急性炎性脫髓鞘性

1、急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性 神經(jīng)病,Acute Inflammatory demyelinating polyneuropathies (A1DP),一、定義,A1DP又稱急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、急性炎性多發(fā)性神經(jīng)病、吉蘭-巴雷綜合癥（GBS），是一種原因不清的引起急性或亞急性癱瘓的疾病，以周圍神經(jīng)脫髓鞘及血管周圍炎癥反應(yīng)為病理特點的自身免疫病。因近年來發(fā)現(xiàn)了不少急性軸索變性病例，所以GBS這一術(shù)語似更合適。,,

2、二、簡史： 1859年 法國Landry O 報道為“急性上升性麻痹” 1892年 美國OslerW 具體描述了該病 1916年     Guillain , Barre,Strohl報道了2例伴有腱反射喪失的急性癱瘓士兵，強調(diào)了腦脊液表現(xiàn)及病理，被后人稱之Landry-Guillain-Barre–Strohl syndrome,三、流行

3、病學(xué),急性遲緩性麻痹的最常見病因，常見的周圍神經(jīng)病，年發(fā)病率為0.6~4/10萬人，可發(fā)生于任何年齡，男性略高于女性。美國及歐洲發(fā)病高峰在50~74歲。我國以兒童及青壯年為多見，10~30歲居多。多數(shù)報道無季節(jié)傾向，但在我國石家莊地區(qū)的農(nóng)村，多在夏秋季節(jié)有數(shù)年一次的流行。90年代三大研究熱點：分子模擬機制，臨床亞型，治療。,四、病因,目前基本肯定與免疫密切相關(guān)。 1、病前感染因子：因多數(shù)病人（60%）是在某種類型的感染性疾病后

4、發(fā)生的。故懷疑本病和病毒感染后自身免疫反應(yīng)有關(guān)，最常見于感冒或腹瀉后，前驅(qū)感染因子或致病因素：CMV,EBV,HIV,皰疹病毒等.空腸彎曲菌、支原體等感染，疫苗、藥物（神經(jīng)節(jié)苷脂）及手術(shù)也可誘發(fā)。90年代C.jejuni報道較多，且認為其與較重的軸索性病例有關(guān)。,五、發(fā)病機制,分子模擬學(xué)說認為：AIDP的發(fā)病是由于病原體（如乙肝病毒）的某些組分脂多糖與周圍神經(jīng)組分GM分子結(jié)構(gòu)相似，機體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯誤識別，產(chǎn)生自身免疫性T細胞 及GM抗

5、體，攻擊周圍神經(jīng)組分發(fā)生免疫應(yīng)答，引起周圍神經(jīng)脫髓鞘。,六、病理,1、病變部位：涉及運動和感覺的神經(jīng)根、后根神經(jīng)節(jié)、周圍神經(jīng)和顱神經(jīng)。以前根、神經(jīng)干及神經(jīng)叢的改變最明顯。也可累及脊膜腦膜及中樞神經(jīng)和植物神經(jīng) 2、組織學(xué)特點 早期：神經(jīng)根或神經(jīng)纖維充血水腫。 中期：周圍神經(jīng)局限的節(jié)段性脫髓鞘，伴炎性的細胞反應(yīng)。臨床進展 后期：炎癥消退，主要為髓鞘再生，一般無軸索改變，但嚴重病例可發(fā)生軸索變性或前角細胞

6、逆行性退變，肌肉可呈失神經(jīng)萎縮。恢復(fù),七、臨床表現(xiàn),（一）前驅(qū)癥狀： 約半數(shù)以上病人可追朔到病前1-4周有呼吸道或胃腸道感染癥狀，或有疫苗接種史。（二）起病形式： 多為急性或亞急性起病，病程分為進展期，穩(wěn)定期和恢復(fù)期。半數(shù)病人起病后癥狀逐漸加重，在2周達高峰，少數(shù)起病后1-2天內(nèi)迅速加重，出現(xiàn)四肢癱及呼喚肌麻痹。,,（三）癥狀和體征 涉及運動、感覺、顱神經(jīng)和植物神經(jīng) 1 運動： 80%病

7、人先出現(xiàn)雙下肢無力，然后逐漸向上發(fā)展，累及上肢及顱神經(jīng)。偶有雙側(cè)面癱開始。特點：對稱，軟癱，腱反射早期喪失，甚至肌力尚存區(qū)亦可如此，且多數(shù)病人肢體近端無力更明顯，嚴重者可有呼吸肌麻痹。共濟失調(diào)。,,2 感覺 ： 半數(shù)有遠端肢體感覺異常如針刺感、麻木，蟻走感，燒灼感等，可伴疼痛（15~50%）。感覺障礙可先于癱瘓或于癱瘓同時出現(xiàn)?？陀^檢查可有輕度“手套-短襪”樣感覺減退。少數(shù)病人可有振動覺及位置覺減退。也可始終無感覺異常

8、。,,3 顱神經(jīng)障礙： 半數(shù)以上病例出現(xiàn)顱神經(jīng)障礙，多為雙側(cè)麻痹。成人中以雙側(cè)周圍性面癱最常見，但不一定對稱，偶有單側(cè)。兒童以后組顱神經(jīng)麻痹更為常見。其他顱神經(jīng)（眼球運動神經(jīng)、三叉、副神經(jīng)）也可受累，F(xiàn)isher綜合癥。部分Horner征。,,4 植物神經(jīng)功能障礙 65%可出現(xiàn)，多見于重癥患者，自主神經(jīng)癥狀常見有體位性低血壓、皮膚潮紅、出汗增多、手足腫脹及營養(yǎng)障礙。偶有短暫的大小便潴留或失禁（逼尿肌癱瘓引起）

9、，亦可出現(xiàn)高血壓，心動過速，心律不穩(wěn)，竇緩等，可猝死。以上癥狀多在其他表現(xiàn)開始恢復(fù)的同時亦有好轉(zhuǎn)，但血壓不穩(wěn)可持續(xù)更長時間，一般無復(fù)發(fā)。,5 呼吸肌麻痹 占25~30%，多數(shù)于發(fā)病3~12天出現(xiàn) 原因：（1）病變侵犯頸、胸神經(jīng)根，損害膈肌、胸腹肌使呼吸肌癱瘓。（2）舌咽、迷走神經(jīng)受累，影響吞咽及咳嗽反射，使分泌物排泄障礙。（3）嚴重者侵犯延髓，至延髓水腫造成呼吸肌麻痹。（4）植物神經(jīng)功能障礙，使支氣管、肺滲出、水腫造成呼

10、吸困難。 因此呼吸肌麻痹是本病最嚴重癥狀，一旦發(fā)生可危機生命，尤要重視,八、輔助檢查,1、腦脊液： 蛋白細胞分離，即蛋白含量增高而細胞數(shù)不高， 是本病的特征之一；起病之初蛋白含量正常，逐漸升高，至第3周蛋白增高最明顯，20%患者蛋白始終不高，與病情無關(guān)。少數(shù)病例CSF細胞數(shù)可達（20~30）×106L。可見寡克隆區(qū)帶2、嚴重病例可出現(xiàn)心電圖異常，以竇性心動過速和T波改變最常見，如T波低平，QRS波電壓增高

11、，可能是自主神經(jīng)功能異常所致。,3、電生理檢查（NCV和ENG）,對GBS的確診很重要。比CSF蛋白增高更靈敏，發(fā)病早期可能僅有F波或H反射延遲或消失，甚至傳導(dǎo)阻滯；NCV減慢可在疾病早期2-3天出現(xiàn)，并可持續(xù)到疾病恢復(fù)之后，遠端潛伏期延長有時較NCV減慢更多見； 軸索損害以遠端波幅(CMAP)減低甚至不能引出為特征，預(yù)后差。由于病變的節(jié)段性及斑點狀特點，運動NCV可能在某一神經(jīng)正常，而在另一神經(jīng)異常，因此異常率與檢查的神經(jīng)數(shù)目

12、有關(guān)，應(yīng)早期做多根神經(jīng)檢查。,,4、腓腸神經(jīng)活檢發(fā)現(xiàn)脫髓鞘及炎性細胞浸潤可提示GBS，但腓腸神經(jīng)是感覺神經(jīng)，GBS以運動神經(jīng)受累為主，因此活檢結(jié)果僅可作為診斷參考。,九、臨床分型,Griffin等（1996年）根據(jù)GBS的臨床，病理及電生理表現(xiàn)分成以下類型：（1）運動感覺型：即經(jīng)典AIDP（2）急性運動軸索型神經(jīng)病(AMAN);為純運動型。主要特點是病情重，少有呼吸肌受累，24~48小時內(nèi)迅速出現(xiàn)四肢癱，肌萎縮出現(xiàn)早，病殘率高，預(yù)后

13、差。國外學(xué)者將中國發(fā)現(xiàn)的這種急性軟癱稱作“中國癱瘓綜合癥。,,（3）急性運動感覺軸索型神經(jīng)病（AMSAN）；發(fā)病與AMAN相似，病情常較其嚴重，預(yù)后差。（4）Fisher綜合癥：占5%，被認為是GBS的變異型，表現(xiàn)眼外肌麻痹、共濟失調(diào)和腱反射消失三聯(lián)征。符合GBS的其他特征，部分有輕度無力和感覺減退，80%GQ1b抗體陽性，與腦干腦炎鑒別。,十、 診斷標準,2001年GBS的國際診斷標準。1、亞急性進展的軟癱2、發(fā)病時雙側(cè)同時受累

14、，且有強烈對稱趨勢3、腱反射減低且通常完全消失4、排除可能引起迅速進展型軟癱的其他疾病5、存在感覺障礙6、整個病程未出現(xiàn)感覺障礙7、無力從眼外肌開始8、存在共濟失調(diào)9、存在 GQ1b抗體,,10、無力始發(fā)于面肌吞咽肌或舌肌。11、脫髓鞘改變的電生理學(xué)標準12、脫髓鞘改變病理學(xué)標準13、軸索變性的電生理學(xué)標準14、軸索變性的病理學(xué)標準 其中1~4條為基本標準,,各亞型的診斷標準1、運動—感覺型：

15、1~4+52、純運動型：1~5+63、MFS：1~4+7~8、94、球變異型：1~4+10 無力從球部肌肉開始， 然后累及肢體。恢復(fù)慢。5、脫髓鞘型：1~4+116、原發(fā)軸索型：1~4+14,7、感覺型：少見，感覺癥狀，對稱性感覺喪失，肌力正常，腱反射消失，進展慢，與CIDP鑒別 8 全自主神經(jīng)功能不全變異型（急性） 9 復(fù)發(fā)型 3%,一般少于2次，可以數(shù)周，常因感染或手術(shù)后復(fù)發(fā)。,,應(yīng)對診斷提出疑問

16、的要點：①明顯而持久的不對稱性癱瘓。②持久的膀胱、直腸功能障礙。③起病時有膀胱、直腸功能障礙。④腦脊液單核細胞＞50×106L。⑤腦脊液中出現(xiàn)多形核白細胞。⑥有明確的感覺障礙水平。,,否定GBS診斷的要點。（1）有近期濫用六碳類物質(zhì)史（如揮發(fā)性溶齊，n-已烷和甲基n-丁基酮），包括噴漆或成癮性粘膠吸入。（2）有卟啉代謝異常，提示急性發(fā)作性卟啉病。（3）近期有白喉感染史。（4）有符合鉛中毒性周圍神經(jīng)病的臨床特征（上肢無和

17、伴腕下垂，可以不對稱），以及有鉛中毒的證據(jù)。（5）單純感覺異常綜合征。（6）有肯定的偶可與GBS混淆的其他疾病，如灰髓炎、肉毒中毒，癔癥性癱瘓或中毒性周圍神經(jīng)病等。,十一鑒別診斷,,主要與引起四肢癱瘓的疾病鑒別，如周期性麻痹，急性脊髓炎，脊髓灰質(zhì)炎，肉毒中毒，血樸啉病以及急性農(nóng)藥（有機磷）及其他原因引起的多神經(jīng)病,與急性脊髓炎的鑒別要點,十二、病程及預(yù)后,1、急性起病：約半數(shù)病人急性起病，呈良性自限性病程，預(yù)后較好。通常在1至2周內(nèi)

18、癥狀最重，可于二至三天內(nèi)使原來完全正常人突然臥床不起甚至需用呼吸肌，病情穩(wěn)定后2至4周開始恢復(fù)，其恢復(fù)幾乎與病同樣是戲劇性的迅速，整個病程平均持續(xù)12周，若需用呼吸肌的病人可為半年。約75%病人完全恢復(fù)，10%可能遺留后遺癥（下肢無力伴垂足，手無力，肌萎縮或面癱）,,2、頓挫式起?。河幸贿M展期，停于某水平而后再進展如此循環(huán)往復(fù)直到極其，恢復(fù)期也是如此進程。3、亞急性起?。菏侵赴闅v時幾個月的緩慢進展，有時與CIDP難以鑒別，但現(xiàn)在一般認

19、為其起病形式可有助于鑒別，復(fù)發(fā)危險性大。4、約3~5%病人可復(fù)發(fā)，死亡較少見。兒童比成人恢復(fù)快且完全，老年及病情嚴重者恢復(fù)慢且預(yù)后差。,十三、治療,（一）對癥治療：由于病情可能迅速惡化，疑為GBS的患者一般應(yīng)住院觀察，監(jiān)護內(nèi)容包括生命體征和吞咽能力及呼吸功能，在呼吸能力減低自主神經(jīng)調(diào)控失常及干咳所至疲憊發(fā)展之危機狀態(tài)前，即應(yīng)安排重癥監(jiān)護和氣管插管。這樣的早期干預(yù)可使生命危機大致得以防止，死亡率已由15%減低至2%（二）病因治療：目的

20、是抑制炎癥反應(yīng)、消除致病因子對神經(jīng)的損害，并促進神經(jīng)再生。兩種治療可能使病人獲益：,1、血漿交換：（PE） 可去除血漿致病因子，于1978年開始應(yīng)用于急性GBS的治療，取得了較好的效果，較有影響的是兩次大規(guī)模多中心對照研究：1985年的一項隨機對照研究比較了PE與傳統(tǒng)治療對于GBS的臨床療效，PE明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療。1987法國的研究組證實了上述結(jié)果。認為PE能有效促進病情恢復(fù)，縮短療程，減輕后遺癥對GBS有效，早期治療效果更好；病

21、情越輕，效果越好，提倡有條件應(yīng)積極PE治療。一般建設(shè)2周內(nèi)交換6次，每次交換2-3L。復(fù)發(fā)后仍有效,,2、大劑量免疫和球蛋白（IVIG） 近年來臨床常用，證實IVIG治療AIDP是有效的機制：可能通過調(diào)節(jié)細胞因子或由于大量抗體阻斷了抗原與淋巴細胞表面抗原受體結(jié)合等有關(guān)。應(yīng)在出現(xiàn)呼吸肌麻痹前盡早施行，成人0.4g/kg.d，連用5天。一般認為可縮短病程，促進恢復(fù)。其效果至少與PE相仿。副作用少 1997年英國進行了一項大規(guī)模臨

22、床試驗，入組383例，觀察48周，比較了IVIG、PE及二者聯(lián)合治療，發(fā)現(xiàn)IVIG與PE單一治療均有效，其效果至少與PE相仿，聯(lián)合治療稍優(yōu)于單一治療，但差異無顯著性，所以無累加效益，故推薦單一治療。,,3、皮質(zhì)類固醇（corticosteroids）： Hughes等自20世紀80年代初至今的臨床研究認為，無論在GBS早期或后期用皮質(zhì)激素治療均無效，并可產(chǎn)生不良反應(yīng)。國外一項大劑量甲基強的松龍試驗，242例AIDP患者于發(fā)病1

23、5天內(nèi)隨機用甲基強的松龍500mg或安慰劑靜脈滴注，每日1次，連用5天，功能改善并無顯著差異。,,總之，IVIG和PE是AIDP的一線治療方法，選用何種療法，當因人制宜，PE需在有特殊設(shè)備和經(jīng)驗的醫(yī)療中心進行，而IVIG簡便，在任何醫(yī)院都可進行，且適合于各類患者，但軸索變性著效果差。兩種療法對復(fù)發(fā)病例亦有效，費用都很昂貴。建議只用于重癥患者，反復(fù)復(fù)發(fā)著可加激素或其它免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤。4、康復(fù)治療：可進行被動或主動運動，針

24、灸、按摩、理療及步態(tài)訓(xùn)練等應(yīng)及早開始。,,總的預(yù)后是樂觀的，大部分GBS患者完全恢復(fù)或遺留輕微的下肢無力，取決于：年齡、病前腹瀉史及CJ感染，病情輕重、軸突變性超過脫髓鞘的程度等因素，以及人為因素如治療方法和時機，應(yīng)強調(diào)早期有效治療的意義，支持療法對降低嚴重病例的死亡率也很重要，及時合理的使用輔助呼吸至關(guān)重要。約10%患者可出現(xiàn)嚴重后遺癥，多發(fā)生在病性嚴重、進展快、軸索變性和需長期輔助通氣的患者。疾病早期的主要死因是心跳驟停、成人呼吸窘