制動(dòng)與活動(dòng)教學(xué)查房

1、教學(xué)查房,2018/7/28,2018/7/28,查房目的,學(xué)習(xí)制動(dòng)與活動(dòng)的辯證思維,2018/7/28,患者***，女性，60歲。主因“意識(shí)不清7天，呼吸急促5小時(shí)”2018年5月30日入院。住院號(hào)0406125。患者5月30日晚8點(diǎn)半左右鍛煉時(shí)摔倒，臀部及后腦著地，自覺(jué)頭暈，回家休息，后覺(jué)頭額部疼痛，左下肢活動(dòng)不利，伴惡心、嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，急撥**120至**六院，行頭顱CT檢查提示“顱腦損傷、腦出血”，后轉(zhuǎn)至**科技大學(xué)一附院

2、ICU，出現(xiàn)瞳孔散大，診斷“腦疝”，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，告病危后留置氣管插管回家，診所輸液治療（具體不詳）；4天前出現(xiàn)一過(guò)性呼吸暫?，F(xiàn)象，家屬給予胸外按壓后恢復(fù)自主呼吸，家屬自行拔除氣管插管后仍有自主呼吸；3天前至**縣人民醫(yī)院查頭顱CT提示“新鮮腦干出血”，3天前家屬發(fā)現(xiàn)患者可張閉口，5小時(shí)前患者發(fā)熱，Tmax38.2℃，血壓升至180/100mmHg，呼吸不規(guī)則、急促，急撥120來(lái)診，以“腦出血”收住神內(nèi)二區(qū)，對(duì)癥治療。5月31日復(fù)

3、查頭顱CT示“慢性硬膜下血腫形成，中線(xiàn)移位”，6月7日再次復(fù)查“中線(xiàn)移位較前加重”，于6月7日轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科一區(qū)急診行“局麻下硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)”，引流1天后復(fù)查CT示“血腫引流滿(mǎn)意，中線(xiàn)基本居中”，患者2月余前在外院行PCI術(shù)，心內(nèi)科會(huì)診后建議繼續(xù)雙抗治療，并行高壓氧促醒，及對(duì)癥治療；期間臀部出現(xiàn)壓瘡，定期換藥；隨后患者間斷發(fā)熱，完善檢查后考慮墜積性肺炎，抗感染治療及促醒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療；病情穩(wěn)定后開(kāi)始功能康復(fù)，并于7月24日轉(zhuǎn)入我科

4、進(jìn)一步綜合康復(fù)治療。 發(fā)病以來(lái)，患者由淺昏迷轉(zhuǎn)為嗜睡，精神萎靡，情緒低落，有時(shí)煩躁，可張口發(fā)音，言語(yǔ)少，飲食差，夜眠差，留置導(dǎo)尿，尿液中可見(jiàn)絮狀物，大便依賴(lài)通便藥物3天一排，臥位血壓正常，坐起或站起即血壓低、心率快。 有“冠心病”病史10余年，2月前在**一附院行PCI術(shù)，術(shù)后雙抗治療；有“高血壓”病史10余年，血壓最高180/105mmHg，口服左旋氨氯地平2.5mg控制可；否認(rèn)其他疾病史。,病歷摘要,2018

5、/7/28,目前情況：T36.2℃、P76次/分、R19次/分、臥位血壓135/79mmHg，30°立位99/65mmHg，SPO2 97%，體重?zé)o法測(cè)量，神志朦朧，精神萎靡，咳嗽咳痰能力弱，IOE進(jìn)食，兩側(cè)瞳孔直徑約3mm，對(duì)光反射及角膜反射遲鈍，骶尾部可見(jiàn)一4cm*5cmII度壓瘡，雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音，PROM基本正常，左肩半脫位約1橫指，右肩半脫位約半橫指，無(wú)坐立位平衡，左肢肌張力正常，肌力3-級(jí)，右側(cè)肢體肌張力

6、低，肌力1級(jí)，右側(cè)肢體輕度水腫。ADL：0分。 輔助檢查：血常規(guī)（7月26日）RBC2.8*10^12/L、Hb87g/L、HCT26.3%；尿常規(guī)（7月31日）：WBC473個(gè)/L、RBC43個(gè)/L、蛋白2+；血生化（7月26日） ：總蛋白55g/L、白蛋白31.9g/L、血鉀2.72mmol/L；彩超（7月7日）：雙下肢靜脈結(jié)構(gòu)及血流未見(jiàn)明顯異常。CT（6月26日）：1.腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及硬膜下血腫基本吸收；

7、2.左側(cè)腦室后角旁低密度灶，考慮缺血灶；3.兩側(cè)胸腔及心包少量積液，較前變化不大；4.考慮雙肺炎癥，較前范圍擴(kuò)大；5.右上肺大泡；6.主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈壁鈣化。,2018/7/28,目前診斷,腦出血、腦干出血、右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，大腦鐮下疝①四肢運(yùn)動(dòng)功能障礙②認(rèn)知障礙③吞咽障礙④平衡障礙⑤日常生活能力低下低鉀血癥中度貧血肺部感染消化道出血冠心病PCI術(shù)后高血壓病3級(jí) 極高危組壓瘡II度,,,病歷和體格檢查點(diǎn)評(píng),2018/

8、7/28,,,2018/7/28,制動(dòng)（immobilization）：指身體活動(dòng)的限制，是一種臨床十分常用的保護(hù)性治療措施。有三種基本形式：局部制動(dòng)、全身制動(dòng)、運(yùn)動(dòng)不能。 活動(dòng)（movement）：是制動(dòng)的對(duì)立面，運(yùn)動(dòng)是生命的標(biāo)志。有兩種基本形式：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。另外體位和內(nèi)臟活動(dòng)的價(jià)值也不能忽視。,傷病早期制動(dòng)為什么是必要的？,問(wèn)題1,2018/7/28,單擊此處編輯您要的內(nèi)容，建議您在展示時(shí)采用微軟雅黑字體，本

9、模版所有圖形線(xiàn)條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換。,①降低組織和器官能量消耗，相對(duì)減少代謝需求，因此有助于保護(hù)受損或功能障礙的組織和器官功能，避免功能失代償。②減輕損傷局部的疼痛和腫脹，保證損傷組織的自然修復(fù)過(guò)程。③減少在病情不穩(wěn)定的情況下發(fā)生進(jìn)一步損傷或新的損傷危險(xiǎn)。,制動(dòng)有明確的醫(yī)療價(jià)值：,2018/7/28,結(jié)合該病例，除了原發(fā)疾病所致的功能障礙，患者由于長(zhǎng)期臥位制動(dòng)后導(dǎo)致的臨床問(wèn)題有哪些？如何預(yù)防和治療？,問(wèn)題2,201

10、8/7/28,單擊此處編輯您要的內(nèi)容，建議您在展示時(shí)采用微軟雅黑字體，本模版所有圖形線(xiàn)條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換。,1、一般情況：低熱，呼吸頻率增快，心率加快，低血壓，消瘦，低蛋白血癥，壓瘡。2、情緒狀態(tài)：抑郁狀態(tài)，焦慮狀態(tài)。3、呼吸系統(tǒng)：肺部感染，低氧血癥。4、心血管系統(tǒng)：直立性低血壓，心功能下降。5、神經(jīng)問(wèn)題：四肢癱瘓。6、肌肉骨骼系統(tǒng)：四肢肌肉萎縮，肌力下降，關(guān)節(jié)攣縮、骨質(zhì)疏松。7、消化系統(tǒng)：便秘，食欲下降

11、。8、泌尿系統(tǒng)：長(zhǎng)期留置尿管，泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。9、水電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低鈉血癥、高鈣血癥、高尿鈣。10、內(nèi)分泌系統(tǒng)：血糖升高。,但是一味地好好休息，未必有利于患者的康復(fù)。該例患者因臥位制動(dòng)而可能導(dǎo)致的臨床問(wèn)題如下：,2018/7/28,臥位制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致基礎(chǔ)心率增加，冠狀動(dòng)脈血流灌注相對(duì)減少，心功能下降，有氧運(yùn)動(dòng)能力下降。適當(dāng)活動(dòng)有利于避免這些弊端。,臨床問(wèn)題1：心功能下降,2018/7/28,心功能下降,患者基礎(chǔ)心率較患病前

12、增快，站床30°即出現(xiàn)心率加快。,絕對(duì)臥床者，基礎(chǔ)心率增加，可能與重力對(duì)壓力感受器的多少有關(guān)?；A(chǔ)心率對(duì)保持冠狀動(dòng)脈的血流極為重要。冠狀動(dòng)脈的灌注發(fā)生在心搏的舒張期，基礎(chǔ)心率加快，舒張期縮短，將相對(duì)減少冠狀動(dòng)脈血流灌注。所以，長(zhǎng)期臥床者即使輕微活動(dòng)也可能導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速。另外，制動(dòng)后腎上腺皮質(zhì)激素大量增加，焦慮情緒及感染等并發(fā)癥也是基礎(chǔ)心率增加的原因。 最大攝氧量（VO2max）是衡量心血管功能的常用指標(biāo)，它既反映心

13、排血量又反映氧的分配和利用。臥床可使氧運(yùn)載和使用效率下降，加之血容量減少，導(dǎo)致最大攝氧量下降。從而有氧運(yùn)動(dòng)能力下降。,2018/7/28,1、盡早采取間斷坐位，2、避免絕對(duì)臥床，3、盡量進(jìn)行肢體輕微活動(dòng)。,,防治措施,臥位制動(dòng)會(huì)引起直立性低血壓。盡早采取坐位或站位有利于避免或治療直立性低血壓。,臨床問(wèn)題2：直立性低血壓,2018/7/28,直立性低血壓,直立性低血壓指從臥位轉(zhuǎn)換為直立位時(shí)會(huì)出現(xiàn)血壓顯著下降，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、出汗、心

14、動(dòng)過(guò)速，甚至?xí)炟?，老年人更為?yán)重。臥床休息數(shù)天即可出現(xiàn)直立性低血壓。直立性低血壓機(jī)制目前不明確，可能與循環(huán)血容量減少、靜脈回流不足有關(guān)，但臨床發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充血容量并不能完全糾正直立性低血壓，因此目前有認(rèn)為直立性低血壓與自主神經(jīng)功能改變有關(guān)。,患者臥位血壓125/80mmHg 站床30°時(shí)99/65mmHg。,2018/7/28,1、盡量早期采用床上坐位，以預(yù)防直立性低血壓；2、已發(fā)生直立性低血壓時(shí)，可逐步抬高床頭，逐步適應(yīng)；3、

15、也可利用直立床，逐步增加角度。,,防治措施,臥位制動(dòng)會(huì)使全身血容量減少，血流速度減慢，血液黏度增加，血流速度減慢，血液黏度增加，易形成深靜脈血栓，影響康復(fù)治療，血栓脫落引起重要臟器栓塞，尤其是肺栓塞，危及生命。早期直立位和肌肉收縮運(yùn)動(dòng)可減少血栓形成的危險(xiǎn)。,臨床問(wèn)題3：下肢深靜脈血栓,2018/7/28,2018/7/28,下肢深靜脈血栓,直立位時(shí)血液流向下肢，這是重力對(duì)血管內(nèi)血液靜壓的結(jié)果，臥位時(shí)此重力解除，500-700ml血液從下

16、肢流向胸腔，使中心血容量增加，導(dǎo)致右心負(fù)荷增加，壓力感受器刺激增強(qiáng)，抗利尿激素減少，腎小球?yàn)V過(guò)率增加，尿量增多，血漿容量減少。,所有臥床患者都有深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。深靜脈血栓形成可嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)度，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肺栓塞，甚至可致猝死，大多為下肢深靜脈血栓脫落所致。 下肢深靜脈血栓的典型表現(xiàn)：水腫、壓痛、充血、靜脈擴(kuò)張與Homans征。但早期可以無(wú)明顯癥狀，這也是深靜脈血栓容易被忽略的原因之一。臨床懷疑有深靜脈血栓時(shí)，應(yīng)進(jìn)行彩

17、超和D-二聚體檢查以明確診斷。,2018/7/28,防治措施：,盡早采取直立位，包括抬高床頭、坐位和站位，有利于維護(hù)血容量和降低血液粘滯度。盡早進(jìn)行肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流。一旦確診， 抗凝治療是首選方案，低分子肝素皮下注射先于華法林口服。華法林起效比較慢，通?？膳c低分子肝素重疊使用三天后再單用華法林，調(diào)整華法林劑量要密切監(jiān)測(cè)INR（維持在2-3最佳）?？商Ц呋贾?5-30°，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。嚴(yán)禁按摩患肢

18、。保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突增致血栓脫落。定時(shí)測(cè)量大腿周徑，密切觀(guān)察患肢周徑、皮膚顏色及溫度變化。密切觀(guān)察患者有無(wú)胸悶、胸痛及呼吸苦難、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即排除是否有肺栓塞可能。,臥位制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致咳嗽機(jī)制障礙，肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，通氣/血流的比值失調(diào)，使生理死腔增大，限制氣體交換的效率。防治關(guān)鍵在于改變臥位狀態(tài)、呼吸肌訓(xùn)練和咳嗽訓(xùn)練。,臨床問(wèn)題4：肺部感染和低氧血癥,2018/7/28,,20

19、18/7/28,肺部感染和低氧血癥,臥位時(shí)，膈肌下移困難，肺容積減小，肺活量降低導(dǎo)致咳嗽反射減弱，加之臥床使氣管纖毛的功能下降，分泌物黏附于支氣管壁，導(dǎo)致痰液排出困難，加之患者存在腹肌麻痹，導(dǎo)致咳嗽困難。為此臥位患者常并發(fā)肺炎。臥位時(shí)膈肌的運(yùn)動(dòng)部分受阻，且臥床數(shù)周后，患者全身肌力減退，呼吸肌肌力也隨之下降，加之臥位時(shí)胸廓外部阻力和彈性阻力增加，不利于胸部擴(kuò)張，肺順應(yīng)性降低，肺通氣量明顯下降。 肺動(dòng)脈屬于低壓系統(tǒng)。臥位時(shí)上

20、肺部的血流相對(duì)增加而通氣不增加，下肺部的血流相對(duì)減少而通氣不減少，因此導(dǎo)致肺的通氣/血流的比值失調(diào)，導(dǎo)致氣體交換率障礙，生理死腔顯著增加。臨床上常見(jiàn)于呼吸困難的情況下，患者都會(huì)自動(dòng)采取坐位或站位，說(shuō)明體位對(duì)于氣體交換的重要性。,2018/7/28,防治措施：,采用搖高床頭或坐位的體位，可進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練。對(duì)缺乏咳嗽能力的患者，在定時(shí)拍背后，務(wù)必考慮體位引流。還需要結(jié)合痰培養(yǎng)和藥敏的結(jié)果，針對(duì)性使用抗生素。,制動(dòng)會(huì)引起失用性肌

21、萎縮、肌力減退，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙。盡早進(jìn)行肢體活動(dòng)訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練（包括非受累肢體）有利于減輕此類(lèi)障礙。,臨床問(wèn)題5：肌力下降,2018/7/28,2018/7/28,肌力下降,制動(dòng)時(shí)肌肉蛋白質(zhì)合成下降以及體內(nèi)總蛋白產(chǎn)量明顯減少，導(dǎo)致失用性肌萎縮。研究顯示，肌肉重力下降是非線(xiàn)性的，固定后早期肌肉重力的下降最快，呈指數(shù)下降趨勢(shì)。制動(dòng)5-7天后肌肉重量下降最明顯。制動(dòng)1個(gè)月肌橫截面減少10%-20%，制動(dòng)2個(gè)月肌橫截面減少50%。肌肉萎縮還與制動(dòng)

22、方式有關(guān)，神經(jīng)癱瘓導(dǎo)致的肌肉萎縮大于石膏固定導(dǎo)致的萎縮，臥床休息導(dǎo)致的肌肉萎縮最輕。失用性萎縮一般是可逆的，可經(jīng)訓(xùn)練而恢復(fù)，但所需時(shí)間更長(zhǎng)。合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷或炎癥時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)感受器受刺激可反射地抑制周?chē)∪饣顒?dòng)，加速其萎縮，稱(chēng)為“關(guān)節(jié)源性肌萎縮。 肌萎縮的功能性后果是肌力減退。完全臥床休息時(shí)每周肌力下降10%-15%，3-5周可達(dá)50%。下肢肌力減退比上肢顯著。肌力減退的主要原因是每單位肌纖維體積中膠原纖維數(shù)量的降低，線(xiàn)粒體和

23、肌纖維胞核數(shù)量下降、體積減小及并聯(lián)肌小節(jié)減少等。制動(dòng)后，I型和IIa型肌纖維的失用性萎縮比Iib型肌纖維更加顯著。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元募集也對(duì)肌力產(chǎn)生顯著影響。長(zhǎng)期制動(dòng)以及心理因素都可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元募集的水平下降。因此肌力下降的速率高于肌肉萎縮的速率。,2018/7/28,防治措施：,對(duì)需要局部制動(dòng)的肢體，可行靜力性等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；病情允許后：對(duì)肌力3級(jí)以上的肢體可行漸進(jìn)性抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、伸展訓(xùn)練，應(yīng)包括柔韌性、力量、耐力或適應(yīng)性鍛煉；對(duì)肌力2

24、級(jí)以上的肢體，可行助力訓(xùn)練；對(duì)失神經(jīng)支配的肢體，肌力為0-1級(jí)的患肢，若日后有恢復(fù)神經(jīng)支配的機(jī)會(huì)，可酌情進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激。,制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致失用性骨質(zhì)疏松。早期活動(dòng)或骨骼承重有利于減輕制動(dòng)導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松。,臨床問(wèn)題6：骨質(zhì)疏松,2018/7/28,2018/7/28,骨質(zhì)疏松,Wolff定律指出：骨骼的生長(zhǎng)會(huì)受到力學(xué)刺激影響而改變其結(jié)構(gòu)。骨骼的密度和形態(tài)取決于施加在骨上的力，包括重力和肌肉收縮的牽拉力。長(zhǎng)期制動(dòng)，骨骼將發(fā)生以下變化：開(kāi)始時(shí)

25、骨吸收加快，特別是骨小梁的吸收加快，骨皮質(zhì)吸收也顯著，稍后則吸收減慢，但持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)。常規(guī)X線(xiàn)片不能觀(guān)察到早期的骨質(zhì)疏松骨密度下降40%時(shí)X線(xiàn)才有陽(yáng)性表現(xiàn)。老年人或癱瘓患者更易受肌肉不活動(dòng)或負(fù)重減低的影響，甚至臥床休息的健康成年人的骨流失速度會(huì)超過(guò)新骨形成的速度而導(dǎo)致骨質(zhì)減少，提示失用性骨質(zhì)疏松是由運(yùn)動(dòng)缺乏和肢體癱瘓共同引起的，且重力和運(yùn)動(dòng)缺乏是重要影響因素。 一般來(lái)說(shuō)，制動(dòng)程度與骨質(zhì)疏松呈正比：癱瘓>固定>臥床

26、，而各部位的骨質(zhì)疏松程度也有區(qū)別，與抗重力的程度呈正比：跟骨>脛骨>股骨>脊柱>上肢骨，骨骼未發(fā)育成熟者的影響更顯著：兒童>青年>中年>老年。,2018/7/28,防治措施：,站立和直立床都可利用重力，減輕下肢骨質(zhì)疏松早期肢體活動(dòng)也有利于減輕肢體骨質(zhì)疏松。,臥床制動(dòng)會(huì)引起負(fù)氮平衡、低蛋白血癥、感染等并發(fā)癥，將加劇能量消耗和丟失，從而嚴(yán)重阻礙組織修復(fù)和康復(fù)，也降低身體免疫抵抗能力。早期活動(dòng)、補(bǔ)充

27、營(yíng)養(yǎng)、防治并發(fā)癥等有利于糾正負(fù)氮平衡，促進(jìn)組織修復(fù)和功能恢復(fù)。,臨床問(wèn)題7：營(yíng)養(yǎng)不良,2018/7/28,2018/7/28,營(yíng)養(yǎng)不良,該患者目前血常規(guī)（7月26日） RBC2.8*10^12/L、Hb87g/L、HCT26.3% ；尿常規(guī)（7月31日）：WBC473個(gè)/L、RBC43個(gè)/L、蛋白2+；血生化（7月26日） ：總蛋白55g/L、白蛋白31.9g/L、血鉀2.72mmol/L. 臥位制動(dòng)可導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素的分泌

28、增加3倍，從而使機(jī)體的分解代謝顯著增加，尿氮排出量明顯增加。尿氮排出量開(kāi)始于制動(dòng)第4-5天，第2周達(dá)到高峰，并一直持續(xù)下去，負(fù)氮平衡可維持?jǐn)?shù)月甚至數(shù)年。該患者合并肺炎、壓瘡、泌尿系感染也都大大增加能量消耗。 此外，長(zhǎng)期臥床及病痛可減少胃液分泌，使胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，食欲下降，同時(shí)由于臨床對(duì)患者能量消耗的估計(jì)不足，往往導(dǎo)致能量攝入總量不足。 臨床重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率可高達(dá)80%以上，在營(yíng)養(yǎng)不良的情況下，組織修復(fù)幾乎停

29、滯，機(jī)體免疫力下降，感染概率增加，進(jìn)一步形成惡性循環(huán)。因此營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充需引起高度重視。,2018/7/28,防治措施：,早期坐位和軀體活動(dòng)、及時(shí)補(bǔ)充足量均衡營(yíng)養(yǎng)、積極防治并發(fā)癥等有利于阻斷惡性循環(huán)，糾正負(fù)氮平衡，促進(jìn)組織修復(fù)和機(jī)體功能恢復(fù)。,制動(dòng)時(shí)間超過(guò)2小時(shí)會(huì)導(dǎo)致壓瘡，營(yíng)養(yǎng)不良和局部潮濕等因素會(huì)增加壓瘡的概率。局部減壓、定時(shí)翻身、糾正營(yíng)養(yǎng)不良是關(guān)鍵的防治措施。,臨床問(wèn)題8：壓瘡,2018/7/28,2018/7/28,壓瘡,該患者目前骶尾

30、部可見(jiàn)4cm*5cmII度壓瘡。 正常人體毛細(xì)血管動(dòng)脈端壓力約為4.3kPa，若局部受壓超過(guò)上述壓力，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)2小時(shí)，局部皮膚、脂肪、纖維結(jié)締組織和肌細(xì)胞即可出現(xiàn)不可逆的缺血性改變，最后導(dǎo)致組織壞死而形成壓瘡。壓瘡好發(fā)于骨性突起部位，包括枕部、雙肩胛部、雙肘部、骶尾部、股骨大轉(zhuǎn)子部、腓骨小頭部、外踝及足跟部位。其中骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)部、股骨大轉(zhuǎn)子部及跟骨部發(fā)生率最高。 壓瘡從導(dǎo)致體液丟失和感染，增加身體能量丟

31、失和營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致組織修復(fù)困難，抵抗力下降，從而加劇壓瘡的病情，形成惡性循環(huán)。,2018/7/28,防治措施：,臥床患者應(yīng)選擇合適的床墊。每2小時(shí)翻身一次，避免局部潮濕，積極加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防和控制感染。已經(jīng)形成壓瘡者局部創(chuàng)面要清潔換藥，通常采用濕到半濕的生理鹽水輔料。,臥床制動(dòng)會(huì)增加泌尿系感染和結(jié)石的發(fā)生率，也增加便秘的概率。防治措施是早期直立體位，早期活動(dòng)，積極處理神經(jīng)源性膀胱，保證足夠的水分?jǐn)z入，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。,臨床問(wèn)題

32、9：泌尿系感染、結(jié)石和便秘,2018/7/28,2018/7/28,泌尿系感染，便秘,該患者長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿，尿管內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)絮狀物沉淀，復(fù)查尿常規(guī)（7月31日）：WBC473個(gè)/L、RBC43個(gè)/L、蛋白2+；患者每3天用通便藥后排大便一次。 臥床制動(dòng)導(dǎo)致的血容量下降、尿液濃縮、尿鈣增加都是泌尿系感染和結(jié)石的誘發(fā)因素。加上該患者存在神經(jīng)源性膀胱，長(zhǎng)期留置尿管，使上述問(wèn)題更加凸顯，從而導(dǎo)致該患者的泌尿系感染和結(jié)石。,2018/7/

33、28,防治措施：,盡早采取半臥位或坐位，消除血容量減少對(duì)尿液減少的影響。該患者應(yīng)積極采用神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)處理，包括檢查膀胱安全容量和壓力，立即啟動(dòng)清潔導(dǎo)尿程序，建立定時(shí)定量飲水、定時(shí)排尿的制度。調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多食富含纖維素的食物。適當(dāng)按摩腹部，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。,臥床制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體耗能少，食欲差，營(yíng)養(yǎng)不良，從而出現(xiàn)低鉀等電解質(zhì)紊亂。防治措施：早期肢體活動(dòng)，直立體位，積極處理水電解質(zhì)紊亂。,臨床問(wèn)題10：電解質(zhì)紊亂,2018/7/28

34、,2018/7/28,總結(jié),制動(dòng)對(duì)機(jī)體各器官系統(tǒng)功能的不利影響,為什么運(yùn)動(dòng)可以打破制動(dòng)導(dǎo)致的惡性循環(huán)？,問(wèn)題3,2018/7/28,運(yùn)動(dòng)時(shí)腎素-血管緊張素分泌增加，引起動(dòng)靜脈收縮并參與運(yùn)動(dòng)時(shí)的血壓調(diào)節(jié)，同時(shí)抑制腎臟水和鈉的排出，增加循環(huán)血量。運(yùn)動(dòng)時(shí)骨骼肌血管床擴(kuò)張，血流灌注增加，肌肉收縮時(shí)，靜脈受擠壓，使血液流向心臟；當(dāng)肌肉舒張時(shí)，靜脈重新充盈，如此加速血液循環(huán)。呼吸運(yùn)動(dòng)的加強(qiáng)也促使肢體的靜脈血回流入腔靜脈。 運(yùn)動(dòng)時(shí)，心排

35、血量增多和血管阻力改變可引起相應(yīng)的血壓升高。一般情況下，動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓增高，而舒張壓不變或降低。另外，運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓升高還與收縮肌群的神經(jīng)沖動(dòng)傳入大腦高級(jí)中樞，抑制迷走神經(jīng)、興奮交感神經(jīng)、促進(jìn)兒茶酚胺分泌有關(guān)。,運(yùn)動(dòng)可以增加循環(huán)血量，提高血壓，改善冠脈灌注，增加心肌收縮力。,2018/7/28,系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可引起肌肉適應(yīng)性改變，包括形態(tài)、生化及功能改變。形態(tài)改變表現(xiàn)為肌肉肥大，肌纖維增粗，肌肉毛細(xì)血管密度增加，使血液與肌纖維間氧滲透距

36、離縮短，線(xiàn)粒體增多及肥大，收縮蛋白及糖原、有氧代謝含量增加。 功能改變表現(xiàn)為肌力、肌肉耐力等功能指標(biāo)增強(qiáng)，有氧代謝酶活性增強(qiáng)，提高了肌肉攝取及利用氧的能力。,運(yùn)動(dòng)可以提高肌力和肌肉耐力,2018/7/28,運(yùn)動(dòng)，特別是抗阻練習(xí)時(shí)對(duì)骨量和骨密度的提高非常有利。關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可對(duì)軟骨產(chǎn)生節(jié)律性的壓縮和放松作用，壓縮時(shí)軟骨基質(zhì)內(nèi)的液體溢出，放松時(shí)關(guān)節(jié)液進(jìn)入基質(zhì)，如此反復(fù)交替，促進(jìn)軟骨新陳代謝。關(guān)節(jié)適宜運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)退變關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)和重塑，增加關(guān)

37、節(jié)穩(wěn)定性，還可保持關(guān)節(jié)液的營(yíng)養(yǎng)成分。,運(yùn)動(dòng)可以提高骨量、促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)和重塑。,2018/7/28,運(yùn)動(dòng)可增加呼吸容量，改善O2的吸入和CO2的排出。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可改善肺組織的彈性和順應(yīng)性。呼吸時(shí)膈肌的運(yùn)動(dòng)對(duì)肺容量有較大的影響，正確的膈肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有利于增加肺容量。逐漸增大運(yùn)動(dòng)量時(shí)，隨著需氧的增加而使通氣量增高。運(yùn)動(dòng)可提高最大吸氧能力10%-20%。,運(yùn)動(dòng)可以改善肺活量，增加攝氧量，增加通氣/血流比值。,2018/7/28,適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)會(huì)使胃

38、腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，消化液分泌增加，食欲增加，對(duì)胃腸道功能有良好的促進(jìn)作用。,運(yùn)動(dòng)可以胃腸道代謝功能,2018/7/28,運(yùn)動(dòng)是增進(jìn)心理健康最有效的途徑。低中強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)鍛煉可以促進(jìn)大腦皮質(zhì)、尾狀核、下丘腦和小腦等處的內(nèi)啡肽分泌，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。運(yùn)動(dòng)中機(jī)體代謝活動(dòng)加強(qiáng)，腎上腺素分泌增加，由此產(chǎn)生的欣快感可以緩解精神和心理壓力，打破焦慮或抑郁情緒與軀體器官功能紊亂之間的惡性循環(huán)。運(yùn)動(dòng)有利于調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、產(chǎn)生或加強(qiáng)對(duì)功能障礙的代償能