肝移植圍手術(shù)期營養(yǎng)支持

1、<p>　　肝移植圍手術(shù)期營養(yǎng)支持</p><p>　　【摘要】 　　肝移植已成為治療終末期肝病最有效的手段. 肝移植前后患者一般都有不同程度的營養(yǎng)不良，這嚴(yán)重影響到移植手術(shù)的成功率，所以對(duì)患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估和針對(duì)性治療顯的尤為重要. 營養(yǎng)支持能夠明顯改善器官移植患者的預(yù)后. </p><p>　　【關(guān)鍵詞】 肝移植；腸道營養(yǎng)；胃腸外營養(yǎng) </p>

2、<p><b>　　0引言 </b></p><p>　　肝移植已成為治療終末期肝病最有效的手段. 隨著肝移植手術(shù)技術(shù)的不斷提高，與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥逐漸減少，而許多圍手術(shù)期因素成為影響肝移植成敗的關(guān)鍵. 雖然由于免疫抑制劑和圍手術(shù)期處理技術(shù)的迅速發(fā)展，肝移植的成功率明顯增加，但是肝功能慢性衰竭的患者常伴隨營養(yǎng)不良，而且營養(yǎng)不良患者肝移植術(shù)后并發(fā)癥，病死率，住院費(fèi)用和時(shí)間明顯增加.

3、因此，營養(yǎng)支持在肝移植的作用越來越收到重視. 但由于肝臟是機(jī)體代謝的中心器官，幾乎所有營養(yǎng)物質(zhì)都需在肝臟代謝，而肝移植患者術(shù)前肝臟功能損害嚴(yán)重，術(shù)后早期移植肝的功能還未完全恢復(fù)，因此，肝移植患者的營養(yǎng)支持是較為復(fù)雜的問題. </p><p><b>　　1營養(yǎng)不良的原因 </b></p><p>　　慢性肝病患者普遍存在營養(yǎng)不良，發(fā)病率高達(dá)60％以上［1］. Hass

4、e等［2］報(bào)道1224例肝移植患者中營養(yǎng)正常者占25％，中度營養(yǎng)不良占60％，重度營養(yǎng)不良占15％；Pikul等［3］報(bào)道肝移植患者營養(yǎng)正常和輕、中、重度營養(yǎng)不良分別為21％，19％，34％和26％；Stephenson等［4］報(bào)道肝移植患者營養(yǎng)正常和輕、中、重度營養(yǎng)不良分別為36％，31％，34％和33％. 究其原因主要是肝移植患者一般術(shù)前病史較長，存在不同程度的厭食、惡心嘔吐、吞咽困難、疲勞、飲食攝入途徑受限、飲食限制［5］，再加上

5、疾病和藥物作用的影響至使患者熱量攝入減少，脂肪和蛋白質(zhì)的氧化增加，高代謝和消化功能的缺陷（脂肪吸收不良），造成該類患者去脂組織（LBM）下降，膿毒血癥的發(fā)生率增加，物質(zhì)代謝障礙［1，6］. 終導(dǎo)致肝臟功能下降，造成嚴(yán)重的肝源性營養(yǎng)不良；再者由于術(shù)中手術(shù)的創(chuàng)傷，手術(shù)應(yīng)激，移植肝又經(jīng)受熱缺血、冷缺血和再灌注損傷的打擊，因此術(shù)后早期移植肝臟處于超負(fù)荷狀態(tài)［7］，供肝對(duì)于能量的代謝是有限的，不能立即發(fā)揮功能，導(dǎo)致患者呈高分解代謝［8］；手術(shù)前特

6、別嚴(yán)重的患者術(shù)后由于氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣延長，意識(shí)恢</p><p><b>　　2營養(yǎng)不良的危害 </b></p><p>　　肝病患者由于長期慢性病變和代謝功能障礙導(dǎo)致機(jī)體糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂. 糖代謝中葡萄糖耐量下降，高血糖、低血糖都可能出現(xiàn)；蛋白質(zhì)的分解障礙使血中氨基酸譜紊亂，蛋白質(zhì)合成障礙，而使機(jī)體蛋白分解增強(qiáng)，體內(nèi)組織明顯消耗，氮量明顯丟失；脂肪代謝因

7、肝中三酰甘油合成增加，而脂蛋白合成障礙，導(dǎo)致脂肪運(yùn)出受阻，于是肝內(nèi)脂肪含量增加而致脂肪浸潤，因而有不同程度的肝源性營養(yǎng)不良. 加之晚期肝病消化道淤血、蛋白質(zhì)缺乏使腸壁水腫，胰腺受累引起消化酶減少，以及腸道菌群失調(diào)等引起消化吸收障礙，致食欲不佳，加重腸源性營養(yǎng)不良，而出現(xiàn)低蛋白血癥、腹水、水電解質(zhì)及酸堿失衡，血氨基酸譜異常等不同程度的蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良（PEM），嚴(yán)重者可發(fā)生肝性腦病或肝腎綜合征，同時(shí)伴有負(fù)氮平衡出現(xiàn)［10］. 因此，及

8、時(shí)糾正PEM則可提高手術(shù)的耐受力，同時(shí)可有效地改善預(yù)后［11］. 肝移植術(shù)后，受體受到麻醉、肝切除、移植肝缺血再灌注損傷、免疫抑制劑的影響，使移植肝功能障礙. 蛋白質(zhì)分解代謝、負(fù)氮平衡加劇，各臟器的蛋白質(zhì)含量減少，功能儲(chǔ)備降低，且肝臟的三酰甘油合成增加，脂蛋白合成障礙，導(dǎo)致脂肪運(yùn)出受阻，而致肝臟脂肪浸潤. 同時(shí)肝糖生成</p><p>　　器官移植患者的營養(yǎng)不良，其發(fā)病率相當(dāng)高［5］，近乎100％的晚期肝?。‥S

9、LD）患者均存在著營養(yǎng)不良的情況. 已有多個(gè)研究證實(shí)，營養(yǎng)不良使肝移植患者術(shù)后并發(fā)癥和病死率明顯增加. Diamanti等［13］報(bào)道79％的肝移植患者營養(yǎng)不良，術(shù)后感染發(fā)病率為32％，術(shù)后6 mo生存率為87％，而營養(yǎng)正常的患者感染發(fā)病率和術(shù)后6 mo生存率分別為8％和100％. 嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者與輕度營養(yǎng)不良、營養(yǎng)正?；颊呦啾?，滯留ICU和住院時(shí)間明顯延長，氣管切開率較高，術(shù)后需要更多的血液制品［3-4］. 術(shù)后1， 3 a的患者

10、和移植物生存率，嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者明顯低于營養(yǎng)正?；颊撸?］. Rayes等［14］研究也顯示，術(shù)前存在中、重度營養(yǎng)不良的患者術(shù)中輸血量、術(shù)后感染率、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間及圍手術(shù)期病死率均明顯升高. 感染是此類患者術(shù)后早期的主要并發(fā)癥，而且是導(dǎo)致術(shù)后病死率升高的主要原因，有研究證明，術(shù)前存在中、重度營養(yǎng)不良患者肝移植術(shù)后細(xì)菌和真菌感染率均顯著升高［15-16］. 因此能否降低細(xì)菌、真菌感染率，可作為評(píng)價(jià)中、重度營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)效果的重

11、要標(biāo)準(zhǔn)之一. </p><p><b>　　3營養(yǎng)支持方法 </b></p><p>　　3.1肝移植前的營養(yǎng)支持方法 </p><p>　　雖然多項(xiàng)研究顯示肝移植術(shù)前營養(yǎng)不良可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，但對(duì)肝移植受體術(shù)前是否進(jìn)行營養(yǎng)支持仍存在爭議［17］. 因?yàn)楦闻K是機(jī)體的中心代謝器官，一旦肝臟功能損害，各種物質(zhì)代謝均出現(xiàn)紊亂，如果盲目

12、給予營養(yǎng)支持有時(shí)會(huì)增加肝臟負(fù)擔(dān)，加速肝功能衰竭和肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生. 但由于肝臟功能不全患者機(jī)體負(fù)氮平衡加［10］，恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持對(duì)術(shù)后恢復(fù)有幫助. 這類患者術(shù)前管理的主要目標(biāo)是： ① 補(bǔ)充足夠的熱量和各種營養(yǎng)素，全面糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)；② 保護(hù)和改善肝功能；③ 糾正貧血和低蛋白血癥，改善凝血功能；④ 預(yù)防和治療肝性腦?。虎?糾正水電解質(zhì)紊亂，控制腹水. 在營養(yǎng)補(bǔ)充方式上，為保護(hù)血管盡可能采用腸內(nèi)營養(yǎng)，補(bǔ)給富含支鏈的氨基酸［18］.

13、當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)難以達(dá)到目標(biāo)時(shí)也可采用腸外營養(yǎng)，但在術(shù)前2～3 d內(nèi)禁止使用中心靜脈導(dǎo)管，以免誘發(fā)感染［19］. 為給予正確的營養(yǎng)支持治療，提高移植患者的移植物生存率，必須首先對(duì)患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估. 營養(yǎng)狀況評(píng)估的指標(biāo)包括物理學(xué)評(píng)價(jià)、病史、人體測(cè)量法、實(shí)驗(yàn)室檢查. 但由于患者肝功能差，合成內(nèi)臟蛋白的能力降低，并且存在組織水腫和胸水、腹水情況，使許多客觀營養(yǎng)</p><p>　　3.2肝移植后的營養(yǎng)支持肝移植術(shù)后患者

14、營養(yǎng)狀況的評(píng)估 </p><p>　　包括體重、血漿蛋白、免疫功能、人體測(cè)量如中臂肌肉周徑（MAMC）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、BCM. 這些指標(biāo)對(duì)指導(dǎo)營養(yǎng)補(bǔ)充非常重要［22］. 其他的營養(yǎng)狀況估計(jì)還包括每天熱卡攝入（DCI）、氮平衡、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TCL）和營養(yǎng)預(yù)后指數(shù)(PNI)、感染估計(jì)包括機(jī)體炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）天數(shù)和血培養(yǎng). 移植后14d內(nèi)評(píng)價(jià)這些指標(biāo)［23］. 移植后進(jìn)行術(shù)后營養(yǎng)支持的原則：

15、① 應(yīng)激分解期：重點(diǎn)是保證生命體征和機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，保護(hù)移植肝和重要臟器的功能. 所以，避免給與過高的熱量和氮，防止加重移植肝負(fù)擔(dān)，損害肝功能. ② 代謝合成期：逐漸增加EN，同時(shí)逐漸減少PN，EN從鼻胃管，由流質(zhì)到勻漿膳，從低濃度到高濃度，一種到多種. ③ 經(jīng)口飲食：充足熱量，高蛋白，高維生素，全面糾正負(fù)氮平衡，提高血清總蛋白，白蛋白，使機(jī)體處于一定免疫水平. 低脂飲食，防止肝臟脂肪浸潤［19］. </p><p

16、>　　移植術(shù)后患者營養(yǎng)支持方法主要是，完全腸外營養(yǎng)TPN和腸內(nèi)營養(yǎng)EN. 肝移植后公認(rèn)的合適的營養(yǎng)方式是TPN［24］，自20世紀(jì)60年代末開始應(yīng)用于臨床，在近30 a的臨床實(shí)踐表明，PN在提高和維持患者血清蛋白水平、改善患者營養(yǎng)狀態(tài)中起重要作用［25］. 腸外營養(yǎng)可按常規(guī)肝病配制，遵循高糖、高維生素、高蛋白、低脂肪的原則. 葡萄糖的補(bǔ)充：術(shù)后1 d按0.3 g/（kg·h）連續(xù)補(bǔ)充葡萄糖液，并按每1～2 g葡萄糖補(bǔ)充1

17、 u胰島素，然后再根據(jù)肝功能的恢復(fù)程度及血糖、尿糖水平，逐步增加葡萄糖用量. 氮的補(bǔ)充：宜選用含非蛋白質(zhì)熱量146 kJ/kg及1.5 g/（kg·d）蛋白質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)腸外營養(yǎng)液和富含支鏈氨基酸復(fù)合配方的氨基酸，均能明顯地改善負(fù)氮平衡［26］. 與此同時(shí)，為維持血漿蛋白水平和必要的免疫能力，每天須補(bǔ)充人血白蛋白和球蛋白；當(dāng)凝血功能正常時(shí)，盡量避免輸注血漿，以免形成血栓. 有關(guān)脂肪乳劑的應(yīng)用，對(duì)于禁食時(shí)間短，且肝移植量少的肝部分移植

18、者而言，一般主張盡可能少用. 但也有人認(rèn)為肝移植術(shù)后選用含脂肪乳劑（在休克、高熱、出血傾向、凝血功能障礙、高血脂以及栓塞高危因素的情況下禁用）的腸外營養(yǎng)</p><p>　　近幾年來，對(duì)EN的優(yōu)點(diǎn)得以肯定與重視. 尤其是在腸粘膜屏障功能和腸道菌群移位這一理論被提出后，腸道被認(rèn)為是發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）的中心之一，EN更被重視［28］. 術(shù)后EN開始的時(shí)間各家報(bào)道不一，有早至術(shù)后3 h，也有術(shù)后3 d

19、才開始［29］. 一般經(jīng)鼻腸管提供EN，遵循從少到多、由慢至快、由稀到濃的原則，使腸道能更好地適應(yīng). 由于胃蠕動(dòng)的恢復(fù)遲于小腸，術(shù)后仍實(shí)施胃腸減壓3 d左右. 術(shù)后初期同時(shí)應(yīng)用鼻腸管和胃腸減壓是早期EN安全實(shí)施的保證［30］. 鼻胃途徑是腸道營養(yǎng)的常用方法，這種方法相對(duì)安全和簡便，但管道移位和難于調(diào)節(jié)位置為其缺點(diǎn)，術(shù)中空腸造瘺安全且避免了管道移位，同時(shí)沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，為腸內(nèi)營養(yǎng)的有效途徑，已為一些移植中心所采用［23］. 肝移植的腸內(nèi)營

20、養(yǎng)有如下優(yōu)點(diǎn)［19，31］： ① 可給胃腸道自身和肝臟提供豐富的營養(yǎng)，維持消化道結(jié)構(gòu)和功能的完整性，保持腸粘膜屏障功能，減少感染機(jī)率；② 預(yù)防細(xì)菌從腸道易位、減少全身性膿毒癥和潛在的多器官功能衰竭增加的危險(xiǎn)性；③ 促進(jìn)肝臟的膽汁分泌功能，有利于肝臟泌膽功能的恢復(fù)避免大量腸外營養(yǎng)引起的肝內(nèi)膽汁淤積；④ 改善營養(yǎng)，提高免</p><p>　　腸內(nèi)營養(yǎng)素的選擇［34-35］：① 應(yīng)避免為單純追求足夠的營養(yǎng)而給予過高的熱

21、量和氮，應(yīng)循序漸進(jìn)，不足部分予腸外營養(yǎng)補(bǔ)充，以免加重移植肝的負(fù)擔(dān)，甚至損害肝功能［4］. ② 應(yīng)注意恢復(fù)和保護(hù)腸道功能. ③ 患者留置胃管期間，早期EN營養(yǎng)可選用低脂肪、易消化、無渣的腸內(nèi)營養(yǎng)素百普素，還可逐漸選用含纖維膳食的營養(yǎng)素能全力，膳食纖維經(jīng)結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌發(fā)酵作用產(chǎn)生短鏈脂肪酸，能保護(hù)結(jié)腸黏膜，防止細(xì)菌移位，且促進(jìn)腸上皮細(xì)胞對(duì)水電解質(zhì)的再吸收，增強(qiáng)大腸蠕動(dòng)，解決了患者便秘、腸內(nèi)毒素吸收增加的矛盾,有利于患者的康復(fù)［36］. Beng

22、mak研究表明：EN缺乏膳食纖維不僅會(huì)使正常腸粘膜細(xì)胞萎縮，而且使產(chǎn)生粘液的Gob let細(xì)胞萎縮，并導(dǎo)致粘膜表面缺乏保護(hù)層［37］. 患者拔除胃管后可給予口感較好的營養(yǎng)素，如赫力廣. 腸內(nèi)營養(yǎng)在實(shí)施過程中也有很多需要注意的的問題. 首先，腸梗阻是腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥；再者［38］少數(shù)患者會(huì)有腹脹、腹瀉、腸痙攣. 營養(yǎng)時(shí)一定要從生理鹽水開始滴注，然后過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)制劑. 從低流量逐漸增加到高流量. 在冬天應(yīng)當(dāng)特別注意用輸液加溫器，可以明顯降

23、低胃腸道的不適反應(yīng)［39-40］. 輸注系統(tǒng)</p><p>　　兩種營養(yǎng)方式各有其優(yōu)缺點(diǎn). 采取PN，PN＋EN，TEN過渡的方法，可以明顯降低肝移植術(shù)后細(xì)菌和真菌感染率，并且與感染直接相關(guān)的病死率也有下降. 在預(yù)防感染方面，尤其是預(yù)防腸源性感染方面明顯優(yōu)于TPN. 此外，術(shù)后還有其他一些營養(yǎng)方式. </p><p>　　器官移植術(shù)后導(dǎo)致的嚴(yán)重分解代謝紊亂，采用常規(guī)的營養(yǎng)支持往往不能達(dá)

24、到滿意的臨床效果. 1998年，Shan提出代謝調(diào)理（metabolic intervertion）概念，希望采用抑制分解激素分泌和促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的方法，降低應(yīng)狀態(tài)下的分解代謝，減少蛋白質(zhì)消耗. 這些特殊的營養(yǎng)物質(zhì)主要有對(duì)生長激素、胰島素樣生長因子1、環(huán)氧酶抑制劑、谷氨酰胺、精氨酸的應(yīng)用［42］. 近3 a，谷氨酰胺和生長激素已逐步應(yīng)用于器官移植患者，并收到減輕應(yīng)激反應(yīng)、減少骨骼肌消耗、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的療效［43］. 免疫抑制劑的應(yīng)

25、用可并發(fā)高血壓、高血糖、高血脂和骨質(zhì)疏松癥，因此在營養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)針對(duì)上述并發(fā)癥作相應(yīng)營養(yǎng)成分劑量的調(diào)整和采取有效的藥物治療. 藥膳的應(yīng)用可以起到協(xié)助臨床治療，緩解患者癥狀的作用［44］. </p><p><b>　　【參考文獻(xiàn)】 </b></p><p>　?。?］Kaufman S. Prevention of parenteral nutrition associ

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