醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制和誤診誤治防范

1、以往對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí),醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)一定源自以下兩類原因醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平太低,以往解決問(wèn)題的方法,以往解決病人安全問(wèn)題就是兩類方法 醫(yī)德教育 技術(shù)培訓(xùn)但成果似乎并不顯著,真正致使病人于危險(xiǎn)之中的根源在哪里？,,（一）醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) —— 醫(yī)學(xué)發(fā)展之影響,Ⅰ.技術(shù)層面技術(shù)自身安全性愈發(fā)展愈降低Ⅱ.管理層面醫(yī)療體系組織工業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)Ⅲ.心理層面社會(huì)公眾心理期待值的

2、變化,技 術(shù) 層 面,醫(yī)學(xué)是存在安全缺陷的技術(shù)（三個(gè)來(lái)源）醫(yī)學(xué)是面臨急迫應(yīng)用需求的技術(shù)（缺陷累積效應(yīng)）醫(yī)學(xué)之能力愈強(qiáng)，其安全性愈低統(tǒng)計(jì)數(shù)字 ≠ 當(dāng)事人的主觀感受醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)展常常是以犧牲安全性為代價(jià),管 理 層 面,現(xiàn)代醫(yī)療的工業(yè)化組織管理模式醫(yī)務(wù)人員和病人都置身于龐大的流水生產(chǎn)線分工精細(xì)影響到醫(yī)務(wù)人員的思維方式工業(yè)化組織產(chǎn)生工業(yè)化風(fēng)險(xiǎn)（識(shí)別錯(cuò)誤、院內(nèi)感染威脅等）,識(shí)別錯(cuò)誤,什么是“識(shí)別錯(cuò)誤”？“識(shí)別錯(cuò)誤”是天方

3、夜譚嗎？“識(shí)別錯(cuò)誤”只出現(xiàn)在水平極低的醫(yī)院?jiǎn)?？靠教育人們不要犯錯(cuò)誤能夠杜絕“識(shí)別錯(cuò)誤”真正解決問(wèn)題的方法——制度改進(jìn),院內(nèi)感染,醫(yī)院實(shí)力擴(kuò)大，院內(nèi)感染是減少還是增加？靠宣傳教育能否解決根本問(wèn)題？真正解決問(wèn)題的制度措施和人性化措施一個(gè)簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)的神奇效果,心 理 層 面,醫(yī)學(xué)技術(shù)正進(jìn)展到使得公眾心理期待發(fā)生變化的時(shí)期社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)學(xué)的心理期待高于醫(yī)學(xué)的實(shí)際水平期待利益的喪失可能會(huì)引發(fā)糾紛矛盾,（二）社會(huì)變革之影響,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) —

4、— 社會(huì)變革之影響,Ⅰ.社會(huì)模式轉(zhuǎn)變法治社會(huì)中權(quán)利意識(shí)的膨脹Ⅱ.醫(yī)患模式轉(zhuǎn)變從“善良家父”到“權(quán)責(zé)對(duì)等”Ⅲ.經(jīng)濟(jì)模式轉(zhuǎn)變高醫(yī)療成本可能誘發(fā)矛盾風(fēng)險(xiǎn),社會(huì)模式轉(zhuǎn)變,法治社會(huì)的特點(diǎn)是權(quán)利意識(shí)的覺(jué)醒和膨脹高權(quán)利意識(shí) —— 低容忍一定條件下產(chǎn)生的社會(huì)信任危機(jī)醫(yī)患關(guān)系是最依賴信任感的關(guān)系,醫(yī)患模式轉(zhuǎn)變,“善良家父”醫(yī)療模式的特點(diǎn)向“權(quán)責(zé)對(duì)等”醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變醫(yī)療業(yè)者和患者都面臨角色轉(zhuǎn)換的適應(yīng)問(wèn)題處理不當(dāng)可

5、能導(dǎo)致矛盾爆發(fā)（尤其是知情同意糾紛）,經(jīng)濟(jì)模式轉(zhuǎn)變,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展建立在高成本高投入基礎(chǔ)上社會(huì)保障欠缺會(huì)導(dǎo)致患者負(fù)擔(dān)過(guò)重成本患者的不堪重負(fù)會(huì)以某種方式轉(zhuǎn)化為醫(yī)療糾紛醫(yī)療業(yè)者的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力可能影響醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),（三）法律制度之影響,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) —— 法律制度之影響,Ⅰ.證據(jù)規(guī)則舉證責(zé)任分配與法律歸責(zé)原則Ⅱ.賠償標(biāo)準(zhǔn)生命價(jià)值與職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)Ⅲ.對(duì)手策略訴訟對(duì)手的策略影響醫(yī)療業(yè)者的行為,證 據(jù) 規(guī) 則,什么是“舉

6、證責(zé)任”在大陸地區(qū)正在實(shí)行的“舉證責(zé)任倒置”“過(guò)錯(cuò)推定”歸責(zé)原則明顯增加醫(yī)療業(yè)者的風(fēng)險(xiǎn)舉證責(zé)任分配影響醫(yī)療業(yè)者的行為習(xí)慣,賠 償 標(biāo) 準(zhǔn),生命無(wú)價(jià)，健康無(wú)價(jià)醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)必然呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)醫(yī)療業(yè)者的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療經(jīng)營(yíng)者的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)加大高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療面臨抉擇,對(duì) 手 策 略,醫(yī)療界將愈發(fā)需要面對(duì)更專業(yè)化和更成熟的訴訟對(duì)手訴訟對(duì)手對(duì)醫(yī)療行為的影響力可能大過(guò)立法者訴訟是證據(jù)之戰(zhàn)，不完全是醫(yī)學(xué)理論之戰(zhàn)對(duì)手著力進(jìn)攻的軟肋就是我們最

7、需要改進(jìn)的地方,總 結(jié),醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在風(fēng)險(xiǎn)管控是醫(yī)院和科室領(lǐng)導(dǎo)者的責(zé)任所在醫(yī)院、科室和個(gè)人應(yīng)當(dāng)學(xué)會(huì)從不良事件中學(xué)習(xí)不斷通過(guò)系統(tǒng)流程改進(jìn)創(chuàng)建更安全的醫(yī)療環(huán)境,錯(cuò)誤診治案例的教訓(xùn)和啟示,使用外購(gòu)藥后出現(xiàn)意外致植物人案例,基本情況,胸膜間皮瘤患者診斷明確，常規(guī)化療應(yīng)用力比泰、順鉑在第一療程第二次化療和第二療程第一次化療時(shí)均使用患者外購(gòu)的力比泰第二療程第一次化療中出現(xiàn)心臟意外，經(jīng)搶救保住生命但成為植物人家屬?gòu)?qiáng)調(diào)醫(yī)生讓其在外

8、購(gòu)藥,基本情況,間皮瘤行規(guī)律化療的病人應(yīng)用化療藥“力比泰”兩次應(yīng)用了患者自購(gòu)藥物出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，植物人狀態(tài)已住院一年余，欠費(fèi)60萬(wàn),教 訓(xùn),藥劑科可以經(jīng)正常渠道購(gòu)藥仍然發(fā)生醫(yī)院三令五申禁止的行為藥物來(lái)源嚴(yán)重違法違規(guī)北京曾發(fā)生一起類似的使用非正規(guī)渠道藥物的糾紛案例，某醫(yī)院為患者刁某使用一種只在美國(guó)上市的抗癌新藥后出現(xiàn)腦出血等并發(fā)癥，該醫(yī)院最終賠償70萬(wàn)元并承擔(dān)了欠費(fèi),后 果,病人成為植物人，住院一年余欠費(fèi)

9、已達(dá)60萬(wàn)，患方還提出高額索賠要求占用醫(yī)院一張床位的間接經(jīng)濟(jì)損失,啟 示,本來(lái)只是一起藥物不良反應(yīng)事件使用非正常渠道藥物讓事件的性質(zhì)變成違法違規(guī)事件醫(yī)院面臨無(wú)法證明藥品質(zhì)量合格的舉證難題任何違法違規(guī)行為都必須徹底禁止,早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變高額索賠,基本情況,患兒孕28+周出生。因早產(chǎn)在兒科搶救成功出現(xiàn)新生兒視網(wǎng)膜病變，經(jīng)治療病情得到控制以病情未及時(shí)發(fā)現(xiàn)為由，提出高額索賠,教 訓(xùn),負(fù)責(zé)會(huì)診的眼科醫(yī)生是在讀的研究生該研

10、究生獨(dú)立完成會(huì)診任務(wù)依照法律規(guī)定她沒(méi)有獨(dú)立行醫(yī)的資格,后 果,患兒險(xiǎn)些失明家屬質(zhì)疑醫(yī)院非法行醫(yī)家屬提出高額索賠要求,啟 示,醫(yī)師行醫(yī)必須取得執(zhí)業(yè)證書，試用期人員、研究生不得單獨(dú)行醫(yī)必須依法行醫(yī)，沒(méi)有商量余地,患者肺栓塞死亡引發(fā)的案件,媒體上的案情回放,教授離奇死亡 主治醫(yī)生均是沒(méi)有醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)院在校生 　　據(jù)熊卓為丈夫王建國(guó)回憶，2005年12月，熊卓為正在申請(qǐng)第三個(gè)自然科學(xué)研究基金，因長(zhǎng)期伏案工作，她有些腰疼，

11、到北大第一醫(yī)院拍片之后發(fā)現(xiàn)腰椎出現(xiàn)輕度滑脫，北大第一醫(yī)院的骨科主任診斷需要盡快手術(shù)。,,住院后的第二天一早，骨科主任李淳德就給熊卓為做了骨科手術(shù)。不過(guò)手術(shù)后，熊卓為并沒(méi)有像醫(yī)生說(shuō)的那樣很快恢復(fù)，病情反而突然嚴(yán)重起來(lái)。 　　1月31日，手術(shù)后的第7天，北大第一醫(yī)院宣布，熊卓為因發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥肺栓塞，搶救無(wú)效死亡。,,關(guān)于熊卓為的死，北大第一醫(yī)院的結(jié)論是，手術(shù)后并發(fā)癥肺栓塞，搶救無(wú)效死亡。 　　原告方認(rèn)為，熊卓為的病例記錄顯示，她的肋骨

12、折斷了3根，心臟、肝臟全都破了，出現(xiàn)這種情況是因?yàn)橛趰槑V等人搶救過(guò)程暴力按壓心臟造成的，最終由于肝臟破裂大出血無(wú)法止血而放棄搶救。,爭(zhēng)議焦點(diǎn),無(wú)執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員行醫(yī)（獨(dú)立簽字）病歷修改十余處未完善檢察倉(cāng)促手術(shù)搶救中按壓造成肋骨斷裂刺破肝臟,四個(gè)醫(yī)療常見(jiàn)問(wèn)題,1.熟人看病不走正規(guī)流程釀隱患2.體制因素導(dǎo)致手術(shù)適應(yīng)征掌握偏松3.對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)和防范不足4.胸外按壓以多長(zhǎng)時(shí)間為限,兩個(gè)法律問(wèn)題,1.醫(yī)生資質(zhì)取得的制度性缺陷目前的

13、醫(yī)生資質(zhì)取得制度是醫(yī)療法律歷史上最失敗的制度設(shè)計(jì)之一,,什么人會(huì)被指責(zé)為非法行醫(yī)醫(yī)生與律師資質(zhì)取得上的差異為什么資質(zhì)問(wèn)題愈發(fā)突出（我們的對(duì)手在想什么？）一個(gè)小漏洞可能造成的損失,,姑息性解決方案放棄使用，上級(jí)簽字，補(bǔ)充蓋章根本性解決方案修改現(xiàn)行制度的建議,兩個(gè)法律問(wèn)題,2.病歷書寫導(dǎo)致的問(wèn)題病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)）,,患者到底何時(shí)死亡？凌晨4點(diǎn)

14、50分？—— 宣告死亡凌晨3點(diǎn)30分？—— 尸體料理凌晨5點(diǎn)30分？—— 心電圖直線,新法律時(shí)代病歷重要性凸顯,侵權(quán)責(zé)任法確定“過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則”,《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條 患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。這是對(duì)醫(yī)療界有利的規(guī)定,特殊情況下的過(guò)錯(cuò)推定,《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他

15、有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,,注意！這時(shí)例外地實(shí)行“推定過(guò)錯(cuò)”的情形推定過(guò)錯(cuò)使醫(yī)方面臨巨大風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)病歷的內(nèi)容占到三分之二，病歷必將成為攻擊的主要目標(biāo)其中每一條都會(huì)成為將來(lái)醫(yī)患矛盾的焦點(diǎn)病歷缺陷直接導(dǎo)致醫(yī)院?jiǎn)适цb定機(jī)會(huì)承擔(dān)巨額賠償,南京徐寶寶案件,基本案情,11月3日上午，患兒徐某到市兒童醫(yī)院就診。根據(jù)檢查結(jié)果，急診醫(yī)生初步診斷為右眶蜂窩組織炎并收住入院治

16、療。患兒住院后行輸液、全身及局部抗生素消炎等治療，同時(shí)進(jìn)行頭顱及眼部CT檢查。4日凌晨患兒病情迅速惡化，經(jīng)過(guò)值班醫(yī)護(hù)人員搶救無(wú)效于晨7：30宣布死亡。,基本案情（網(wǎng)絡(luò)版）,入院的時(shí)候，因?yàn)檠劭舴涓C組織炎，還只是眼睛腫，到了晚上變成臉部腫，深夜就是頭部腫了，孩子的父母多次去找值班醫(yī)生，醫(yī)生不耐煩，不是在玩游戲，就是說(shuō)他要睡覺(jué)！當(dāng)徐寶寶都病危了，再也哭不動(dòng)只能哼哼的時(shí)候，孩子的媽媽去跪求醫(yī)生搶救，一個(gè)女醫(yī)生開(kāi)門出來(lái)后不耐煩地說(shuō)，她是五官科醫(yī)

17、生，沒(méi)辦法，要等明天，然后繼續(xù)去睡覺(jué)！,處理結(jié)果,賠償51萬(wàn)院長(zhǎng)、眼科科主任、護(hù)士長(zhǎng)、當(dāng)事醫(yī)生、管床醫(yī)生、耳鼻喉值班醫(yī)生、護(hù)士等都受到行政處分當(dāng)事眼科醫(yī)生被吊銷執(zhí)業(yè)證書,爭(zhēng)議要點(diǎn)（請(qǐng)注意這四個(gè)問(wèn)題的重要性順序）,值班醫(yī)生在不在玩游戲患者病情緊急是否無(wú)人施救值班醫(yī)生有沒(méi)有正確處置病人嬰兒的死亡原因是什么,醫(yī)學(xué)角度要解決的問(wèn)題,值班醫(yī)生的工作職責(zé)對(duì)患者病情變化的敏感性交接班制度、請(qǐng)示制度和會(huì)診制度進(jìn)程不停滯原則,管理角度要

18、解決的問(wèn)題,醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)（衣著，談吐，行為）醫(yī)院文化（文化抵觸比違反制度更可怕）醫(yī)患溝通與專業(yè)技能同等重要 “白衣責(zé)任”：永遠(yuǎn)不要說(shuō)“這個(gè)病人不歸我管”,病歷書寫與風(fēng)險(xiǎn)防范,,如何寫好病歷？（第一步：寫好一份醫(yī)學(xué)文書）,1、搞清楚病歷的組成,門(急)診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)(門診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄,,住院

19、病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等,2、最基本的書寫要求,客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水 ，門 (急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水

20、原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范，必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，杜絕自創(chuàng)術(shù)語(yǔ),3、最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì),主訴言簡(jiǎn)意賅，重點(diǎn)突出病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯低級(jí)錯(cuò)誤（注意既往史、過(guò)敏史）形式上至少符合一般格式要求內(nèi)容上至少不能自相矛盾診斷符合ICD標(biāo)準(zhǔn)首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質(zhì)的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn),4、嚴(yán)格的時(shí)限要求,病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成首次病程：8小時(shí)住院記錄：24小時(shí)首次查房：48小時(shí)

21、出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi)手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)術(shù)后病程：術(shù)后即刻階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日搶救記錄：搶救后6小時(shí)死亡記錄：死亡后24小時(shí)死亡討論：死亡后一周,如何寫好病歷？（第二步——寫好一份法律文書）,前提1：轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí),病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)）,病歷作為民事證據(jù)的應(yīng)用,病歷作為書證實(shí)現(xiàn)證據(jù)效力的兩個(gè)條件：病歷本身是真實(shí)的（形式上的證據(jù)效力）病歷

22、所記載的內(nèi)容對(duì)待證事實(shí)能起到證明作用（實(shí)質(zhì)上的證據(jù)效力）,前提2：應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn),舉證責(zé)任倒置的法律環(huán)境我們的對(duì)手利用舉證責(zé)任倒置的規(guī)則，抓住作為法律證據(jù)的病歷的缺陷，就可以一招致敵，不戰(zhàn)而勝現(xiàn)在有相當(dāng)一批律師專門以攻擊病歷漏洞作為取勝手段,1、注意病歷上的簽名,所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗(yàn)申請(qǐng)單）——資質(zhì)問(wèn)題可以造成巨額賠償實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)

23、合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。）,2、病歷修改方式符合規(guī)范,書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡 以往“小刀刮，膠布粘”的手藝注定要失傳了,3、書寫內(nèi)容要有法律敏感性,寫出實(shí)際內(nèi)容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲狀腺手術(shù)術(shù)前討論空洞無(wú)物，未涉及關(guān)鍵問(wèn)題手術(shù)記錄千篇一律，未有特別描述病

24、歷記錄缺陷導(dǎo)致巨額賠償,常見(jiàn)病歷引發(fā)的法律問(wèn)題,病歷書寫中常出現(xiàn)的問(wèn)題,1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的杜撰和改寫一份改動(dòng)的手術(shù)記錄 = 13萬(wàn)賠償一個(gè)提高效率的小聰明= ？,.,2、病歷的盲目“整理”一例60萬(wàn)標(biāo)的醫(yī)療訴訟案件中的突發(fā)狀況——所有病歷被指責(zé)為偽造兩份不同的病程記錄優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文件——災(zāi)難性的法律文書,,3、病歷內(nèi)容的內(nèi)在矛盾最常見(jiàn)的矛盾——醫(yī)療和護(hù)理記錄的矛盾一個(gè)搶救過(guò)程的兩個(gè)不同記錄

25、北大醫(yī)院事件（死亡時(shí)間的三個(gè)記載）,關(guān)于病歷的若干實(shí)際問(wèn)題（從醫(yī)療安全管理和糾紛處理的角度）,1、病歷復(fù)印問(wèn)題,主觀病歷和客觀病歷的區(qū)分復(fù)印和封存的方法醫(yī)院內(nèi)復(fù)印和在法院復(fù)印的區(qū)別運(yùn)行中病歷可以復(fù)印嗎？病人要求封存病歷原件怎么辦？病人長(zhǎng)期不拆封怎么辦？誰(shuí)有權(quán)復(fù)印他人病歷？,2、病人請(qǐng)假離院的病歷記載問(wèn)題,原則上不允許，但面臨現(xiàn)實(shí)問(wèn)題患方書寫“離院期間責(zé)任自負(fù)”的法律價(jià)值最可靠的記載方式,3、使用外購(gòu)藥品的病歷記載問(wèn)題

26、,原則上不用外購(gòu)藥品，但面臨現(xiàn)實(shí)問(wèn)題僅僅簽署“一切責(zé)任自負(fù)”是不夠的注意病歷中要體現(xiàn)出對(duì)藥品的形式審查,4、尸檢交待和建議的病歷記載問(wèn)題,尸檢交待過(guò)程要在病程中記錄請(qǐng)患方簽字確認(rèn)是否尸檢患方拒絕簽字怎么辦？—— 如實(shí)記錄，雙簽字在醫(yī)療糾紛受理告知書中體現(xiàn),5、電子病歷和機(jī)打病歷問(wèn)題,真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn)機(jī)打病歷不能降低要求絕不允許病歷僅存在電腦中（等于沒(méi)寫）絕不允許拷貝病歷打印錯(cuò)誤的處理問(wèn)題,謝