妊娠合并肝病

1、妊娠合并急性病毒性肝炎Pregnancy with Acute Viral Hepatitis,肝炎種類,嗜肝病毒甲肝乙肝丙肝丁肝（缺陷嗜肝RNA病毒）戊肝,己肝庚肝,妊娠合并急性病毒性肝炎,非嗜肝病毒肝炎輸血病毒單純皰疹病毒其他,妊娠時(shí)肝功變化,血清蛋白血清膽固醇及脂類血清總膽紅素血清轉(zhuǎn)氨酶凝血因子,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠與肝炎（妊娠對(duì)肝炎的影響）,不增加對(duì)肝炎病毒的易感性 使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜

2、 重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率高,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠與肝炎（肝炎對(duì)母兒的影響）,妊娠早、中期妊娠反應(yīng)加重 流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高 與唐氏綜合征的發(fā)病相關(guān),妊娠晚期妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加 產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高,妊娠合并急性病毒性肝炎,肝炎病毒的垂直傳播 (以乙肝為主),宮內(nèi)傳播 產(chǎn)時(shí)傳播 產(chǎn)后傳播 父嬰傳播,妊娠合并急性病毒性肝炎,診 斷,流行病學(xué)病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查妊娠合并肝炎的類型,妊娠合并急性

3、病毒性肝炎,病毒血清學(xué)檢查,抗HAV-IgM(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+),抗HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)Hbe-Ab(+),妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠合并肝炎的類型,急性肝炎 慢性肝炎急性重癥肝炎,妊娠合并急性病毒性肝炎,診斷（重肝診斷要點(diǎn)）,黃疸加深鼓腸腹水肝性腦病肝功重創(chuàng),腎功衰竭凝血功能障礙實(shí)驗(yàn)室檢查,妊娠合并急性病毒性肝炎,鑒別診斷,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

4、妊娠期急性脂肪肝 HELLP綜合征 妊娠劇吐引起的肝損害 藥物性肝損害,妊娠合并急性病毒性肝炎,處 置,原則休息營(yíng)養(yǎng)保肝對(duì)癥重肝處理要點(diǎn)保肝，預(yù)防腦病及DIC,妊娠合并急性病毒性肝炎,產(chǎn)科處置,,妊娠合并急性病毒性肝炎,預(yù) 防,乙肝的預(yù)防加強(qiáng)宣教圍產(chǎn)保健免疫預(yù)防,丙肝的預(yù)防管理傳染源切斷傳播途徑保護(hù)易感人群,妊娠合并急性病毒性肝炎,HELLP綜合征,是妊高癥嚴(yán)重并發(fā)癥，本病以溶血、肝酶升高和血小板減少為特點(diǎn)

5、，常危及母兒生命。高危因素：多產(chǎn)婦，>25歲，既往不良妊娠史者。,HELLP綜合征,病理生理改變：與妊娠期高血壓疾病相同。啟動(dòng)機(jī)制尚不清楚，可能與自身免疫機(jī)制有關(guān),HELLP綜合征,對(duì)母親影響：肺水腫、體腔積液、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、DIC、腎衰竭、肝破裂；MODS和DIC是最主要死因。對(duì)胎兒影響：FGR、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)。,HELLP綜合征,臨床表現(xiàn)：右上腹或上腹部疼痛 惡心、嘔

6、吐、全身不適 黃疸體征：右上腹肌緊張、水腫。15%孕婦可既無(wú)血壓也無(wú)明顯的蛋白尿。輔助檢查：血管內(nèi)溶血、肝酶升高、血小板減少,HELLP綜合征,根據(jù)血小板計(jì)數(shù)分級(jí)： Ⅰ級(jí)2000u/L，LDH>3000u/L稱為爆發(fā)型，死亡率接近100%。,HELLP綜合征：治療,積極治療妊娠期高血壓疾?。航獐d、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴(kuò)容、必要時(shí)利尿腎上腺皮質(zhì)激素控制出血、輸注血小板血漿析出療法

7、產(chǎn)科處理：終止妊娠的時(shí)機(jī)、分娩方式、麻醉選擇,妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）,是妊娠中晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和黃疸為特征，主要危害胎兒，使圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率增高。,病因,妊娠期胎盤合成雌激素遺傳與環(huán)境因素藥物,對(duì)母兒影響,對(duì)孕婦影響：凝血功能異常，產(chǎn)后出血，糖、脂代謝紊亂。對(duì)胎兒影響：對(duì)胎兒影響大，病死率、死亡率增加。,診斷,瘙癢：無(wú)皮疹瘙癢、持續(xù)性，白晝輕，夜晚加重。其他癥狀有無(wú)黃疸與胎兒預(yù)后關(guān)系密切實(shí)驗(yàn)室檢

8、查：血清膽汁酸測(cè)定（甘氨酸及?；撬幔?、肝功能測(cè)定,治療,緩解瘙癢癥狀，恢復(fù)肝功能，降低血膽酸水平，注意胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧并采取相應(yīng)措施，以改善妊娠結(jié)局。一般處理：藥物治療：1.腺苷蛋氨酸（首選）。2.熊去氧膽酸。3.地塞米松。4.苯巴比妥產(chǎn)科處理：產(chǎn)前監(jiān)護(hù)、適時(shí)終止妊娠。,適時(shí)終止妊娠,孕婦出現(xiàn)黃疸，胎齡已達(dá)36周無(wú)黃疸，妊娠已足月或胎肺已成熟者有胎兒窘迫或胎盤功能明顯減退者。應(yīng)以剖宮產(chǎn)為宜！！,妊娠急性脂

9、肪肝（ＡＦＬＰ）acute fatty liver of pregnancy AFLP,妊娠急性脂肪肝（ＡＦＬＰ）是妊娠末期發(fā)生的以肝細(xì)胞脂肪浸潤(rùn)，肝功能衰竭，肝性腦病為特征的疾病。又稱妊娠期急性黃色肝萎縮，為孕期發(fā)生的一種最嚴(yán)重的肝臟疾患，酷似爆發(fā)性病毒性肝炎。,其發(fā)病率約為0.01%，母嬰死亡率可高達(dá)65%-90%。從發(fā)病到死亡常為1-2周，短的僅3天，長(zhǎng)的可延至一個(gè)月或以上。預(yù)后較差，多見于初產(chǎn)婦和多胎妊娠。如有幸存，下次

10、妊娠時(shí)一般不會(huì)重演。,病因和發(fā)病機(jī)理,1.病因及發(fā)病機(jī)理尚未闡明.2.目前尚未有遺傳因素與其有關(guān)的報(bào)道.3.孕婦血清學(xué)檢查及病毒培養(yǎng)陰性.4.大多數(shù)孕婦無(wú)毒物接觸史．5目前大多數(shù)人認(rèn)為妊娠后體內(nèi)性激素水平的變化與本病有直接關(guān)系.,病理,肝臟大小正?；蚩s小，質(zhì)軟色黃，光滑，切面油膩．組織學(xué)改變主要是彌漫性肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪浸潤(rùn)，脂肪變性為微囊狀泡，匯管區(qū)有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。,臨床表現(xiàn),通常發(fā)生在孕２８－４０周，平均在３６周，以２６－

11、３０歲的孕婦多見，患者約４８％為初產(chǎn)婦，其中１４％為雙胎孕婦，嬰兒男女比為３：１。,1.起病急驟，主要表現(xiàn)為乏力、厭食、惡心、嘔吐、出血傾向、可迅速轉(zhuǎn)入昏迷；約９０％的患者可持續(xù)性惡心嘔吐，腹痛以右上腹及劍突下明顯。2.起病后數(shù)日隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)黃疸進(jìn)行性加重，黃疸多呈梗阻性；伴有嚴(yán)重出血傾向時(shí)，可出現(xiàn)牙齦出血、鼻衄、皮膚黏膜出血、消化道出血、陰道出血及ＤＩＣ。3.查體可見急性面容，肝臟進(jìn)行性縮小，腹水，黃疸迅速加深，意識(shí)障礙程度

12、不一，嚴(yán)重者可迅速昏迷，甚至死亡。,4.ＡＦＬＰ患者多有不同程度的妊娠水腫，蛋白尿和高血壓，合并腎功能衰竭者約占５０％，病情嚴(yán)重者可在７－１２天流產(chǎn)、死胎或早產(chǎn)死嬰。5.ＡＦＬＰ的病情發(fā)展迅速，休克、ＤＩＣ、敗血癥、肝功能衰竭和腎功能衰竭是常見死亡原因。,實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增高，血小板計(jì)數(shù)正?；蚪档?。生化：ＡＬＴ、ＡＳＴ均明顯增高。Γ-ＧＴ、ＡＬＰ輕度增高，血清總膽紅素常大于１７１ μmol

13、／L ，以結(jié)合膽紅素為主，血清白蛋白降低，血糖降低，腎功能損害時(shí)出現(xiàn)ＢＵＮ、Ｃr的升高，繼發(fā)胰腺炎時(shí)血尿淀粉酶升高。,超聲檢查：肝實(shí)質(zhì)回聲光點(diǎn)增強(qiáng)，表現(xiàn)為亮肝，肝體積縮小。ＣＴ檢查：顯示大片肝密度降低區(qū)，ＣＴ值可降至正常限值的一半。肝活檢：對(duì)肝活檢組織進(jìn)行冰凍切片和特異性脂肪染色，是診斷ＡＦＬＰ的重要檢查方法之一。（PT在18s以內(nèi)，血小板>60*109/L，術(shù)前B超定位）,治療,1.目前尚無(wú)特效療法。2.一旦確診，應(yīng)立即中

14、止妊娠，可行剖宮產(chǎn)或引產(chǎn)，以改善患者預(yù)后。3.同時(shí)給以支持和對(duì)癥治療。通過靜脈補(bǔ)充各種營(yíng)養(yǎng)素，維持水、電解質(zhì)平衡；可適量使用肝泰樂、肝得健、蛋氨酸、復(fù)方膽堿等護(hù)肝治療；對(duì)伴有貧血或出血傾向者適量補(bǔ)充紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿等；有腹水者白蛋白、利尿劑或放腹水治療；伴有肝性腦病時(shí)限制白蛋白攝入量，并給以有關(guān)藥物治療，同時(shí)積極治療消化道出血、胰腺炎、ＤＩＣ、感染等。人工肝治療、腎上腺皮質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)劑對(duì)提高ＡＦＬＰ患者的生存率有一定效

15、果。,典型病例,臨床資料    病史 患者26歲，已婚，G2P0。因妊娠36周，惡心、嘔吐、乏力1周，伴上腹脹痛，尿黃入婦院。孕期正規(guī)產(chǎn)前檢查，早、中期無(wú)異常，二對(duì)半檢查HbsAb(+)、余均(-)。既往體健。,體格檢查 血壓125／80mmHg，神志清，皮膚鞏膜輕度黃染，心肺無(wú)異常。妊娠腹形，肝脾未及，右上腹輕度壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞10．2×109／L，中性粒細(xì)胞0．8，血小板

16、157×109／L，血紅蛋白125g/L，尿蛋白(+++)，尿膽原(+)，尿膽紅素(+)，血總膽紅素33．9μmol／L，總蛋白65．2g／L，白蛋白30．8g／L。尿酸550mol／L，胎心監(jiān)護(hù)提示連續(xù)晚期減速。,入院診斷 G2P0，妊娠36周，LOA；妊娠合并肝損傷；胎兒宮內(nèi)窘迫。因入院時(shí)胎心監(jiān)護(hù)連續(xù)出現(xiàn)晚期減速，即在連硬下行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見羊水污染Ⅱ～Ⅲ度，娩出1男嬰，Apgar評(píng)分2～6分，體重2 850g，術(shù)中出血1

17、 000ml。術(shù)后24小時(shí)患者進(jìn)行性黃疸加深，肝腎功能迅速衰竭，少尿無(wú)尿，凝血功能障礙，發(fā)生心衰，全身水腫，肝昏迷一期，不能正確對(duì)答和計(jì)算，肝濁音界明顯縮小，腹部壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音(+)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞26．7×109／L，中性粒細(xì)胞87％，血紅蛋白41 g／L，血小板58×109/L；尿常規(guī)：尿蛋白(+++)，尿膽紅素(+)尿膽原(+)；血生化檢查：總膽紅素477．5μnol／L，直接膽紅素254．6 μ

18、mol／L，總蛋白51．2 g／L，白蛋白26．2g／L，球蛋白25g／L，尿素氮13．5mmol／L，肌酐446gmol／L，尿酸586mmol／L，乳酸脫氫酶797u／l，,血糖3．8mmol／L；電解質(zhì)：K+ 5．53mmol／L，Na+ 136mmol／L，C1- 108mmol／L。凝血功能檢查：纖維蛋白原1．37g／L，部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)。肝炎病毒標(biāo)志檢查：HBsAb(+)，其余均(一)。

19、甲、丙、戊肝抗體均(一)。輔助檢查：B超提示肝區(qū)光點(diǎn)密集，包膜完整。傳染科急會(huì)診，診斷為妊娠急性脂肪肝，轉(zhuǎn)入本科,即于特別護(hù)理，支持治療，西地蘭強(qiáng)心，補(bǔ)充凝血因子，纖維蛋白原血小板、紅細(xì)胞懸液，以及洛賽克防治應(yīng)激性潰瘍出血，給予肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子，肝得健，肝安保肝降氨，苦黃及思莢泰降黃疸，日達(dá)仙加強(qiáng)免疫功能 ，頭孢曲松、泰能，抗感染以及白蛋白、新鮮冰凍血漿等支持療法及對(duì)癥處理，術(shù)后1月痊愈出院。,本例病人臨床特點(diǎn)：①既往體健，無(wú)肝病史，二

20、對(duì)半檢查：HBsAb(+)余均(一)，孕期無(wú)明顯肝炎接觸史；②初產(chǎn)婦，妊娠35周起突發(fā)原因不明的惡心、嘔吐、乏力、上腹脹痛伴全身黃染；③伴有多系統(tǒng)損害：1～2周黃疸迅速加重，膽酶分離明顯，肝功能衰竭，肝昏迷癥狀，肝濁音界縮小，肝區(qū)壓痛；腎功能迅速衰竭。,心衰，肺水腫；剖宮產(chǎn)后發(fā)生大出血，凝血功能障礙；④無(wú)妊娠高血壓，但尿蛋白(+++)，低蛋白血癥，全身浮腫；⑤胎兒監(jiān)護(hù)表現(xiàn)為宮內(nèi)缺氧，新生兒出生后重度窒息；⑥實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)