新生兒黃疸原

1、新 生 兒 黃 疸,一、 概 述,新生兒黃疸是新生兒期最常見的癥狀，尤其早期新生兒（生后一周以內）更多見。由于膽紅素代謝的特點，約有50%足月兒和80%早產兒可出現肉眼可見的黃疸。并且新生兒黃疸也是新生兒疾病的重要組成部分，發(fā)生率高，重癥新生兒黃疸（高膽紅素血癥）導致的核黃疸是嬰兒致死和致殘的重要原因,新生兒膽紅素 代謝特點,1、膽紅素產生增加：（1）紅細胞壽命短； （2）旁路性和早期標記的

2、膽紅素來源增多； （3）紅細胞數量過多。2、肝細胞攝取未結合膽紅素能力低下： 新生兒剛出生時，肝內Y蛋白含量極低，僅為成人的5%～20%，生后5-10天才很快成熟，2周方達成人水平，故影響肝細胞對膽紅素的攝取。3、肝細胞結合膽紅素的能力不足 新生兒生后肝細胞形成結合膽紅素的酶系統(tǒng)不成熟，微粒體內葡萄糖糖醛酸移換酶的含量極低，且活力僅為正常的0-30%，以后漸成熟，一周后接近成人水

3、平。,4、肝細胞對膽紅素排泄缺陷： 新生兒對結合膽紅素排泄至膽汁內有暫時缺陷，若膽紅素產生過多或其他陰離子增加都會引起膽紅素排泄發(fā)生障礙，特別在早產兒尤為突出，可出現暫時的肝內膽汁淤積。5、特殊的腸肝循環(huán)：,膽紅素的生理功能與病理作用,1、生理功能：（1）轉運和排泄血紅素等物質的代謝產物：（2）膽紅素在感染中的意義： （3）抗自由基作用（4）心血管保護作用 （5）抗變態(tài)反應作用,2、膽紅素的病理作用：（1

4、）神經系統(tǒng)損害：膽紅素腦病。（2）腎臟的損害：膽汁性腎病， 又名膽紅素腎病。（3）心肌的損害,影響膽紅素 病理作用的因素,1、膽紅素濃度：當足月兒血清膽紅素濃度≥352 umol/L時，極易發(fā)生核黃疸。 2、游離未結合膽紅素的梯度 3、機體的狀態(tài) 4、藥物影響,五 生理性黃疸,新生兒生理性黃疸指單純由于新生兒膽紅素代謝的特點所致，除外各種致病因素的存在，無臨床癥狀，血清未結合膽紅素增高在

5、一定范圍以內，即新生兒生后2—14天內，早產兒血清膽紅素不超過15mg/dl，足月兒不超過12.9mg/dl。近年來，對生理性黃疸研究認為：黃疸的程度存在個體差異，也與種族、地區(qū)、遺傳、家庭、喂養(yǎng)方式以及難產、產前應用催產素有關。東方人，美國印第安人都較白種人高。我國近年大量資料表明，正常新生兒生理性黃疸血清膽紅素峰值高于傳統(tǒng)的診斷標準。故有人建議將生理性黃疸改為發(fā)育中的高膽紅素血癥或命名為新生兒暫時性黃疸。,足月兒2—3天出現

6、 4—5天達高峰 7—10天消退早產兒3—5天出現 5—7天達高峰 2—4周消退一般不需特殊治療，注意水與熱量的供給，盡早開始喂奶，可刺激腸管蠕動，促胎糞排出，減少膽紅素腸肝循環(huán)，可減輕生理性黃疸的程度。應注意胎齡小的早產兒有時血清膽紅素只10—12mg/dl，也有發(fā)生核黃疸的危險。臨床需排除病理性黃疸。,病理性黃疸診斷標準 1 生后24小時內出現黃疸，足月兒血清膽紅素濃度大于6mg/dL，24-48小時內血清

7、膽紅濃度大于9mg/dL；48小時以上大于12.9mg/dL；早產兒分別為8，12，15mg/dL。 2 足月兒血清膽紅素濃度大于220.6μmoL/L（12.9mg/dL），早產兒大于255μmoL/L（15mg/dL）。,,3 血清結合膽紅素大于34μmoL/L（2mg/dL）。4 血清膽紅素每天上升大于85μmoL/L（25mg/dL）5 黃疸持續(xù)時間較長，超過2-4周，或進行性加重。6 出現雖晚而遷延不愈，或退后

8、又復升。,六 母乳性黃疸,特點： 純母乳喂養(yǎng)，未結合膽紅素升高，臨床上出現黃疸。,2、機制： 新生兒膽紅素代謝的腸肝循環(huán)增加： 新生兒 葡萄糖醛酸苷酶含量多、活性高、熱卡攝入不足。,3、臨床表現： 皮膚黃疸程度從輕度至中度為主，重度少見，以間接膽紅素升高為主，患兒一般情況較好，生長發(fā)育正常、肝功能正常，但也有報道母乳性黃疸可致腦損傷的,母乳性黃疸分早發(fā)型與遲發(fā)型

9、 早發(fā)型 遲發(fā)型黃疸出現時間 生后3-4天 生后6-8天黃疸高峰時間 生后5-7天 生后2-3周黃疸消退時間 生后6-12周4、診斷：缺乏實驗室檢測手段，為排他性診斷,5、治療： 無需特殊治療，目前提倡：1 鼓勵頻繁喂奶、避免添加糖水；喂

10、奶最好在每天10次以上；監(jiān)測膽紅素濃度；血清膽紅素達光療指征時可光療。2 血清膽紅素小于15mg/dL，不需停母乳，大于15mg/dL時暫停母乳3天，在停母乳期間，母親需定時吸奶。大于20mg/dL時則加光療，一般不需要白蛋白及血漿治療。,新生兒母嬰血型 不合溶血病,1、機制： 母體內缺乏胎兒紅細胞抗原，當胎兒紅細胞通過胎盤進入母體循環(huán)，因抗原性不同，便母體產生相應血型抗體，此抗體又經胎盤進入胎兒血液循環(huán)，與胎兒紅細胞

11、凝集，使之破傷導致溶血。常見于 1、母“o”型 子“A”型或“B”型，溶血可發(fā)生于第一胎。 2、母Rh（一）RBC無D抗原，子Rh（+）、RBC有D抗原，溶血多發(fā)生于第二胎。,2、臨床表現： 胎兒水腫 黃疸 貧血 肝脾腫大 核黃疸 膽汁瘀積,3、診斷 1）產前診斷

12、 2）產后診斷,八新生兒黃疸的檢測方法：1 抽靜脈血測血清總膽、直膽2 微量血測膽紅素3 經皮測膽經素,4、目測估計法 部位 估汁膽紅素值 頭面部 ＜6mg/dL 胸腹部 8-10mg/dL 大腿及上臂 10-12mg/dL

13、 小腿及前臂 12-14mg/dL 手心、足底 ＞15mg/dL,,,新生兒黃疸 的鑒別診斷,十 新生兒黃疸的治療 1、原則：預防核黃疸的發(fā)生。 注意：①區(qū)分生理性病理性 ②尋找病因、病因治療 ③黃疸干預措施選擇,2、藥物 酶誘導劑： Luminal 5mg

14、/kg/d 分2-3次口服 菌枝黃注射液：10ml/次 iv by drip Qd×3-5天 白蛋白： 1g/kg/次 iv by drip 預防核黃疸 IVIgG： 100-600mg/kg/次 iv by

15、drip Qd×1—3天,3、清潔洗腸4、光療,5、2000年9月廣州會議高膽紅素血癥治療推薦方案 表1 足月新生兒高膽紅素血癥治療方案膽紅素水平（mg/dl）時齡 考慮光療 光療 光療失敗 換血(小時) 換血 加光療＜24

16、 ≥6 ≥9 ≥12 ≥15 ∽48 ≥9 ≥12 ≥17 ≥20 ∽72 ≥12 ≥15 ≥20 ≥25 ＞72 ≥15

17、 ≥17 ≥22 ≥25,表2 早產兒黃疸推薦干預方案膽紅素水平（mg/dl）時齡 24小時 48小時 ≥72小時（小時） 光療 換血 光療 換血 光療 換血 ＜28w/＜1000g ≥5 ≥7 ≥7 ≥9

18、 ≥7 ≥10∽31w/∽1500g ≥6 ≥9 ≥9 ≥13 ≥9 ≥15∽34w/∽2000g ≥6 ≥10 ≥10 ≥15 ≥12 ≥17∽36w/∽2500g ≥7 ≥11 ≥12 ≥17 ≥14 ≥18 ＞36w/＞2500g ≥8

19、 ≥14 ≥12 ≥18 ≥15 ≥20,十一 新生兒換血療法,1、指征： 新生兒溶血：Rh血型不合，ABO血型不合，G-6PD缺陷；新生兒敗血癥、早期核黃疸等，膽紅素水平指膽紅素均達以上干預標準，以間膽升高為主。前一胎有高膽者可適當放寬換血指征。,2、術前準備： 換血需要有一定的技術條件，且血源困難，一般只能在條件較好的大醫(yī)院才可進行。,1 家長談話、簽字、手術意外、

20、感染、膽紅素再升高，可能需第二次換血，不能保證不發(fā)生核黃疸后遺癥。2 監(jiān)測指標： 血常規(guī)網組織紅細胞、肝功能、腎功能，電解質，血氣、血糖、血培養(yǎng)，G-6PD活性、T、R、HR、BP、SaO2、TCB。3 術前積極光療（雙面）4 術前禁食一次，插胃管抽空胃內容物，并予10%水合氯醛0.5ml/kg，鼻飼鎮(zhèn)靜,5 術前2小時用白蛋白1g/kg靜滴6 物品準備：輻射臺，多功能監(jiān)護儀、10%葡萄糖、生理鹽水、肝素、鈣

21、劑、注射器、輸液架、廢血缸、留置針頭、三通接頭、無菌紗布、氧氣、復蘇囊 7 備血型、交叉合血：血量為 150—180ml/kg。,3、具體方法： 選擇雙通道快速同步換血方法 頭部靜脈供輸入血 臍靜脈、肱、橈或股動脈供放出血 置患兒于輻射臺上，蘭光毯光療下，動、靜脈置好管，多功能監(jiān)測及鼻導管吸氧下，進行雙通道快速同步換血術，以5ml/分鐘的速度，開始以10ml/次導量交換，以后

22、以20ml/次等量交換，術前、術中、術后測TCB、血常規(guī)、肝腎功能、E4A。,4、術后處理： 繼續(xù)多功能監(jiān)測，測BP Q1/2h×4次。正常后致Q4h，測血糖1—2次/日，TcB Q4h，術后禁食一次，繼續(xù)光療，如證實為新生兒溶血癥，術后加用IVIgG 400~600 mg/kg iv by drip Qd×2—3次，白蛋白1g/kg/次，血常規(guī)1—2天復查一次，防治晚發(fā)性貧血,金屬卟啉治

23、療 新生兒黃疸,十三 新生兒膽紅素腦病,1 定義 2 發(fā)病機理 3 臨床表現,膽紅素腦病臨床癥狀分期 警告期 痙攣期 恢復期 后遺癥期,膽紅素腦病四聯癥1 手足徐動癥 有不自主的、無目的的、不協調的動作，或輕或重、時隱時現（100%）；2 眼球運動障礙 眼球轉動困難，特別是上轉有