臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文----老年股骨粗隆間骨折手術(shù)治療分析

1、<p>　　畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）說明書</p><p><b>　　設(shè)計(jì)（論文）題目：</b></p><p>　　老年股骨粗隆間骨折手術(shù)治療分析</p><p>　　學(xué) 校 ： </p><p>　　函 授 站：

2、 </p><p>　　年 級(jí)專業(yè) ： 臨床醫(yī)學(xué) </p><p>　　姓 名： </p><p>　　畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）任務(wù)書</p><p><b>　　論文題目：</b>

3、;</p><p>　　老年股骨粗隆間骨折手術(shù)治療分析</p><p>　　要 求：(時(shí)間自20 年 月 日至 20 年 月 日)</p><p>　　指導(dǎo)教師 ： </p><p>　　下達(dá) 時(shí)間： 年 月 日</p><p>

4、;　　設(shè)計(jì)說明（論文）摘要：</p><p>　　目的 比較老年股骨粗隆間骨折手術(shù)治療效果及內(nèi)固定物的選擇。方法 采用DHS、骨端鋼板、PFN3種內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折。結(jié)果 用DHS治療42 例，骨端鋼板治療14 例，PFN治療33 例。術(shù)后隨訪8～21個(gè)月，優(yōu)良率分別為：DHS 92％，骨端鋼板95.2％，PFN 94.3％，療效滿意。結(jié)論 老年股骨粗隆間骨折應(yīng)該盡早手術(shù)治療，依據(jù)骨折類型、醫(yī)院條件、醫(yī)師熟

5、練術(shù)式選擇內(nèi)固定物，均能取得滿意療效。</p><p><b>　　參考書目：</b></p><p>　?。?］陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實(shí)用骨科學(xué)［M］.第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1991：652659.</p><p>　?。?］區(qū)國(guó)集，陳其明，龍朝儀.動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的療效評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2000，7(

6、10)：955956.</p><p>　?。?］魯英，羅先正.203例股骨粗隆間骨折的治療分析［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1991，6(1)：79.</p><p>　?。?］Jacobs RR，McClain O，Armstrong HJ.Internal fixation of iutertrochanteric hip fractures：a clinical and biome

7、dchanical study［J］.Clin Orthop Relat Res，1980，(146)：6270.</p><p>　?。?］Ahrengart L，Tornkvist H，F(xiàn)ornander P，et al.A randoruized study of the compression hip screw and Gamma nail in 426 fractures［J］.Clin ortho

8、p Relat Res，2002，(401)：209222.</p><p>　?。?］趙廣躍，韓1生，侯得門，等.Gamma釘遠(yuǎn)端鎖釘對(duì)股骨粗隆間骨折應(yīng)力分布的影響［J］.第4軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1997，18(3)：270273.</p><p><b>　　目 錄</b></p><p><b>　　1 臨床資料&l

9、t;/b></p><p><b>　　1.1 一般資料</b></p><p><b>　　1.2 手術(shù)治療</b></p><p><b>　　2 結(jié)果</b></p><p><b>　　3 討論</b></p><

10、p>　　3.1 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證</p><p>　　3.2 手術(shù)方法選擇及注意事項(xiàng)</p><p>　　畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）說明書專用紙</p><p>　　股骨粗隆間骨折是臨床最常見的髖部骨折之1，好發(fā)于老年人，有資料統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率較股骨頸骨折晚5～6 歲［1］，占全部骨折的3％～4％。由于股骨粗隆部血運(yùn)豐富，骨折后極少不愈合，但極易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形以及長(zhǎng)期

11、臥床引起的肺部感染、褥瘡及泌尿感染等致命性并發(fā)癥。在無明確手術(shù)禁忌證的情況下，切開復(fù)位與內(nèi)固定治療已成為國(guó)內(nèi)外粗隆間骨折的主要治療方法。我們于2001年5月至2006年3月間共收治老年股骨粗隆間骨折共97 例，其中手術(shù)治療89 例，療效滿意，現(xiàn)將治療情況報(bào)告如下。</p><p><b>　　1 臨床資料</b></p><p>　　1.1 1般資料 本組89

12、例，男50 例，女39 例；年齡56～81 歲，平均67 歲。右側(cè)48 例，左側(cè)41 例。骨折類型依據(jù)Evans分型，Ⅰ型10 例，Ⅱ型25 例，Ⅲ型31 例，Ⅳ型17 例，Ⅴ型(反轉(zhuǎn)子型)6 例。合并癥：心電圖異常27 例，慢性支氣管炎13 例，高血壓19 例，糖尿病16 例。手術(shù)均在入院后1～5 d內(nèi)進(jìn)行。</p><p>　　1.2 手術(shù)治療 本組89 例，分別予以DHS、骨端鋼板、PFN內(nèi)固定治療，3

13、種治療術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較見表1。</p><p>　　表1 股骨粗隆間骨折3種治療術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較（略）</p><p><b>　　2 結(jié)果</b></p><p>　　本組89 例，有82 例患者得到隨訪，隨訪時(shí)間為8～21個(gè)月，平均15個(gè)月。其并發(fā)癥及優(yōu)良率(優(yōu)良率依據(jù)Harris［2］評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))的分布見表2。</p>

14、<p>　　表2 股骨粗隆間骨折3種治療療效及并發(fā)癥比較（略）</p><p><b>　　3 討論</b></p><p>　　3.1 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 股骨粗隆間骨折多發(fā)生于高齡患者，以往多采用</p><p>　　第 1 頁(yè) 共 4 頁(yè)</p><p>　　2～3個(gè)月的臥床牽引保守

15、治療，病人臥床時(shí)間長(zhǎng)，不能早期活動(dòng)，護(hù)理工作重，給患者及其家屬帶來不便，增加了社會(huì)負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)期臥床帶來的肺部、泌尿系感染及褥瘡等嚴(yán)重威脅病人生命，固定不牢固造成骨折端移位所致的疼痛，也是導(dǎo)致老年人心血管疾病發(fā)作及加重的重要誘因。有報(bào)告顯示，股骨粗隆間骨折非手術(shù)治療組的死亡率要比手術(shù)治療組高4.5倍［3］。近年來趨向于早期手術(shù)內(nèi)固定治療，隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)適應(yīng)證也逐漸放寬。我們認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證是：a)術(shù)前生活能自理，或能

16、參加輕微的體力勞動(dòng)，如能散步、操持家務(wù)等，說明有1定的代償功能；b)血壓小于160/90 mmHg；c)無嚴(yán)重心律失常；d)3個(gè)月無心肌梗死發(fā)生，6個(gè)月內(nèi)無心功能衰竭；e)屏氣試驗(yàn)大于等于30 s，吹蠟距離大于50 cm，必要時(shí)做肺功能測(cè)定；f)空腹血糖在8.0 mmol/L以下；g)6個(gè)月內(nèi)無腦出血史；h)尿量大于10 mL/kg·h，BUN小于800 mmol/L，Scr在正常范圍內(nèi)；i)轉(zhuǎn)氨酶不超過正常范圍的1倍；j)非

17、偏癱肢體。對(duì)于股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折可首先考慮手術(shù)內(nèi)固定。手術(shù)禁忌證是：a)3個(gè)月內(nèi)有急性心肌梗死或腦出血病</p><p>　　3.2 手術(shù)方法選擇及注意事項(xiàng) 采用簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷最少的方法使患者恢復(fù)骨質(zhì)的結(jié)構(gòu)連續(xù)性以及粗隆部功能的完整性，盡早恢復(fù)行走功能，防止長(zhǎng)期臥床引起的致命性并發(fā)癥，臨床治療的目標(biāo)是提高生活質(zhì)量。手術(shù)治療股骨粗隆間骨折面臨的兩大要求：1是降低死亡率；2是減少髖內(nèi)翻畸形發(fā)生率。在臨床中，我們依據(jù)

18、骨折類型及醫(yī)院、醫(yī)師情況分別采用3種內(nèi)固定物對(duì)骨折進(jìn)行內(nèi)固定，對(duì)3種內(nèi)固定物的優(yōu)缺點(diǎn)及注意事項(xiàng)分別討論如下。</p><p>　　DHS又叫加壓滑動(dòng)鵝頭釘或Richard釘，該系統(tǒng)由1個(gè)圓頭、粗大、寬螺紋螺釘及1個(gè)套筒鋼板和加壓螺釘組成。Jacobs等［4］通過生物力學(xué)研究與臨床應(yīng)用證實(shí)，DHS具有動(dòng)力加壓和靜力加壓作用等優(yōu)點(diǎn)，其特點(diǎn)是結(jié)構(gòu)堅(jiān)固、抗彎曲度大，不</p><p>　　第 2

19、 頁(yè) 共 4 頁(yè)</p><p>　　易折斷等。骨折斷端可沿滑動(dòng)螺釘長(zhǎng)軸發(fā)生可控性、繼發(fā)性嵌壓，有效對(duì)抗髖部</p><p>　　的內(nèi)翻剪切力，增加骨折部的穩(wěn)定性，可明顯降低骨折不愈合率。但其設(shè)計(jì)造成的應(yīng)力點(diǎn)集中在螺釘和套筒交界處，易斷裂。單螺紋釘旋轉(zhuǎn)能力差，螺釘松動(dòng)易切割穿出股骨頭。Ahrengart等［5］認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)股骨粗隆間骨折類型來選擇內(nèi)固定治療，DHS適用于穩(wěn)定型骨折

20、以及EvansⅠ、Ⅱ型骨折，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后股骨頭頸內(nèi)旋轉(zhuǎn)和切割較Gamma釘內(nèi)固定少，對(duì)于不穩(wěn)定型骨折Gamma釘?shù)墓潭◤?qiáng)度明顯強(qiáng)于DHS。DHS易產(chǎn)生螺釘松動(dòng)、髖內(nèi)翻畸形、螺釘切割股骨頭等并發(fā)癥，對(duì)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者不宜用。術(shù)中注意骨折的復(fù)位、定位導(dǎo)針的安放，做到1次鉆孔成功，旋入螺紋釘。螺紋釘?shù)睦硐胛恢脩?yīng)該是正位沿著股骨頸的中軸偏內(nèi)下，靠近股骨距進(jìn)入股骨頭的中心，頂尖距軟骨下骨質(zhì)約10 mm，側(cè)位位于股骨頸的中軸，同時(shí)強(qiáng)調(diào)小粗隆骨折的復(fù)

21、位情況。本組發(fā)生髖內(nèi)翻畸形3 例，鋼板斷裂2 例。</p><p>　　b)股骨近端鋼板也是1種釘板內(nèi)固定系統(tǒng)，是髁支持鋼板在臨床上的新應(yīng)用。髁支持鋼板遠(yuǎn)端有2個(gè)翼，其上有6個(gè)釘孔，可行6.5 mm松質(zhì)骨螺釘固定。兩側(cè)翼與鋼板體部向外呈95°角，符合股骨轉(zhuǎn)子下的生理弧度。自鋼板體部向翼部移行處鋼板的厚度逐漸變薄，但寬度逐漸增加，鋼板的強(qiáng)度能對(duì)抗骨折的應(yīng)力，對(duì)轉(zhuǎn)子粉碎性骨折它的2個(gè)翼通過預(yù)彎可以環(huán)抱轉(zhuǎn)子前

22、后，通過其上的釘孔向前、后、頭頸部穿釘固定骨折，使轉(zhuǎn)子部成為1體。自鋼板翼部向頭頸部擰入的3～4枚自攻松質(zhì)骨螺釘，能防止骨折旋轉(zhuǎn)，不需要攻絲，有很強(qiáng)的拉力作用，對(duì)骨質(zhì)破壞力小，而且方向有很大的隨意性，具有使用方便、適用證廣、手術(shù)較簡(jiǎn)單、損傷小、出血量小、固定穩(wěn)固、無需C臂，便于廣泛開展等優(yōu)點(diǎn)。本組應(yīng)用14 例，未出現(xiàn)鋼板斷裂。</p><p>　　c)PFN是髓內(nèi)固定系統(tǒng)，配有1根股骨頸螺釘及1根抗旋轉(zhuǎn)螺釘，且長(zhǎng)

23、度可以延伸到股骨遠(yuǎn)端，同時(shí)有靜力型和動(dòng)力型兩種交鎖螺栓。PFN繼承了Gamma釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，防滑螺釘?shù)膽?yīng)用可以防止旋轉(zhuǎn)應(yīng)力作用引起的股骨頭旋轉(zhuǎn)。雙釘固定，由于其股骨頸內(nèi)雙釘承載壓力變化，張應(yīng)力、壓應(yīng)力負(fù)擔(dān)較單釘減少，大大降低了</p><p>　　第 3 頁(yè) 共 4 頁(yè)</p><p>　　并發(fā)癥的發(fā)生，避免釘棒結(jié)合區(qū)發(fā)生斷裂，斷釘率低于0.6％［6］。我們體會(huì)，防</p&g

24、t;<p>　　旋轉(zhuǎn)螺釘必須短于固定釘，以有利于應(yīng)力的傳導(dǎo)。由于髓內(nèi)釘夠長(zhǎng)，使其通過股骨最狹窄部位遠(yuǎn)端上交鎖釘，可以使髓內(nèi)固定物過于堅(jiān)強(qiáng)引起的應(yīng)力集中得到分散，同時(shí)遠(yuǎn)端鎖釘較其他髓內(nèi)固定方式靠近近端，有效減少了釘與骨之間應(yīng)力，實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)應(yīng)力明顯減小接近于正常，PFN可明顯降低股骨干骨折的發(fā)生率(本PFN組為0)。PFN具有生物學(xué)固定牢靠、可閉合打釘、有限暴露、手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、抗旋轉(zhuǎn)加強(qiáng)、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，是治療股骨粗

25、隆間骨折最牢固的髓內(nèi)固定方式。主要適用于涉及粗隆下的粉碎性粗隆間骨折、反斜行骨折和高位粗隆下骨折。術(shù)中注意患髖的內(nèi)翻及外旋畸形，重視小粗隆骨折及粗隆后內(nèi)側(cè)塊的復(fù)位，必要時(shí)可植骨，對(duì)粉碎性骨折塊不強(qiáng)求解剖復(fù)位。</p><p>　　老年人股骨粗隆間骨折是否適合手術(shù)治療，年齡不是決定性因素，患者的全身健康狀況與內(nèi)臟功能狀態(tài)是影響預(yù)后的重要因素，后者與并發(fā)癥、死亡率有密切的相關(guān)性。對(duì)老年人粗隆間骨折治療采用即慎重又積極

26、的態(tài)度，詳細(xì)詢問病史，全面仔細(xì)的體格檢查，對(duì)健康狀況作出客觀的評(píng)價(jià)，周密的術(shù)前準(zhǔn)備和處理，根據(jù)骨折類型及醫(yī)院、醫(yī)師條件選擇不同內(nèi)固定方法，與其他科室合作，必要時(shí)行術(shù)中及術(shù)后的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥，早期康復(fù)訓(xùn)練，制訂綜合的治療計(jì)劃及措施，均能使治療取得理想的效果。</p><p>　　第 4 頁(yè) 共 4 頁(yè)</p><p>　　指 導(dǎo) 教 師 評(píng) 語</