頸脊髓損傷截癱平面的評(píng)估ppt課件

1、頸脊髓損傷截癱平面的評(píng)估頸脊髓損傷：是指脊髓由于創(chuàng)傷、腫瘤、感覺等因素造成脊髓內(nèi)出血、水腫、炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致脊髓細(xì)胞壞死、軸突崩解，并出現(xiàn)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)功能障礙等臨床表現(xiàn)。位于頸髓節(jié)段就是頸脊髓損傷。概念解剖復(fù)習(xí)脊柱椎骨上平枕骨大孔與延髓相連下端成人平第1腰椎下緣，新生兒平第3腰椎下緣前后稍扁圓柱形長(zhǎng)40~45cm兩個(gè)膨大一個(gè)圓錐六條溝裂兩組神經(jīng)根31個(gè)節(jié)段脊髓的位置和形態(tài)脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu)灰質(zhì)白質(zhì)由運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)元組成受到損傷后：

2、6小時(shí)內(nèi)灰質(zhì)挫裂出血，12小時(shí)灰質(zhì)中心開始?jí)乃?，出血波及白質(zhì)，白質(zhì)軸突退變24小時(shí)傷段脊髓大部分壞死脊髓節(jié)段與椎骨對(duì)應(yīng)關(guān)系尾節(jié)根據(jù)病理改變可分為三類脊髓震蕩和脊髓休克：脊髓震蕩是暫時(shí)性的常為不全截癱，無(wú)實(shí)質(zhì)性的，常在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，數(shù)日內(nèi)完全恢復(fù)。脊髓休克可是暫時(shí)的，也可是實(shí)質(zhì)性損傷的早期，可做肛門反射檢查（有收宿終止）。脊髓挫裂傷：可是輕度的出血和水腫，也可是脊髓完全的挫裂和斷裂。脊髓受壓：由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直

3、接壓迫脊髓，導(dǎo)致出血，水腫、缺血變性等改變。一、外傷性（84%）1、交通事故（45.4％）：撞車、翻車、急剎車（揮鞭樣損傷）2、高空墜落（16.8％）：建筑、自殺、意外3、運(yùn)動(dòng)損傷（16.3％）：體操、跳水4、暴力：刀、槍、棍棒5、誘因：頸椎間盤的變性改變，至椎管狹窄二、非外傷性（16%）1、脊柱病理性骨折2、脊髓炎癥3、脊髓血管栓塞病因性別：男性多見[男：女=5：1（國(guó)外）2.44：1（國(guó)內(nèi)）]年齡：年輕人多見，1630歲（50%以上

4、）1.頸上段脊髓損傷(C14)易發(fā)生四肢癱瘓，如果膈肌和肋間肌癱瘓，可發(fā)生呼吸困難，常致迅速死亡(在現(xiàn)場(chǎng)或搬運(yùn)途中)。2.頸下段脊髓損傷(C58)在損傷平面以下出現(xiàn)肢體癱瘓，上肢呈節(jié)段性感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，受損平面可出現(xiàn)根性痛，多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部由于胸部呼吸肌癱瘓，患者僅有腹式呼吸。3.脊髓完全斷裂可立即發(fā)生弛緩性完全癱瘓，損傷平面以下各種感覺和反射消失，一般不能恢復(fù)。4..括約肌功能障礙，脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留休克期后可表現(xiàn)尿失禁

5、及大便的失禁和便秘。5.反射異常，可出現(xiàn)反射亢進(jìn)及病理特征。臨床表現(xiàn)脊髓損傷的診斷一、病史準(zhǔn)確詳細(xì)的致傷史是早期診斷、較少漏診的首要環(huán)節(jié)。二、神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.感覺檢查2.運(yùn)動(dòng)檢查3.反射檢查脊髓損傷的診斷感覺檢查雙側(cè)各28個(gè)皮節(jié)每個(gè)皮節(jié)都有一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，代表特定脊髓節(jié)段的感覺功能檢查輕觸覺和針刺覺，感覺缺失0分，減退1分，正常2分感覺檢查還應(yīng)行肛門指診檢查肛門外括約肌感覺，記錄有無(wú)，以確定完全不完全癱瘓從雙側(cè)肢體各10個(gè)肌節(jié)中選擇各10塊

6、關(guān)鍵肌肉，按頭尾順序檢查，肌力按六級(jí)記錄運(yùn)動(dòng)檢查還應(yīng)通過(guò)肛門指診檢查肛門外括約肌的收縮力脊髓損傷程度完全性脊髓損傷（完全性截癱）:脊髓功能損傷后損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺完全喪失不完全性脊髓損傷（不完全性截癱）:損傷平面以下運(yùn)動(dòng)或感覺仍有部分保存脊髓損傷程度確定：ASIA分級(jí)(國(guó)際脊髓損傷協(xié)會(huì))級(jí)別臨　　床　　表　　現(xiàn)A完全性損傷骶段（S4—S5）無(wú)任何感覺或運(yùn)動(dòng)功能B不完全損傷損傷平面以下包括骶段有感覺但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能C不完全損傷損傷平面以下

7、存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌肌力3級(jí)以下D不完全損傷損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌肌力3級(jí)或以上E正常　　感覺或運(yùn)動(dòng)功能正常肌力的分級(jí)0級(jí)肌肉完全麻痹，肌肉完全無(wú)收縮力Ⅰ級(jí)肌肉有輕微收縮，但無(wú)肢體活動(dòng)Ⅱ級(jí)肢體能在床上平行移動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力，故不能抬起Ⅲ級(jí)肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力Ⅳ級(jí)肢體能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱Ⅴ級(jí)正常肌力，運(yùn)動(dòng)自如感覺障礙1、淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺2、深感覺：位置覺、振動(dòng)覺、平衡覺3、大腦皮質(zhì)

8、感覺：實(shí)體覺需要檢查的關(guān)鍵肌肉(雙側(cè)）輔助檢查X線：確定骨折部位CT：發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊及椎間盤MRI：對(duì)判斷脊髓損傷極有價(jià)值，如早期的水腫、出血等以及各種病理變化謝謝急救(6～8小時(shí)是治療的黃金時(shí)間掌握搬運(yùn)的正確方法，以免加重頸髓損傷)復(fù)位固定功能鍛煉盡早減壓、穩(wěn)定脊柱治療原則如何搬運(yùn)病人傷員雙下肢并攏伸直，木板放于傷員一側(cè)，三人用手將其平托至木板上，或用滾動(dòng)法，確保脊柱處平直狀態(tài)。頸部損傷時(shí)，專人固定頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、

9、頸、軀干一起搬動(dòng)。禁止扭曲或旋轉(zhuǎn)頭頸部。禁止一人抬腳、一人抬頭或摟抱、背馱式。治療方式非手術(shù)治療手術(shù)治療非手術(shù)治療適應(yīng)癥：脊髓震蕩、脊髓休克、無(wú)脊髓受壓治療方法：1、緊急救治2、藥物：減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損傷(甲潑尼龍沖擊療法者)3、固定和局部制動(dòng)：輕者頸托固定制動(dòng)、枕頜吊帶牽引、重者顱骨牽引4、其他:低溫療法、高壓氧治療手術(shù)治療目的恢復(fù)脊柱解剖序列解除脊髓壓迫重建脊柱穩(wěn)定性1）脊柱骨折復(fù)位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者2）影像性顯

10、示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫脊髓3）截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性出血者4）伴有椎間盤突出或血腫壓迫脊髓手術(shù)指征術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理2.牽引護(hù)理3.病人術(shù)前準(zhǔn)備1）完善各項(xiàng)術(shù)前檢查：肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、血凝、心電圖檢查等等。2）頸前路術(shù)式氣管推移訓(xùn)練：24指在皮外插入切口的內(nèi)脹鞘與血管神經(jīng)鞘的間隙處，術(shù)前3d～5d開始，開始10min～20min，逐漸達(dá)到30min～60min，23次d，氣管食道鞘推移過(guò)中線。牽拉不合要求，術(shù)

11、中氣管和食管會(huì)損傷。3）俯臥位臥床訓(xùn)練，后路手術(shù)必須訓(xùn)練，頸部脊髓病人以防呼吸道梗阻，術(shù)中呼吸驟停，開始每次1030min，逐漸加至24小時(shí)，每日23次。4)備血、備皮（上至下頜緣，下至雙乳頭水平線，左右過(guò)腋中線。取骨植骨者備會(huì)陰及雙髂部上至肋緣，下至膝關(guān)節(jié)，前后過(guò)正中線）。5)術(shù)前禁食六小時(shí)、禁飲四小時(shí)。6）床邊常規(guī)備心電監(jiān)護(hù)、吸氧、吸痰器、及氣管切開包等裝置。手術(shù)方式頸前路手術(shù)：由頸椎前方入路頸后路手術(shù)：由頸椎后方入路?術(shù)后護(hù)理一般

12、護(hù)理1、體位搬運(yùn)患者保持頸部自然中立位，切忌扭轉(zhuǎn)，過(guò)伸過(guò)屈，去枕平臥，頸兩旁用沙袋固定，24小時(shí)后改頸圍固定和制動(dòng)。2、病情觀察1）生命體征的觀察給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及患者意識(shí)狀態(tài)。持續(xù)低流量吸氧。2）觀察傷口的滲血及滲液情況：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)特別注意傷口部位的出血情況，短時(shí)間出血量多，應(yīng)及時(shí)的報(bào)告醫(yī)生處理，有引流管者保持通暢。3）、觀查患者的吞咽情況與進(jìn)食情況：頸前路手術(shù)2448小時(shí)后，咽部水腫反應(yīng)

13、逐漸消退，疼痛減輕，患者吞咽與進(jìn)食情況逐漸改善。如疼痛加重，則有植骨塊滑脫的可能，應(yīng)及時(shí)的檢查和采取措施。3、飲食護(hù)理頸前路術(shù)后2448小時(shí)內(nèi)以流質(zhì)飲食為宜，可囑患者多食冰冷食物，如冰磚、雪糕，以減輕咽喉部的與滲血，飲食從流質(zhì)、半流質(zhì)逐步過(guò)渡到普食。可給高蛋白、高維生素、低脂飲食。?（二）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理1.脊髓或神經(jīng)根損傷：器械不當(dāng)直接撞擊、壓迫脊髓植骨塊陷入，植骨塊嵌插不牢術(shù)中一旦發(fā)生脊髓損傷，應(yīng)暫停手術(shù)，立即應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松

14、龍及脫水藥物，按急性脊髓損傷處理。嚴(yán)重者可引起癱瘓加重及四肢癱。2.術(shù)后頸部血腫：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難，于床邊行緊急切口開放減壓血腫清除，以免呼吸驟停。3.喉返神經(jīng)、喉頭水腫、氣管痙攣：術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性聲音嘶啞、吞咽受限或飲水嗆咳，不需特殊治療1~3個(gè)月可恢復(fù)正常。喉頭水腫、氣管痙攣必須提高警惕（尤其是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）?4、預(yù)防呼吸衰竭與呼吸道感染（最嚴(yán)重）1）定時(shí)翻身、拍背幫助患者咳嗽，排痰、指導(dǎo)患者深呼吸，鼓勵(lì)多飲水。

15、2）每日12次霧化吸入，以利于排痰。3）注意保暖，防止受涼而誘發(fā)呼吸道感染。4）注意病人口腔清潔，禁止吸煙。5）對(duì)頸髓高位截癱可行氣管切開，減少肺部并發(fā)癥，定時(shí)消毒內(nèi)套管。5、傷口感染術(shù)后切口細(xì)菌繁殖，及時(shí)換藥，密切觀察體溫的變化，一旦感染及時(shí)的切開縫線引流，大劑量抗生素應(yīng)用，以免引起病人顱內(nèi)感染骨髓炎。6、脊髓損傷后疼痛綜合征：脊髓損傷后，相應(yīng)節(jié)段的骨骼、肌肉、肌鍵及韌帶等由不同程度損傷所引起的疼痛合理服用止痛藥物對(duì)癥治療，可望逐漸好

16、轉(zhuǎn)。7、.下肢靜脈血栓：一側(cè)肢體腫脹，伴有低熱、皮溫升高。做好肢體活動(dòng)，肢體按摩、熱敷，鼓勵(lì)病人多飲水。?8、褥瘡：一平”、“二翻身”、“三清潔”、“四按摩”、“五減壓”。?9、、泌尿系感染（鍛煉膀胱功能）。10、便秘（合理安排飲食，定時(shí)排便）。功能鍛煉原則：早期開始，循序漸進(jìn)，根據(jù)需要，力量和耐力。1、02周每日定時(shí)按摩四肢，協(xié)助患者進(jìn)行全關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)1030度的活動(dòng)，活動(dòng)中根據(jù)病

17、情34天可扶病人佩戴頸圍坐起。2、24周被動(dòng)運(yùn)動(dòng)全關(guān)節(jié)可達(dá)90度，開始訓(xùn)練病人的膀胱功能、大腸功能，及坐輪椅功能。3、48周，繼續(xù)全關(guān)節(jié)的活動(dòng)，膀胱及大腸的活動(dòng)，加強(qiáng)上下肢肌力的強(qiáng)度，開始訓(xùn)練踏步及行走功能。4、212月持續(xù)鍛煉，循序漸進(jìn)。出院指導(dǎo)及健康教育1）3個(gè)月內(nèi)帶頸圍保護(hù)頸部，避免頸部屈伸和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。2）術(shù)后3個(gè)月，經(jīng)拍X線片示植骨椎間隙已完全融合后，可進(jìn)行頸部功能鍛煉，開始時(shí)做頸部屈伸、旋左、旋右活動(dòng)，然后再做頸部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。注