附件2：廣東省新型冠狀病毒疫苗接種知情同意書

1、1廣東省新型冠狀病毒疫苗接種知情同意書受種者姓名： 受種者姓名： 性別： 性別： 出生日期： 出生日期： 年 月 日【疾病簡介】 【疾病簡介】新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）為新發(fā)急性呼吸道傳染病。臨床主要表現是發(fā)熱、干咳、乏力，少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、結膜炎、肌痛和腹瀉等癥狀。多數患者預后良好，少數患者病情危重。隨著疫情的蔓延，對全球公眾健康構成嚴重威脅。根據當前新冠肺

2、炎防控需要，為適齡人群開展新型冠狀病毒疫苗接種?！疽呙缱饔谩?【疫苗作用】接種本品可刺激機體產生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預防新型冠狀病毒引起的疾病?！窘臃N禁忌】 【接種禁忌】疫苗接種禁忌參照產品說明書。通常接種疫苗的禁忌包括：（1）對疫苗或疫苗成分過敏者；（2）患急性疾病者；（3）處于慢性疾病的急性發(fā)作期者；（4）正在發(fā)熱者；（5）妊娠期婦女?！静涣挤磻?【不良反應】接種疫苗后發(fā)生局部不良反應以接種部位疼痛為主，還包括局部瘙癢、腫

3、脹、硬結和紅暈等，全身不良反應以疲勞乏力為主，還包括發(fā)熱、肌肉痛、頭痛、咳嗽、腹瀉、惡心、厭食和過敏等?！咀⒁馐马棥?【注意事項】接種后留觀 30 分鐘；如接種后出現不適應及時就醫(yī)，并報告接種單位。與其他疫苗一樣，接種本疫苗可能無法對所有受種者產生 100%的保護效果。以上內容可詳見疫苗說明書?！井惓７磻a償】 【異常反應補償】如經調查診斷或鑒定，結論為異常反應或不能排除，按有關規(guī)定進行補償。請您認真閱讀以上內容，如實提供受種者的健康狀

4、況和是否有接種禁忌等情況 如實提供受種者的健康狀況和是否有接種禁忌等情況。如有疑問請咨詢醫(yī)療衛(wèi)生人員。本人已了解疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應以及現場留觀等注意事項，并如實提供健康狀況和是否有接種禁忌等情況。監(jiān)護人/受種者（簽名）： 日期： 年 月 日監(jiān)護人與受種者的關系：○母親 ○父親 ○其他(請注明)_______________醫(yī)療衛(wèi)生人員（簽名）： 日期： 年 月 日

5、為了保證安全有效地接種，醫(yī)護人員將詢問以下健康信息并提出醫(yī)學建議。 為了保證安全有效地接種，醫(yī)護人員將詢問以下健康信息并提出醫(yī)學建議。2發(fā)熱、各種急性疾病、慢性疾病急性發(fā)作期 對疫苗或疫苗成分過敏，既往發(fā)生過疫苗嚴重過敏反應未控制的癲癇、腦病、其他進行性神經系統(tǒng)疾病妊娠期婦女 嚴重慢性疾病* ○是 ○否○是 ○否○是 ○否○是 ○否○是 ○否* 號表示本疫苗接種慎用情況醫(yī)學建

6、議：您此次新型冠狀病毒滅活疫苗接種 醫(yī)學建議：您此次新型冠狀病毒滅活疫苗接種 ○建議接種 建議接種○推遲接種 推遲接種 ○不宜接 不宜接種醫(yī)護人員： 日期：______年____月____日聯(lián)系電話： 接種單位(蓋章)：本人已接受健康詢問，同意醫(yī)學建議。 本人已接受健康詢問，同意醫(yī)學建議。受種者/監(jiān)護人：