（LAD）60％?70％管狀狹窄，RCA 近中段 95％?99％狹窄（圖 3A

7、） 。行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）治療 RCA 的嚴(yán)重阻塞。 RCA 梗阻處通過一個(gè) 2.0×14 毫米水銀氣球（雅培，雅培公園，IL）擴(kuò)張，植入 2.75×16 毫米（20 個(gè)大氣壓，3.3 毫米; Flexmaster [JoMed 有限公司，德國(guó) Rangendirgen，裸金屬支架] ）金屬支架（圖 3-B） 。干預(yù)后，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，3 天后多層螺旋 CT 肺動(dòng)脈造影顯示雙側(cè)肺動(dòng)脈主干血栓形成

8、，直到遠(yuǎn)端段（圖 4） 。多普勒超聲檢查也發(fā)現(xiàn)左下肢股深靜脈血栓。在第五天，PTCA在 LAD 病變處進(jìn)行。該患者在第八天出院，出院后服用華法林，阿司匹林，氯吡格雷，阿托伐他汀，美托洛爾，和雷米普利。急性肺栓塞是臨床急重癥，會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈主干及其分支急性梗阻。急性大面積肺栓塞（PE）會(huì)引起引起低血壓、嚴(yán)重的右心衰竭，很短的時(shí)間會(huì)發(fā)生死亡[3]。報(bào)道稱 APE 院內(nèi)死亡率 7％至 11％，伴發(fā)休克的患者為 25％和心跳呼吸驟停患者為 65%

9、[1,2]。急性冠脈綜合征伴發(fā) APE 是相當(dāng)罕見的，因?yàn)榕R床表現(xiàn)和癥狀很相似，診斷不易確定APE 的急性冠脈事件中可根據(jù) 3 份文獻(xiàn)評(píng)估。右心室缺血或梗死先發(fā)生，繼發(fā)右心室后負(fù)荷增加。在這些情況下，在一般情況下，沒有顯著的冠狀動(dòng)脈阻塞，但卻可能會(huì)導(dǎo)致右心室缺血[4,5]。然而，根據(jù) 6 例大塊 PE 伴隨著孤立的右心室心肌梗死的尸體解剖結(jié)果，冠狀動(dòng)脈正常者被確定為 1 例，其余 5 例存在左或右冠狀動(dòng)脈有明顯的阻塞。有研究稱，這些栓子

10、可能解釋 APE 發(fā)生右心室壞死的原因[6]。ACS 伴隨 APE 的患者中冠狀動(dòng)脈栓塞是罕見的病因。據(jù)報(bào)道，在一些沒有被診斷出患有卵圓孔未閉（PFO）的患者可發(fā)生[7-9]心肌梗死繼發(fā) APE。因?yàn)樵谶@些患者中觀察心電圖 ST-T 段的變化過程中的 APE 進(jìn)行冠脈造影冠狀動(dòng)脈中觀察到類似血栓栓子。卵圓孔未閉，它允許通過從右心房進(jìn)入左心房血栓，此后，進(jìn)入冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)，超聲心動(dòng)圖檢查確定。第三個(gè)原因?qū)е?ACS 繼發(fā) APE 是冠狀動(dòng)脈

11、嚴(yán)重阻塞的存在。文獻(xiàn)有報(bào)道病人因急性胸痛和肌鈣蛋白水平升高行冠狀動(dòng)脈造影，并行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 LAD 嚴(yán)重阻塞[10]。在目前的情況下，進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 RCA 明顯梗阻，從而導(dǎo)致 ACS。兒茶酚胺排出增加，激活凝血系統(tǒng)，由于血管痙攣的原因加重很可能已經(jīng)存在的冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈阻塞癥狀。已經(jīng)受 APE 影響的右心室心肌收縮功能，由于 RCA 嚴(yán)重梗阻，變得更加惡化。進(jìn)行經(jīng)皮血運(yùn)重建過程中，心律失常和低血壓消失顯示出急性冠脈事件的

12、重要性，應(yīng)該盡快作出診斷與治療。APE 患者的心電圖通常是正常的，但既不敏感，也不特異。竇性心動(dòng)過速和非特異性T 段和 T 波改變是最常見的結(jié)果。胸前導(dǎo)聯(lián) T 波倒置，包括右心室高負(fù)荷，S1QT3，暫時(shí)性右束支傳導(dǎo)阻滯，突發(fā)房顫，和其他房性心律失常是 PE 常見的心電圖改變[11]。在本病例中，有不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，Q 波和 T 波倒置在 D3 表示右心室負(fù)荷。這些心電圖結(jié)果是 APE 常見的變化。 T 波前派生的變化可能是遇到的

13、 APE 非特異性變化由于阻塞LAD 或缺血性改變。此外，在這種情況下，觀察到的頻繁 PAF 出現(xiàn)可能是由于 APE 交感神經(jīng)興奮性增高，但是，要牢記，他們也可能會(huì)發(fā)生因急性缺血性胸痛患者的冠脈事件而發(fā)生。APE 患者的肌鈣蛋白水平升高與死亡率相關(guān)[12]。右心室壓力快速和嚴(yán)重增加導(dǎo)致心肌缺血和肌鈣蛋白的釋放。在這種情況下，入院時(shí)應(yīng)測(cè)定肌鈣蛋白水平。肌鈣蛋白升高可能由于右心室壓力的增加或由于 ACS 導(dǎo)致的右心室缺血。應(yīng)該牢記的是急性冠