3篇2021年新版新型冠狀病毒疫苗接種知情同意書(shū)范文模板

1、新型冠狀病毒疫苗接種知情同意書(shū)1. 1.疾病簡(jiǎn)介： 疾病簡(jiǎn)介：新冠病毒肺炎作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，按甲類(lèi)傳染病管理。新型冠 狀病毒肺炎主要經(jīng)呼吸追飛沫和密切接觸傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中可能 存在氣溶膠傳播。人體感染新型冠狀病毒后可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽等不同 程度的臨床癥狀，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展為肺炎，甚至死亡，該病毒致死率約為 2%到 4%。人群普遍易感，被感染者多為成年人，老年人和體弱多病者更易

2、感染。2. 2.接種對(duì)象： 接種對(duì)象：18—59 周歲易感人群。3. 3.疫苗作用： 疫苗作用：接種本品可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預(yù)防新型冠狀病毒感染引起的流行性疾病。4. 4.接種程序： 接種程序：基礎(chǔ)免疫為 2 劑次，間隔 14—28 天，推薦間隔 28 天。5. 5.接種劑量、部位、途徑： 接種劑量、部位、途徑：上臂外側(cè)三角肌肌肉注射0.5mlL. 6.不良反應(yīng) 6.1 常見(jiàn)不良反應(yīng)：①一般按種后 24小時(shí)內(nèi)，注射

3、部位可能出現(xiàn)疼痛、觸痛、紅腫和瘙癢，多數(shù)情況下于 2~3 天內(nèi)自行消失：②接種疫苗后可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)，短期內(nèi)自行消失，不需處理?；加醒“鍦p少癥者或者出血性疾病患者；正在接受免疫抑制劑治療或者免疫功能缺陷的患者，均不適合接種本疫苗;④處于哺乳期或妊娠期的婦女、在接種后 3 個(gè)月內(nèi)有生育計(jì)劃者請(qǐng)暫緩接種;⑤接種前有任何不適者建議暫緩接種。8.2 8.2 接種后注意事項(xiàng)： 接種后注意事項(xiàng)：①接種本疫苗后接種者應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)觀察至少 30 分

4、鐘：②由于個(gè)體差異，極少人可能發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，如遇心慌胸悶、氣促氣喘、頭疼嘔吐等不適癥狀，應(yīng)及時(shí)告知接種醫(yī)生，并到醫(yī)院就診：③接種當(dāng)日避免注射部位沾水并注意局部衛(wèi)生，以防誘發(fā)皮膚感染：④建議清淡飲食、多喝水，不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)。我已閱讀并充分理解上述知情同意書(shū)全部?jī)?nèi)容，知曉可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和獲益：我確認(rèn)我向醫(yī)生提供的健康相關(guān)信息的準(zhǔn)確性，經(jīng)過(guò)充分考慮，自愿接種新型冠狀病毒滅活疫苗并保證盡量遵從醫(yī)囑。受種者簽名： 受種者簽名： 日期： 日期：