dd與fdp檢測及臨床應(yīng)用

1、DD與FDP檢測及臨床應(yīng)用,Date,Place,什么是D-Dimer：,纖維蛋白溶解酶水解交聯(lián)纖維蛋白后產(chǎn)生的交聯(lián)纖維蛋白的最小降解產(chǎn)物。,什么是FDP？,纖維蛋白原和纖維蛋白被降解，所產(chǎn)生的各種碎片、二聚體、多聚體及復(fù)合物統(tǒng)稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）。,,纖維蛋白原MW 340,000,纖維蛋白原到纖維蛋白,,,,,A? Polar Appendages,A? Polar Appendages,纖維蛋白單體MW 330

2、,000,,Thrombin,Fibrin Polymer,Cross-Linked Stable Fibrin,,,,,交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物,,交聯(lián)的纖維蛋白被纖維蛋白溶解酶水解為多種片段,,,,A,C,B,,A,Y,,X,D-D (FDPs)的生成,纖溶酶降解纖維蛋白原(Fg)和纖維蛋白單體(FM)生成的產(chǎn)物稱FgDPs;纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白，生成多種交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物(FbDPs)，其中包括D-D和其它的片段。因此FDPs

3、應(yīng)包括FgDPs和FbDPs兩組降解產(chǎn)物。,9,,,,纖維蛋白原,纖溶酶,交聯(lián)穩(wěn)定纖維蛋白,,,Y碎片,D碎片,X碎片,,,,ＦＤＰ,D二聚體,纖溶酶,纖維蛋白,,,,凝血酶,,,E碎片,D碎片,ⅩⅢ因子、Ca2+,DD/E碎片,DY/YD碎片,YY/DXD碎片,DD碎片,FDP、D二聚體,纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物和D－二聚體最大的區(qū)別之一是，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物可以以纖維蛋白原為底物，而D－二聚體是以纖維蛋白為作用底物，因此，在原發(fā)性

4、纖溶時D－二聚體水平并不增高，而FDP水平增高。在其它一些病理情況下，諸如DIC時，兩種的變化基本平行。,10,D-二聚體，它是交聯(lián)后纖維蛋白被纖溶酶降解的特異標(biāo)志物之一，是確定體內(nèi)有無血栓形成及繼發(fā)性纖溶的指標(biāo)。D—二聚體的含量變化可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志。,11,原發(fā)性纖溶與繼發(fā)性纖溶最重要的區(qū)別是：纖溶發(fā)生時是否有凝血過程的發(fā)生。,12,13,纖溶系統(tǒng)活性化血栓形成,1)DIC2)血栓性疾病3)感染癥　敗血癥4)

5、惡性腫瘤　癌，白血病5)產(chǎn)科疾病　胎盤早期剝離6)肝疾病　肝硬化，重癥肝炎　7)組織損傷　手術(shù)后，大范圍外傷8)血管病變　心臟病，大動脈瘤9)溶栓治療,,FDP、D二聚體呈現(xiàn)高值的疾病、病癥,臨床應(yīng)用,D-D檢測的臨床應(yīng)用原則,1、 用于排除DVT ，而不是診斷DVT 2、 用于排除PE ，而不是診斷PE 3、在可疑VTE患者中的其它應(yīng)用 （1）在無癥狀的高?；颊咧泻Y選DVT/PE

6、 （2） 診斷復(fù)發(fā)VTE 4、在DIC診斷中的意義 5、溶血栓治療的監(jiān)測,15,深靜脈血栓的臨床癥狀 一般癥狀 皮膚發(fā)紅, 疼痛, 發(fā)熱, 水腫...肺栓塞的臨床癥狀 一般癥狀 咳嗽, 呼吸困難, 疼痛, 咳血...,1.靜脈血栓栓塞: 一個重要的臨床難題,→ 75% 有上述癥狀的門診病人無深靜脈血栓和 肺栓塞,16,怎樣診斷DVT 和 PE ?,臨床影像學(xué)檢查

7、肺部血管照影 下肢靜脈照影術(shù) 靜脈照影術(shù) 超聲波檢查 (CUS) 閃爍掃描法 (灌注, 流動) CT掃描…,17,臨床影像學(xué)檢查 :不敏感不特異 費用高 難于操作 (必須有資格的人員操作) 對病人有創(chuàng)傷和危險,怎樣診斷DVT 和 PE ?,18,肺部血管造影術(shù)—PE診斷,肺栓塞的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)傷并發(fā)癥: 5% 并發(fā)癥中有0.5%的致死率3% 病例不能確診,19,D-Di

8、mers & VTE（DVT, PE）,排除靜脈血栓栓塞最理想的實驗應(yīng)是:100% 敏感特異性高普及使用費用低最低限度創(chuàng)傷容易操作并且結(jié)果能在幾分鐘內(nèi)完成.,20,D-dimers定量檢測試劑能更多的符合這些標(biāo)準(zhǔn).,基于這些優(yōu)點, 這些定量檢測試劑已迅速用于靜脈血栓 栓塞診斷中.,D-Dimers & VTE（DVT, PE）,21,新的 D-dimers定量分析檢測試劑能更多的符合這些標(biāo)準(zhǔn),局

9、限性: 特異性在50%左右 如果D-dimers實驗結(jié)果為陽性, 其中50%病例為血栓癥 另外50%病例為其它臨床癥狀 - 炎癥, - 癌癥, - 血腫, - 術(shù)后, - 出血, - 懷孕, - 老年人 ...,任何 D-dimers實驗結(jié)果陽性的病例必須做進(jìn)一步的檢查和評估,D-Dime

10、rs & VTE（DVT, PE）,D-Dimer用于VTE的陰性排除,22,用臨床癥狀來診斷DVT 和PE 是不準(zhǔn)確和不敏感的。檢測DD 濃度可在無癥狀的高危患者中對DVT 進(jìn)行早期篩選，有利于血栓的預(yù)防。對臨床疑診為靜脈血栓栓塞（VTE）的患者，當(dāng)血漿DD 濃度低于臨界值（230ng/ml）時，其陰性預(yù)測值為100%，可以作為排出VTE 診斷的篩選試驗。大量研究已充分證實了DD試驗在排出診斷深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE

11、）中的應(yīng)用價值。已將DD 試驗作為首選指標(biāo)之一。,23,一個陽性的D 二聚體患者不能被診斷為DVT 或PE，但一個陰性的D 二聚體卻可以排除靜脈血栓的診斷。這些結(jié)論已被研究DVT 和PE 大量的臨床實驗結(jié)果所證實。陽性的DD 患者需要進(jìn)行DD 的動態(tài)監(jiān)測，并聯(lián)合影像學(xué)檢查和綜合臨床情況進(jìn)行最后確診。,24,2.在DIC診斷中的意義,彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是一種在嚴(yán)重原發(fā)病基礎(chǔ)之上，以機(jī)體廣泛的微血栓形成，伴隨繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)

12、為特征的獲得性全身性血栓-出血綜合征。DIC并非一獨立疾病，而是繼發(fā)于嚴(yán)重疾病的病理過程。由于血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板活化，凝血反應(yīng)啟動，從而導(dǎo)致彌散與血管內(nèi)特別是毛細(xì)血管內(nèi)的微血栓形成。在這一過程中，血小板和凝血因子因大量消耗而減少，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)又導(dǎo)致凝血因子大量降解，產(chǎn)生具有抗凝血活性的纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物，從而引起多臟器栓塞和功能衰竭、廣泛嚴(yán)重的全身出血，頑固性休克及微血管病性溶血性貧血。大多數(shù)DMC起病急驟，病情復(fù)雜，發(fā)展迅

13、速，診斷困難，預(yù)后兇險，如不及時識別處理，常危及患者生命。,25,在DIC診斷中，一般實驗指標(biāo)不特異性或不敏感，纖溶系統(tǒng)激活是診斷DIC的重要指標(biāo)之一，D-二聚體和FDP的診斷效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于PT、APTT、血小板計數(shù)、纖維蛋白原和TT等。,26,1999 年10 月, 第七屆全國血栓與止血學(xué)術(shù)研討會提出DIC以下診斷標(biāo)準(zhǔn)。,1、臨床診斷 存在易致D IC 的基礎(chǔ)疾病, 如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。另有下

14、列二項以上臨床表現(xiàn):（1）嚴(yán)重或多發(fā)性出血;（2）不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克;（3）廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成, 或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭;（4）抗凝治療有效。,27,27,2.實驗診斷,一般病例實驗診斷　同時有下列三項以上異常: ① PLT 進(jìn)行性下降4.0g/L , 或呈進(jìn)行性下降。③ 血漿FDP >20 mg/L (肝病> 60mg/L ) 或血漿D-D 水平較

15、正常增高4 倍以上(陽性)。④ PT 延長或縮短3s以上(肝病> 5s) ,APTT延長或縮短10s以上。⑤ AT< 60% (不適用于肝病) 或蛋白C(PC) 活性降低?！?28,28,回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在已確診的82例DIC患者中，D-二聚體本身的診斷效率可達(dá)80%，如果聯(lián)合D-二聚體和FDP進(jìn)行診斷，效率更高，可達(dá)95%。因D-二聚體和FDP可以提供快速、特異的診斷指標(biāo)，D-二聚體能夠在一定程度上反映DIC的

16、嚴(yán)重程度，F(xiàn)DP可以用于診斷確定后病情發(fā)展的監(jiān)測，聯(lián)合D-二聚體、FDP和已成為診斷DIC的最佳指標(biāo)。,29,29,3、溶血栓藥物治療的監(jiān)測,在溶栓藥物的作用下，血管內(nèi)的栓子被迅速溶解，血漿中D-二聚體和FDP明顯增高，一般可持續(xù)7天。在治療過程中，如果溶血栓藥物用量不足，血栓未能完全溶解，D-二聚體和FDP在達(dá)峰后會維持在較高水平；而溶血栓藥物用量過大，會增加出血的危險，有統(tǒng)計溶血栓治療出血的發(fā)生率高達(dá)5%～30%。,30,31,D-

17、二聚體用于溶栓療效監(jiān)測,明顯升高（與治療前比較有數(shù)倍變化）出現(xiàn)山峰狀改變說明溶栓藥物達(dá)到療效從峰值下降后可以逐漸停藥升高后維持一個平臺期，則提示用藥不足,,,用藥起效,用藥不足,31,32,有人建議維持FDP在300～400μg/L，F(xiàn)g在1.2～1.5g/L、TT在正常對照的1.5～2.5倍為最佳安全、有效指標(biāo)。因此，對血栓性疾病患者，應(yīng)制定嚴(yán)密的用藥方案，對血漿凝血活性和纖溶活性實時監(jiān)測，把握好溶血栓藥物的劑量。由此可見，在溶

18、血栓過程中于用藥前、中、后動態(tài)檢測D-二聚體和FDP濃度變化對監(jiān)測溶栓藥物的效果和安全性具有較大的臨床價值。,4.對術(shù)后LMWH治療的指導(dǎo)意義,研究表明，D-二聚體水平可用以調(diào)節(jié)低分子量肝素（LMWH）的劑量。對創(chuàng)傷/手術(shù)的患者進(jìn)行抗凝預(yù)防治療，如果在術(shù)后第4天，患者的D-二聚體水平高于2000ng/ml，將LMWH的劑量增加每天2次。在術(shù)后5～7天作彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高危組（臀、股骨或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，n=102）的D-二聚體

19、水平明顯高于中危組（膝關(guān)節(jié)的其他手術(shù)、脛骨、腓骨和足部手術(shù)，n=132）。術(shù)后第2天和第4天的D-二聚體檢測對確實存在血栓危險（D-Dimer偏高）的患者的敏感性和特異性分別為100％和72.8％。結(jié)果顯示，D-二聚體是監(jiān)測術(shù)后凝血激活情況以及LMWH抗凝預(yù)防治療的良好指標(biāo)。,33,5.在惡性腫瘤中的意義,惡性腫瘤患者大多數(shù)伴有凝血和纖溶的異常，血漿D-二聚體往往升高，且與腫瘤浸潤密切相關(guān)。在21例轉(zhuǎn)移性腫瘤患者中，D-二聚體平均水平

20、高達(dá)2000ng/ml，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出正常對照組的平均水平。,34,6、篩查纖溶系統(tǒng)活性,D-二聚體和FDP檢測可作為纖溶系統(tǒng)活性的篩查試驗，由于纖溶過度所致的出血多數(shù)是由原發(fā)性或繼發(fā)性原因所引起，其檢測結(jié)果可以從下列因素進(jìn)行分析： （1）D-二聚體、FDP正常：多為正常人，提示纖溶活性正常； （2）D-二聚體陰性、FDP陽性：常見原發(fā)性纖溶； （3）D-二聚體陽性、FDP陰性：常見繼發(fā)性纖溶，實際多為FDP假陰性； （4）D-二聚體、

21、FDP陽性：纖維蛋白（原）同時被降解，多見于繼發(fā)性纖溶（DIC）。,35,7、其它,D-二聚體和FDP在心血管疾?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ?、不穩(wěn)定性心絞痛、動脈粥樣硬化、冠狀動脈硬化、高血壓等）、肝臟疾病、腦血管病、妊高征及先兆子癇等疾病中均會產(chǎn)生不同程度的變化，是疾病的嚴(yán)重程度、發(fā)展變化以及療效和預(yù)后的有用指標(biāo)。,36,,D-Dimer 檢測,37,Ddimer試劑信息,NEW,NEW,Ddimer試劑信息,NEW,NEW,D-二聚體膠乳試劑

22、是一種大小均一的聚苯乙烯膠乳顆粒懸浮液，這些膠乳顆粒上包被著對纖維蛋白降解產(chǎn)物D-二聚體具有高度特異性的單克隆抗體，當(dāng)含有D-二聚體的血漿與D-二聚體測定試劑盒（免疫比濁法）中的膠乳試劑和試劑緩沖液混合時，包被的膠乳顆粒會產(chǎn)生凝集。凝集程度與樣本中D-二聚體的濃度成正比，并通過測量于405 nm波長處由于凝集引起的透射光的減少（比濁免疫測定法）進(jìn)行D-Dimer測定。,D-Dimer檢測原理,40,41,D-二聚體HS乳膠試劑是聚苯乙

23、烯乳膠顆粒的混懸液，顆粒大小一致，包被有單克隆抗體的F(ab’)2片斷，這種單克隆抗體對纖維蛋白可溶衍生物中所含的D-二聚體高度特異。F(ab’)2片斷的使用使得該D-二聚體的檢測特異性更高，有效地避免了某些如類風(fēng)濕因子等的內(nèi)源因子的干擾。把含有D-二聚體的血漿和本試劑盒中的乳膠試劑及反應(yīng)緩沖液混合，包被的乳膠顆粒就開始凝集。凝集程度和樣品的D-二聚體濃度呈正相關(guān)，可通過測量凝集物透射光的減少量確定D-二聚體濃度。,DDHS檢測原理,F

24、DP檢測,新 HemosIL FDP 試劑,全自動免疫比濁分析，在ACL TOP Family儀器上全自動檢測 液體試劑，即開即用，優(yōu)異的分析性能增寬的檢測范圍： 2.5 – 120 µg/mL創(chuàng)新的免疫分析技術(shù)最大程度減少纖維蛋白原干擾 和市場上其它的FDP商品試劑有很好的相關(guān)性 快速，高效 每周7天，每天24小時，7分鐘出結(jié)果 液體試劑配方減少浪費，節(jié)省時間 減少由于纖維蛋白原引起的干擾,43,試劑包

25、裝,44,其它信息,Precision, Stability, MC, etc.,45,反應(yīng)原理,FDP乳膠試劑是聚苯乙烯乳膠顆粒的混懸液，顆粒大小一致，包被有單克隆抗體，這種單克隆抗體纖維蛋白/纖維蛋白原可溶性衍生物中包含的片段D。當(dāng)含有FDP的血漿與FDP試劑盒中包含的乳膠試劑和反應(yīng)緩沖液混合時，涂層的乳膠顆粒發(fā)生凝聚。凝聚的程度直接與樣品中FDP 的濃度呈正比，并通過測量聚合物引起的671 nm 波長處透射光的減少而

26、進(jìn)行測定（比濁免疫測定法）。,46,,,Latex coated with mAbs specific for the fragment D in FDPs,,,,D,D,E,,,D,E,,D,,E,,,D,E,,D,減少纖維蛋白原的干擾,血漿中的纖維蛋白原通常會引起FDP結(jié)果的假陽性但I(xiàn)L的FDP試劑是針對D片段的，所以不受纖維蛋白原干擾,47,HemosIL FDP 定標(biāo)品,用于HemosIL FDP 檢測在 ACL TOP 家族

27、儀器上的 定標(biāo) 來源 – 源于人的纖維蛋白和纖維蛋白原降解產(chǎn)物 靶值: 120 ug/mL, 60 ug/mL, 30 ug/mL, 15 ug/mL, 7.5 ug/mL, 0 ug/mL穩(wěn)定性: - 機(jī)載15-25°C， 2小時,48,定標(biāo)曲線,定標(biāo)曲線由6個水平組成，在試劑盒中有5瓶FDP標(biāo)準(zhǔn)品，0水平使用因子稀釋液，試劑盒中有3個0水平的條碼條 ，使用一個貼在 4 mL 的空瓶上。在試劑

28、說明書上 有指導(dǎo)用戶來使用因子稀釋液作為零點,49,HemosIL FDP 質(zhì)控,來源 人源性纖維蛋白及纖維蛋白降解產(chǎn)物 試劑盒組成:低FDP質(zhì)控 - 3 x 1 mL (lyo)高FDP質(zhì)控 – 3 x 1 mL (lyo)機(jī)載穩(wěn)定時間:15-25°C 機(jī)載穩(wěn)定8小時,50,參考值,正常參考值的上限 (2.01 ug/mL) 低于 LOQ (2.50 ug/mL) – Text in Expected Val

29、ues section indicates that “增高的FDP值不會出現(xiàn)在正常人群 (檢測限是 1.0 ug/mL).,51,參考值： FDP健康成人正常上限值為 2.01ug/ml,52,試劑說明書,根據(jù)CLSI 做正常值范圍的研究 (n > 120 samples)，標(biāo)注在試劑說明書里。 在一些國家 (如日本，中國), FDP的可接受范圍很寬

30、(< 5 µg/mL)The article used to support this claim is:Endo T, Amemiya N, Kume S. Rinsho Kensa Guide 2003-2004. 1st ed. Tokyo: Bunkodo, 2003; 698-703 New text to be added to package insert“An expected value of