lichtenstein式無張力疝修補術(shù)在腹股溝疝中的應(yīng)用體會

1、中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新 2 0 1 1 年 5 月第 8 卷第 1 4期 M e d i c a lI n n o v a t i o no fC h i n a ， M a y ． 2 0 1 1 ， V o 1 ． 8N o ． 1 4· 1 3 5 ·總之 ， 對于絕經(jīng)后 取 環(huán)術(shù) ， 宮 頸 的軟 化及 擴張 程度 是決 定取環(huán)成敗與否的關(guān)鍵因素之一。本組資料表 明米索前列 醇能使宮頸很好 的軟化 及擴 張 ， 減 輕

2、患 者 的痛苦 ， 降低 醫(yī)療 風(fēng)險， 而且給藥簡便、 價格低廉 ， 有臨床推廣應(yīng)用價值。參 考 文 獻 [ 1 ] 曹澤毅． 中華婦產(chǎn)科學(xué)． 北京 ： 人 民衛(wèi)生 出版社 ， 1 9 9 9 ： 1 1 6 5 — 2 3 8 2 ．[ 2 ]童莉， 宋楊秀， 彭光蓮． 米索前列醇用于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后宮內(nèi)節(jié)育器取出 困難 7 1 例． 實用婦 產(chǎn)科 雜志 ， 2 0 0 6 ， 2 2 ( 1 ) ： 5 1 — 5 2 ．( 收稿

3、日期 ： 2 0 1 1 — 0 3 — 1 4 )( 本文編輯 ： 陳丹云 )L i c h t e n s t e i n 式無 張力 疝修補術(shù)在 腹股溝疝 中的應(yīng)用體會 劉強 石 海燕 【 摘要J目的 總結(jié)無張力腹股溝疝修補術(shù)的臨床應(yīng)用體會， 探討無張力疝修補術(shù)的臨床療效。方法 采用 美國巴德公司生產(chǎn)的成形聚丙烯單絲疝修補裝 置 ， 行疝修補術(shù) 1 0 4例 。對 手術(shù)方法 、 手術(shù) 時間、 下床活 動時間 、 傷 口疼痛 、 局

4、部不適感 、 并發(fā)癥等進行近期療效觀察 。結(jié)果 手術(shù)時 間平 均為 ( 4 5± 1 5 )m i n ， 術(shù) 后患者可早 期下床活 動 ；術(shù) 后可耐受疼痛 ， 切 口 感染 率低 。平 均住 院( 5 ± 1 ． 5 ) d ， 隨訪( 2 4± 3 ) 月 ， 1 例復(fù)發(fā) 。結(jié)論 無 張力 疝修補術(shù) 治療腹 股 溝疝效 果 良 好 ， 操作 簡便 ， 損 傷輕， 恢 復(fù)快 ， 符合人體解剖結(jié)構(gòu)和疝 的病

5、理生理 ?！?關(guān)麓詞】 腹股溝疝； 無張力疝修補 L i c h t e n s t e i n 式 無 張力 疝 修 補 術(shù) 被 譽 為 疝 手 術(shù) 的 里 程 碑 ? 。隨著人工生物 學(xué)材料的出現(xiàn) ， 對疝 的手 術(shù)方式 有 了重 新 的認識 ， 人工生物學(xué)材料也使 得疝 的治療有 了革命 性 的變 化。L i c h t e n s t e i n 式無張力疝修補術(shù)是近年才在國內(nèi)出現(xiàn)的新術(shù)式 ， 因具有不干 擾 正常 人體解 剖結(jié)

6、 構(gòu) 、 損 傷小 、 易恢 復(fù) 、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點 ， 現(xiàn)已成為腹股溝疝修補術(shù)的首選方法。筆 者所在醫(yī)院 2 0 0 0年 2 月 ～ 2 0 0 8 年 5 月采用 L i c h t e n s t e i n 式無 張力疝修補術(shù)治療腹股 溝疝 患者 1 0 4 例 ， 報道如下 。1 資料與方 法 1 ． 1 一般資料 2 0 0 0年 2 月 ～ 2 0 0 8 年 5月因腹股溝疝在 筆 者所在醫(yī)院行 L i c h t e n

7、 s t e i n 式無張力疝修補術(shù)患者 1 0 4例， 其 中男 1 0 1 例 ， 女 3 例 ， 年齡 1 8— 8 6 歲 ， 病史最長達 4 5年 ， 最 短 1 個月； 腹股溝斜疝 8 9 例 ， 直疝 1 3 例， 股疝 2 例 ， 其中雙側(cè)斜 疝 5 例 ， 嵌 頓疝 2例 ( 無 壞死 ) ， 原發(fā) 性疝 9 6 例 ， 復(fù)發(fā)性 疝 8例 ， 伴 有老年慢性支氣管炎 1 7 例 ， 老年性便秘 6例 ， 前列腺增 生

8、 8 例。術(shù)前內(nèi)科控制慢性 咳嗽、 便秘、 前列腺肥大等致腹 壓增加的因素 。1 ． 2 手術(shù)方法 1 0 4例全部在腰 硬聯(lián)合麻 醉下 手術(shù) ， 其 中 1例因腰硬聯(lián)合麻醉 失敗 改為 局麻 ， 選 擇股 溝 區(qū)斜 切 口， 外 側(cè) 相當(dāng)于內(nèi)環(huán)1 3 部位 ， 內(nèi)側(cè)為恥骨結(jié)節(jié)， 切開方法與傳統(tǒng)的腹 股溝疝修補術(shù)相同。但要使腹外斜肌腱膜間隙解剖清楚， 疝 囊分 離清楚 后 ， 切開疝囊 于疝 囊頸 處做 8字縫合 。對 于 巨大 作者單

9、位 ： 2 5 6 2 0 6山東 省鄒 平縣 長山 中心 衛(wèi)生 院 ( 劉 強 ) ； 山東 省鄒平縣 中醫(yī)院 ( 石海燕)通訊作者 ： 劉強 疝囊 ， 可切開橫 斷后疝囊留置 陰囊 ， 直 疝疝囊 予 以內(nèi)翻縫合 ，疝 囊均不懸 吊。修補 材料 為美 國 巴德公 司生 產(chǎn) 的成形 聚丙 烯 單絲修補裝置 ， 將疝 修補 裝置 填充 內(nèi)環(huán) 口， 填充 物充 分 展 開 與內(nèi)環(huán) 口周圍腹橫筋膜縫合 以防移位 ， 然后 于精索 后把 平

10、片放 置在腹橫筋膜 上 ， 平片 留孔不 能 卡壓 精索 ， 縫 合 固定 于 腹橫筋 膜。如果是股疝 ， 則把補 片固定于 C o o p e r 韌帶上 以閉合股管 。精 索前縫合 腹外斜肌腱 膜和皮 膚 。不置 引流 ， 但 術(shù) 中止血一定要 徹底 。必要 時術(shù)后 手術(shù) 區(qū) 可 以軟沙 袋或 軟鹽 袋適 當(dāng)壓迫 1 2— 2 4h ， 以減少術(shù)后 出血 和積血 、 積液 。2 結(jié)果 本組手術(shù) 時間平 均為 ( 4 5 ±

11、 1 5 ) m i n ， 傷 口疼痛 可耐受 ， 無 需止痛藥物 ， 術(shù) 后尿潴留 4例 ， 均為使 用腰硬聯(lián) 合麻 醉者 ， 經(jīng) 留置導(dǎo)尿 l 2 — 2 4h 恢復(fù) 自主排 尿。無腹 壓增 加 因素的腰硬 聯(lián) 合麻醉者術(shù)后 1 0h 、 局麻者術(shù)后 6h 下床活動 。術(shù)后 3d 內(nèi)體溫 3 8 ． 5o C 者 3例， 給予口服非甾體 類解熱 鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后輕度陰囊水 腫 5 例 ， 經(jīng)抬 高 陰囊 治療后 消退 。切 口下血腫

12、 2例 ， 穿刺 未 能吸 除 ， 理療 后 自行 吸收 消散。傷 口 紅腫硬結(jié)2 例 ， 行理療治愈。無切 口感染。平均住 院 ( 5 ± 1 ． 5 ) d 。全組病例隨訪， 隨訪時間( 2 4 ± 3 ) 月， 術(shù)區(qū)疼 痛延至術(shù)后 2 周 1 例 ， 3 周 1 例。偶感 “ 緊繃感 ” 或 “ 異物感 ”者 3 例。傷 口異物 不適感 1例， 斜 疝 1 例 術(shù)后 5月復(fù)發(fā) ( 0 ． 9 6 ％ ) ， 其

13、余 1 0 3 例術(shù) 后隨訪至今無復(fù)發(fā) 。3 討 論 腹股溝疝和股 疝是 外科 最 常見 的疾 病之 一 。疝 手術(shù) 方 式較多， 但各種術(shù)式均能復(fù)發(fā)。經(jīng)查閱資料， 1 9 8 6年 自L i c h t ．· 1 3 6·中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新 2 0 1 1 年 5 月第 8 卷第 1 4期 M e d i c a lI n n o v a t i o no fC h i n a ， M a y ． 2 0 1 1 。 V

14、 o 1 ． 8N o ． 1 4e n s t e i n 率先開展疝修補 術(shù) ， 1 9 8 7年 A m i d等對 各種 術(shù)式 和手 術(shù)方法 進行 了改 進 ， L i c h t e n s t e i n式 無 張 力 疝 修 補術(shù) 日趨 完 美 。1 9 9 3 年 A m i d 等 報 告 3 1 2 5例使 用疝 修 補裝 置進 行手 術(shù) ， 其 中有 4 例 出現(xiàn)復(fù)發(fā) 。腹股 溝疝初 次手 術(shù) 復(fù)發(fā)率 不低 于 1

15、 0 ％ E 3 j 。 傳統(tǒng) 腹股溝疝 修補 術(shù) 引起 的張力 是術(shù) 后 復(fù)發(fā) 的重 要原 因； 隨著 L i c h t e n s t e i n 式 無張力疝修補術(shù) 在國 內(nèi)的逐 步 開展 ， 其 手術(shù) 所具有 的明顯 優(yōu)越性越 來越 為廣 大外科 醫(yī)生 所 認 可 ， 已逐漸 成為 國內(nèi)外 的腹股溝疝修補術(shù) 首選術(shù)式 。L i c h t —e n s t e i n 式無張力疝 修補 術(shù)是 以人工 生 物學(xué) 材料 作 為疝

16、修 補 裝置將疝環(huán)填 充物從疝環(huán) 口 頂 入腹腔 ， 網(wǎng)片放 置于 精索后 用 以加強腹股 溝管后 壁 的薄弱 區(qū)域 ， 增加腹 壁韌 性減 少張 力并 且重建 內(nèi)環(huán) 口， 盡可能 的減少術(shù)后 復(fù)發(fā) 。此法 克服 了傳 統(tǒng)手 術(shù)對正常組 織解剖 結(jié)構(gòu) 的 干擾 ， 層 次分 明， 而且 修補 后周 圍組織無 明顯 張力 。對 比傳統(tǒng) 手術(shù) 方法 此術(shù) 式 具 有手 術(shù) 易操 作 ， 手術(shù)時間短 ( 手術(shù)時 間可縮短 2 0m i n以上

17、 ) ， 術(shù) 后疼 痛輕 ( 因不增加周 圍組織 張力 ) ， 可早期下 床活動 ， 并發(fā) 癥少 ， 復(fù)發(fā) 率低等 明顯優(yōu)勢 。無張 力疝 修補 術(shù) 是針 對疝 的成 因及 腹股 溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)來精心設(shè)計 ， 使人體感覺更加舒適， 不會象 傳統(tǒng) 術(shù)式因游離范 圍大 ， 重疊 縫 合多 ， 張 力 過大 引起 神 經(jīng)損 傷 、 局部不適 、 疼痛 劇烈 不 能早 期下 床 活動 和復(fù) 發(fā) 率過 高 等 并發(fā)癥 。對于腹股 溝 的局 部解

18、剖 ， 是 腹股 溝 疝 的手 術(shù)基 礎(chǔ) ，其中腹股溝 區(qū)肌肉覆 蓋少 ， 僅 有 腹外 斜 肌腱 膜支 持 ， 腹 外斜 肌沒有明顯價值 ， 腹 股 溝 區(qū)得不 到橫 紋 肌支 持 ， 恥 骨肌 孔 是 深層 的薄弱 區(qū) ， 該 區(qū)僅 以一 層腹 橫筋 膜抵 抗 腹腔 內(nèi)壓 力 ，精 索又在腹股 溝 區(qū)穿過 致使 該 區(qū)成 為腹 壁 最薄 弱 區(qū)。筆 者 認為對于腹股 溝 區(qū)結(jié)構(gòu) 特殊 性 和得不 到肌 肉和各 種筋 膜 的 支持是發(fā)

19、生腹 股溝疝 的根本原 因。4 減 少并發(fā)癥及并發(fā)癥 處理的幾點看 法因腹 股溝疝手術(shù)相對較 小 ， 一 旦 出現(xiàn)并發(fā) 癥患 者不 易接 受， 而且短期復(fù)發(fā)率高， 直疝 1 9 ． 0 5 ％， 斜疝 5 ． 4 6 ％L 6J 。雖然 ，L i c h t e n s t e i n 式無張力疝修補 具有傳 統(tǒng)手術(shù) 所不 具備 的優(yōu) 點 ，但操作 不當(dāng)仍會產(chǎn)生各 種并發(fā)癥 ， 所 以減少并 發(fā)癥 和一 旦 出現(xiàn)并發(fā)癥 后及 時 有效

20、的處理 至 關(guān) 重要 。 ( 1 ) 要 做 到精 細操 作 、 解剖清楚層 次分明 。不能 因手 術(shù)粗 糙損傷 周 圍的臟 器特 別是 神經(jīng) 、 膀胱 、 腸 管等 ， 以免 引起 術(shù) 后周 圍 肌 肉萎縮 、 腸梗 阻 、 睪丸炎 、 性功 能下 降等 。腹 股溝疝 修 補 手術(shù) 過程 中髂腹 下神 經(jīng)和髂腹股溝 神經(jīng)要注意保 護 ， 一 旦損 傷常會 出現(xiàn) 陰囊 或 股 內(nèi)側(cè)燒灼樣疼 痛?？?以在切 開腹外 斜肌 腱膜 時 ， 于

21、外環(huán) 上方先做一小 口 ， 直 視下 切 開外 環(huán) ， 以免 在 打開 外 環(huán) 口時切 斷髂 腹股溝神 經(jīng)。游 離腹 外斜 肌腱 時要 鈍 性剝 離 注意 保護 髂腹下神經(jīng)。提睪肌在預(yù)防腹股溝疝的復(fù)發(fā)上也有重要意 義 ， 手術(shù) 時要銳性 切開 同時 注意 保 護下 面 的髂腹 股 溝神 經(jīng) 。( 2 ) 正確放 置填 充物及 網(wǎng)片 。在無 張力修補術(shù) 中疝 環(huán)填充 物 和網(wǎng)片 的放 置至關(guān)重要 ， 因人而異 不要拘 泥 于教科 書 。網(wǎng)

22、片 要置 于腹 橫筋膜于精索之 間 ， 與恥 骨結(jié)節(jié) 和聯(lián) 合肌腱 縫合 固 定 ， 網(wǎng)片要放平 ， 不能 有 尖角 和卷 曲， 補 片 的 內(nèi)側(cè)應(yīng) 為 圓形 ，與腹 股溝的內(nèi)側(cè) 角 的形狀 一致 。直疝 要將 網(wǎng)塞頂 入直 疝 三 角 ， 網(wǎng)塞花瓣于腹橫 筋膜 縫合 固定 ， 網(wǎng) 片放 置時 一定 要 蓋住 直疝三角 ， 斜疝患者要擋住 內(nèi)環(huán) ； 股 疝用 網(wǎng)片 修補 ， 切開 腹橫 筋膜 ， 把網(wǎng)片 縫合 于恥 骨 梳韌 帶 和 聯(lián)

23、合 腱 之 間 ， 關(guān) 閉 股 環(huán)。( 3 ) 徹底止 血。對于術(shù) 中止 血盡 量采 用 電凝 止 血 ， 不要 結(jié)扎 以免線結(jié) 發(fā)生反應(yīng) 。用生 理鹽 水 沖洗 切 口不能 讓 網(wǎng)片 浸在 血 中， 會明顯減少 感染 、 異物 反應(yīng) 、 術(shù) 后 血腫 等術(shù) 后并 發(fā) 癥。( 4 ) 術(shù)前 積極治療原發(fā)病 。對糖 尿病 、 慢 性支氣 管炎 、 前列腺 增生癥 、 長期大便 干結(jié) 要先 進行 正規(guī) 治 療再 進行 手術(shù) ， 防 止 復(fù)發(fā)

24、 和切 口不 愈 合。L i c h t e n s t e i n 式 無張 力疝 修補 術(shù) 常 見 的 并發(fā)癥 主要有切 口感染 、 血腫 和血清腫 、 局 部硬塊 、 切 口異 物 感 和切 口不適 、 術(shù)后 陰囊 或 腹股 溝 區(qū)頑 固性 疼痛 、 復(fù)發(fā) 。感 染作 為一種主要并 發(fā)癥 ， 原 因與近 會 陰部皮 膚 細菌 較多 ， 自身有 感染高危 因素如 高齡 、 糖 尿病 、 免疫 功能低 下 、 營養(yǎng)不 良等有 關(guān) 。人

25、工生物學(xué)材料疝修 補裝 置具 有 良好 組織 相容性 ，且 具有很好 的的抗 感 染能 力 ， 不會 增加 切 口的感染 率 ， 但 感 染時 由于細菌滲 入到 這些 材料 的縫 隙或 網(wǎng)孔 中易形 成死 腔 和竇道一旦感染必須 取出 。對于血腫 、 血清腫 、 硬結(jié) 一般在 2周后逐漸吸 收而 自 行 消失也可 經(jīng)理療 、 熱 敷等 治療消 失。切 口異物感和切 口不適 3 個 月一 般可 以消 失 ， 3個月 不消 失 的可能存在異

26、 物反應(yīng) 或 網(wǎng)塞移 位 等應(yīng) 手術(shù) 取 出修 補材 料 。對 于頑 固性疼痛 經(jīng)局 部封 閉和 理療 大 多數(shù) 可 以逐 漸緩 解 。對 于怎樣 防止 復(fù)發(fā) ， 幾代 外科 人付 出 了大量 心 血 ， 自從無 張力 疝修補術(shù)應(yīng) 用 以來 復(fù) 發(fā)率 明顯 下 降。對 于無 張力 疝修 補術(shù) 后復(fù)發(fā) 可能與手術(shù)熟 練 程度 、 疝 修 補裝 置 的正確 使 用 、 腹 內(nèi)壓過高 、 感染和血 腫有 關(guān) 。熟練 掌握 手 術(shù)技 巧 、 精

27、 細解 剖 和標(biāo)準(zhǔn)化 操作 是預(yù) 防復(fù)發(fā)和各種 并發(fā)癥 的關(guān)鍵 。綜上所 述 ， 筆者認 為 L i c h t e n s t e i n 式無 張力腹股 溝疝修 補 術(shù) ， 其并發(fā)癥及 復(fù)發(fā)率 明顯 優(yōu) 于傳 統(tǒng)疝 修補 術(shù) ， 更 加符 合人 體解 剖結(jié)構(gòu)和疝 的病 理生 理 的手 術(shù)方 法 。因操作 簡單 不 干 擾 正常人體解剖結(jié)構(gòu) ， 手術(shù) 時間短 、 損傷 輕 、 痛苦 小 、 恢 復(fù)快 、感染率低 、 復(fù)發(fā)率低 、 并發(fā)

28、癥少 ， 現(xiàn) 已成 為腹股 溝疝修 補術(shù) 的 首選 手術(shù)方式 ， 應(yīng)廣泛推廣 。參 考 文 獻 [ 1 ]馬頌章 ， 李 燕青． 疝環(huán) 充填 式無 張力 疝修 補術(shù) ． 臨 床外 科 雜志 ，1 9 9 8 ， 6 ( 4 ) ： 2 3 4 ．[ 2 ]A m i dP K ， S h u l m a nA G ， L i c h t e r s t e i nI L ． C r i t i c a ls c r u t i n yo

29、 ft h eo p e nt e n s i o nf r e eh e mi o p l a s t y ．A m JS u r g ， 1 9 9 3 ， 1 6 5 ： 3 6 9 ．[ 3 ]馬頌章． 無 張力 疝修 補術(shù) 的進展 ． 中國實 用外 科 雜志 ， 2 0 0 0 ， 2 0( 9 ) ： 5 6 4 ．[ 4 ]P o s d e t h w a i tR W． R e c u r r e n ti n g

30、u i n a lh e r n i a ． A n ns u r g ， 1 9 8 5 ， 2 0 2( 6 )： 7 7 7—7 7 9 ．[ 5 ]唐健雄． 疝修補術(shù) ． 中國實用外科雜 志， 2 0 0 1 ， 2 1 ( 2 ) ： 6 6 — 6 7 ．[ 6 ]寇志泰． 腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)原 因探討． 中國實用外科 雜志 ， 1 9 9 9 ，6 ( 2 )： 7 1 ．( 收稿 日 期 ： 2 0 1 1 — 0 3—