口腔門診護理不良事件2016.8

1、護理不良事件案例分析 及對策,,美國對護理不良事件的定義：因護理導(dǎo)致的傷害，延長了病人的住院時間，導(dǎo)致了殘疾或者兩者皆有。國內(nèi)對護理不良事件的定義：指與護理相關(guān)的損傷，在診療護理過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果，增加病人痛苦和負擔(dān)并可能引發(fā)護理糾紛事故的事件。如跌倒、墜床、走失、用藥錯誤、誤吸或窒息、燙傷等。,護 理 不 良 事 件,美國調(diào)查報告在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療差錯、事故發(fā)生率統(tǒng)計中醫(yī)師 38%

2、藥師 11%護士 38%但其他人發(fā)生的差錯、事故中與護士有關(guān) 2%,歐盟委員會指出每年8%～12%住院患者由于院方原因受到傷害包括護理不當(dāng)引起的感染、誤診、用藥錯誤澳洲醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員會報告每10個患者中就有一個患者遭受應(yīng)可預(yù)防的傷害及與醫(yī)療護理相關(guān)的不良后果 加拿大醫(yī)療不良事件發(fā)生率約10%,我國文獻顯示護理不良事件發(fā)生率 2.9～16.6％ 用藥錯誤 14.9～28.2%跌倒墜床 20% 皮膚壓傷

3、 2.5～11.6％非計劃性拔管 1.胸腔引流管拔脫率 3.8% 2.氣管插管拔脫率 3～22.5%,護 理 不 良 事 件 分 類,1. 患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的護理意外。 2. 診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫(yī)療事件。 　　 3. 嚴(yán)重藥物或輸血不良反應(yīng)。 　　 4. 因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患

4、者或醫(yī)務(wù)人員帶來的損害。 　 5. 因醫(yī)務(wù)人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害。 　　 6. 院內(nèi)感染。 　 7. 門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件,我院2011年----2015年護理不良事件分類,0 級：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進 行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，

5、需提升護理級別及緊急處理。Ⅴ級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡。,護 理 不 良 事 件 分 級（香港醫(yī)管局）,我院2011年----2015年護理不良事件分級,,護理不良事件按照原因分類,溝通不良違反制度規(guī)程評估不足資質(zhì)和能力問題管理和流程問題疾病問題環(huán)境安全儀器設(shè)備,,,,,,,,,對護理不良事件防范意識的強弱在一定程度上影響護理不良事件的發(fā)生 急躁、過分自信等心理狀態(tài)是護理不良事件發(fā)生的影響因素。

6、 慣性思維以及片段性的思考問題等思維狀態(tài)有可能導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。 責(zé)任心不強、對核對制度及操作規(guī)程的執(zhí)行力度不夠，是護理不良事件發(fā)生的重要因素。 臨床知識的欠缺可能導(dǎo)致護士對疾病的觀察不到位，技術(shù)水平低下會致操作不當(dāng)。,國外護理不良事件報告系統(tǒng)現(xiàn)狀：,美國、英國、澳大利亞等國家都建立了不同類型的護理不良事件報告制度。報告方式：網(wǎng)絡(luò)報告、電話報告、書面報告等。報告者可以報告自己發(fā)生的問題，也可以報告所見他人發(fā)生的問

7、題，采取匿名形式對報告人嚴(yán)格保密。報告人不用擔(dān)心因報告受到處罰和責(zé)備，所報告的資料不作為法律依據(jù)。澳大利亞的藥物不良事件報告系統(tǒng)、跌倒上報系統(tǒng)、管道滑脫上報系統(tǒng)、不明發(fā)熱上報系統(tǒng)等。美國依據(jù)根源性報告禁止高濃度電解質(zhì)存放于護士治療室。澳大利亞根據(jù)患者跌倒事件研制“跌倒危險評估表”。,1、護士對不良事件的認知程度。如67.65%的護士不認為液體量輸錯屬于不良事件，76.47%的護士不認為意外墜床屬于不良事件。錯誤操作沒有導(dǎo)致病人傷害，就

8、不需要上報。（無意識隱瞞）2、護士的心理狀態(tài)。47.8%的護士存在僥幸心理，希望不被管理者發(fā)現(xiàn)。30.4%的護士對差錯處理方式感到恐懼，害怕受到嚴(yán)厲處分。發(fā)生差錯后擔(dān)心被懲處是當(dāng)今醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)病人安全促進的唯一最大障礙。3、護士長對呈報不良事件的顧慮。調(diào)查顯示80%的事件，護士長層面得到隱瞞。因為會被扣分、影響評優(yōu)等。,阻礙上報護理不良事件的因素,1、解除當(dāng)事人的顧慮。如不署名上報不良事件；主動上報者免責(zé)；管理者關(guān)注對不良事件的分

9、析；隱瞞不報加倍扣分。對不良事件性質(zhì)作出評價：分為不可避免不良事件、創(chuàng)造條件可以避免、可以避免。2、暢通自愿報告途徑。（系統(tǒng)暢通、隱秘）3、強化監(jiān)督管理機制。不能完全依賴主動上報。護理管理者要通過各種方式收集護理風(fēng)險事件，圍繞重點科室、重點人群、重點時段，抓住關(guān)鍵患者、關(guān)鍵制度、關(guān)鍵事件、關(guān)鍵人員、關(guān)鍵部門，全方位督查潛在安全問題。 自愿報告與強制報告相結(jié)合，能有利于不良事件的暴露。對明知故犯者不能一味的強調(diào)“無懲罰”，

10、應(yīng)按照管理規(guī)定給予處理。,促進不良事件上報的管理,1、解除當(dāng)事人的顧慮。如不署名上報不良事件；主動上報者免責(zé)；管理者關(guān)注對不良事件的分析；隱瞞不報加倍扣分。對不良事件性質(zhì)作出評價：分為不可避免不良事件、創(chuàng)造條件可以避免、可以避免。2、暢通自愿報告途徑。（系統(tǒng)暢通、隱秘）3、強化監(jiān)督管理機制。不能完全依賴主動上報。護理管理者要通過各種方式收集護理風(fēng)險事件，圍繞重點科室、重點人群、重點時段，抓住關(guān)鍵患者、關(guān)鍵制度、關(guān)鍵事件、關(guān)鍵人員、關(guān)

11、鍵部門，全方位督查潛在安全問題。 自愿報告與強制報告相結(jié)合，能有利于不良事件的暴露。對明知故犯者不能一味的強調(diào)“無懲罰”，應(yīng)按照管理規(guī)定給予處理。,促進不良事件上報的管理,第三章 患者安全九、妥善處理醫(yī)療安全不良事件,1、根本原因分析法（RCA）：是一種追溯性醫(yī)療不良事件分析方法，該方法將分析重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個人執(zhí)行的檢討上。2、失效模式效應(yīng)分析法（FMEA）：在不良事件的流程和系統(tǒng)中找

12、到原因，從根本原因上進行改善，可以避免同類事件的發(fā)生，或者前瞻性地分析系統(tǒng)和流程中可能存在的缺陷并加以改善。,介紹護理不良事件分析法,問題：發(fā)生了什么事？原因：事情為什么會這樣發(fā)生？多問幾個為什么。措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?例：輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么→不知道還有液體，沒找到，為什么→按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔錯？→是護士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護士都會嗎？結(jié)果是我們

13、修訂完善我們的流程，并且人人都會，都按規(guī)范的去做。,根 本 原 因 分 析 法,1、流程圖：用于分析護理警訊時間和流程再造來預(yù)防不良事件的發(fā)生，評價流程改進的有效性，評估患者結(jié)局的可視化工具。為管理者清楚地展示某項護理不良事件的發(fā)生過程，找出問題可能出現(xiàn)之處，從而做出決策。2、魚骨圖：又稱因果圖，用于梳理已知結(jié)果與其所有可能原因之間關(guān)系的分析工具，其圖形類似魚骨。此工具可以識別時間的近端原因和根本原因，但不足的是在于相同的原因可能在

14、不同的分支中重復(fù)多次出現(xiàn)。3、五問法：通過反復(fù)提問，簡便快速地揭開問題的表象，達到探究問題根本原因的工具，實際提問過程可能多于5次。 5W1H:（what\where\when\who\how\why）做什么？何地？何時？何人？如何做？為什么？,護理不良事件常用分析工具,美國醫(yī)學(xué)研究院倡導(dǎo)自愿報告系統(tǒng)，以滿足人們想通過分享醫(yī)療差錯和不良事件信息來改善患者安全的愿望，倡導(dǎo)通過分享醫(yī)療差錯和不良事件的相關(guān)信息，進一步保障患者安全。越來

15、越多的實踐證明，醫(yī)療差錯和不良事件報告系統(tǒng)能促進醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。,研究顯示：,,環(huán)境因素,護士因素,,,,跌倒,,,,導(dǎo)管滑脫魚骨分析圖,拒絕置管,,1. 2011年*月*日， 某患者結(jié)束治療后離開椅位時，被牙椅治療臺纏繞下垂的管線絆倒。 2. 2014年*月*日，某患者結(jié)束治療后由步梯下樓，在一樓大廳入口處，不慎摔倒致右腳踝軟組織損傷。 3. 2014年*月*日，60歲某女患者治療期間拍片繳費途中去衛(wèi)生間，在門口不慎跌

16、倒，血壓180/100mmHg,頭暈、心慌、面部疼痛，經(jīng)處理后穩(wěn)定。 4. 2015年*月*日，某患者陪護在衛(wèi)生間門口處跌倒，致額部血腫。,跌倒,1. 學(xué)生配合治療丟失器械1例 2. 未查對丟失器械5例 3. 未建立登記本丟失器械3例,器械丟失,1. 學(xué)生配合治療丟失器械1例 2. 未查對丟失器械5例 3. 未建立登記本丟失器械3例,護理糾紛,1. 2010年6月29日上午， 某醫(yī)院一名護士在給病人掛鹽水時

17、，誤將打入食道的營養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。 2. 2010年5月24日，市某醫(yī)院醫(yī)護人員沒有按照規(guī)定進行查對，為17例麻疹患兒輸入了過期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”，后被患兒家屬發(fā)現(xiàn)。 3. 醫(yī)生下臨時醫(yī)囑氯吡格雷片75mg一次給服患者。服藥護士領(lǐng)回藥（75mg/片））后放在藥盤，有護士好心把藥品倒入科室備用藥品瓶內(nèi)（原瓶25mg／片）。氯吡格雷片有規(guī)格25mg/片和75m

18、g/片，執(zhí)行護士憑以往印象，從備用藥瓶中把75mg/片規(guī)格的藥當(dāng)做25mg/片發(fā)給患者3片，致患者超量服用225mg。,用藥,4. 妊娠高血壓患者，醫(yī)囑有降壓藥，醫(yī)生再次查房時發(fā)現(xiàn)血壓仍然很高，詢問才知患者未服藥。 5. 醫(yī)生下醫(yī)囑卡托普利25mg(分兩次口服)，護士一次性把卡托普利25mg給服患者。 6. 醫(yī)囑下某患兒輸入氨茶堿50mg，護士為患兒輸入了2支。（注射用氨茶堿，常規(guī)劑量為0.25g/支，患兒超10倍

19、劑量使用）,用藥,1、某科患者行“下腔靜脈濾網(wǎng)植進并左下肢溶栓管植進術(shù)”，術(shù)后醫(yī)囑開：0.9%N-S+尿激酶20萬u.10ml/h 泵進.中斷3h,醫(yī)生意思是由左下肢溶栓管泵進，但未交代清楚，護士按常規(guī)由靜脈泵進，一周后行“左股靜脈造影術(shù)”發(fā)現(xiàn)泵進方式有誤，只好重新置管造影。2、醫(yī)生醫(yī)囑為復(fù)方氯化鈉500ml靜滴，A班護士擺液體為復(fù)方氨基酸250ml，輸液標(biāo)簽貼在名稱上，P班護士所帶實習(xí)護士把復(fù)方氨基酸250ml加給患者?；颊呒覍侔l(fā)

20、現(xiàn)輸液卡上是500ml，為何輸?shù)囊后w是250ml?,治療,失血性休克患者（0型）申請輸血，護士到血庫核對取血900ml（其中有一袋200mlB型血）,回到手術(shù)室與麻師再次核對，但只核對血袋上的條碼，加入第二袋血時，手術(shù)完畢送回科室，15分鐘后，病房護士發(fā)現(xiàn)血尿，立即停止輸血，發(fā)現(xiàn)血型輸錯。,輸血,1.護士為氣管切開患者，給予鼻導(dǎo)管吸氧。 2.長期血透患者摔傷致腦外傷神志不清，醫(yī)生交代右側(cè)上肢不能測血壓和輸液。護士因患者煩躁給予約

21、束帶約束雙上肢，致動靜脈吻合瘺堵塞。3.護士從輸液側(cè)肢體為患者抽血，導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)確。4.查房發(fā)現(xiàn)，監(jiān)護血壓的患者，護士把血壓袖帶反扎，每15min測一次，氣囊端朝上并繞脖子后連接監(jiān)護儀，并且袖帶扎于留置針輸液側(cè)上肢，查看時，穿刺處已外滲腫脹。,護理,5.一病人輸液后，護士忘記松壓脈帶，造成病人截肢，最后死亡。 6. 某科5月8日新進1名患者，醫(yī)囑給予吸氧，護理組長安排護生給病人吸氧，患者吸氧5分鐘后，自述胸悶，組長立即

22、給予拔掉吸氧管，并告知患者重新更換濕化瓶，回到處置室打開濕化瓶聞到有氣味，立即詢問護生在哪取的濕化液，護生拿出后發(fā)現(xiàn)是灌腸用的水合氯醛，立即給患者更換濕化瓶及濕化液，吸氧5分鐘后患者癥狀緩解，未訴不適，患者及家屬未提出異議。,護理,7、某患者11月12日因“腹痛1天”進院，于11月14日09時45分死亡?；颊哌M院后遵醫(yī)囑給予抑酸、抑制胰腺外分泌、降壓、抗感染等治療。13日9時主任查房患者出現(xiàn)短暫上腹輕度不適及出汗，測血壓200/110m

23、mHg，并行床旁心電圖檢查，未見異常，請心內(nèi)二科會診，建議行上腹增強CT及腹部核磁檢查，管床醫(yī)生開具腹部血管核磁檢查單，交付病人家屬，囑其待血壓降至理想范圍內(nèi)后做核磁檢查，13日21時患者服“柴芍承氣湯”后訴腹部不適，值班醫(yī)師查看患者，考慮服中藥后胃腸道反應(yīng)，無需特殊治療。于11月14日8時6分患者忽然猝死，家屬不能接受現(xiàn)實，對死因有異議，要求查看監(jiān)控錄像，發(fā)現(xiàn)后夜班對一級護理病人有兩次未執(zhí)行每小時巡視一次并有睡覺現(xiàn)象，后夜共巡視約九次

24、。,護理,8、一位手術(shù)后患者，因全身冷，自行使用充電熱水袋，2h后，當(dāng)班護士查看皮膚，發(fā)現(xiàn)左髖部8×5cm水泡，右側(cè)腰部8 ×2cm皮膚燙傷。9、護士把36床甘露醇加給35床患者，家屬用手機照下來。10、護士為患者導(dǎo)尿后包皮未退回，到科室住院，患者包皮已腫脹，難以回退，反應(yīng)給醫(yī)生沒人處理，到手術(shù)室待手術(shù)，由手術(shù)室護士退回包皮。11、護士為患者做微波治療?；颊咦愿袦囟炔粔?，要求調(diào)高，護士按照患者要求調(diào)高功率

25、，2次微波治療后切口出現(xiàn)1×1cm水泡。,護理,12、患者做尿道手術(shù)，9:10分開始手術(shù)，11:14分手術(shù)完畢，11:30（2h）回到科室，21:00（已10個小時），護士發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚壓紅，給予翻身，夜班護士交接發(fā)現(xiàn)已為Ⅱ期壓瘡。13、行氣管切開患者，2位護士未給患者行氣管套管清洗消毒，導(dǎo)致堵管，痰液咳不出來。,護理,1、患者術(shù)后需要輸入抗生素。護士已經(jīng)告知患者輸入抗生素期間禁止飲酒，但患者沒有引起重視，并于某天下午

26、到外吃飯飲酒100ml后，出現(xiàn)頭暈，皮膚潮紅，呼吸困難，心慌胸悶，趕快回到科室處理后，無異。2、患者13:19分手術(shù)后帶氣管插管回監(jiān)護室，麻醉清醒，神志清，給予四肢約束，患者14:20 不耐受氣管插管，自行將頭靠近手，將氣管插管拔出。立即測生命體征正常，隨即告知自行拔管的危害。3、醫(yī)生于22:00開出明日手術(shù)醫(yī)囑。護士到床旁把已入睡的患者叫醒，囑咐手術(shù)前禁食水的要求。次晨，患者感饑餓，進食一個蘋果，導(dǎo)致推遲手術(shù)。,宣教,1.

27、護生為患者的尿量多記了1400ml。2. 護生趁老師下班離開，自行把口服給藥注入到靜脈通道。3. 護生不小心把患者口服藥打到，撿起來后未核對，帶 教老師發(fā)藥核對后發(fā)現(xiàn)多出藥來。4.護生損壞貴重藥品，悄悄丟掉，不報告老師。,實習(xí)帶教,7. +1床病人要搬到32床，帶教老師讓實習(xí)生去執(zhí)行，該病人在使用微泵生長抑素4ml/h，實習(xí)生搬床后將微泵調(diào)至60ml/h,當(dāng)時針筒內(nèi)還有

28、3ml余量，此后患者出現(xiàn)惡心嘔吐反應(yīng)，此時才發(fā)現(xiàn)生長抑素已用完。8. 實習(xí)生將靜滴氨基酸加入膀胱沖洗通道沖完。9.某科患者術(shù)后應(yīng)用止血藥物白眉蛇毒血凝酶1Ku靜推，當(dāng)時病人輸兩路液體，一路輸進紅細胞2u，一路輸進常規(guī)液，一名護生在老師的安排下靜推止血藥，發(fā)現(xiàn)該學(xué)生心不在焉、精神狀態(tài)不好，立即追隨到病房，該學(xué)生正預(yù)備在輸血通路靜推藥物，立即制止，未造成差錯發(fā)生。,實習(xí)帶教,1.患兒10個月，因墜床致股骨骨折入院，為家屬簽了24h

29、家屬陪護告知書，護士并未對患兒采取防護措施。家屬在沒有跟護士打招呼的情況下把患兒留在病床，導(dǎo)致患兒再次墜床。 2.一病人請假到時間到了未歸，護士沒有及時催返，病人意外死亡。,意外事件,3、患者帶有微量泵輸入液體，患者上衛(wèi)生間不慎觸碰致液體泵入速度改變，快速泵完。4、患者家屬擅自對行約束的患者松解約束帶，致使患者拔出胃管、尿管。5. 一位門診患者抽完動脈血后，護士囑常規(guī)按壓，但患者回去一個月后因在抽血部位形成動脈瘤而投訴，仔細

30、詢問后得知使患者長期服用抗凝藥的原因。,意外事件,6.一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點行導(dǎo)尿術(shù)。晨會8點護士交班說：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。7.護士為患者導(dǎo)尿有阻力，詢問家屬，患者曾做過前列腺增生手術(shù)。護士導(dǎo)入后，見尿，準(zhǔn)備打氣囊固定時，尿管滑出5-6cm，護士未再插入，繼續(xù)注水固定氣囊。（操作問題）患者輸入液

31、體1000ml，尿袋中只有35ml，查膀胱膨隆，尿管不通暢，遵醫(yī)囑拔出尿管，尿道流出5ml鮮血，家屬床旁看見，質(zhì)疑。請?？茣\，并再次插入尿管。第二天，尿管再次滑出，檢查氣囊有沙眼。（質(zhì)量問題）,意外事件,8、2009.05北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院給予賠償，理由是護士未及時發(fā)現(xiàn)心理變化，給予指導(dǎo)，從移植艙內(nèi)出走未及時發(fā)現(xiàn)。9、某科室晨間查房時發(fā)現(xiàn)一患者陪床母親死在陪床上。10、一患者帶胸腔閉式引流管，自行在

32、家屬攙扶下上衛(wèi)生間，胸腔閉式引流管被家屬不慎踩住脫出，護士趕到立即處理。11、患者意識清醒，重度煩躁，約束帶制動效果欠佳，勸說無效，于4:10分拔出深靜脈置管、胃管。,意外事件,1、患者準(zhǔn)備輸液，并告知護士。護士準(zhǔn)備好后，患者因為有事沒有輸液。護士因準(zhǔn)備時就已把輸液卡上第一組液體執(zhí)行時間簽好，怕后面輸液組簽執(zhí)行時間與第一組時間不符，隨即把所有液體組數(shù)根據(jù)推測簽好每組執(zhí)行時間。但患者一直未輸液，醫(yī)保檢查發(fā)現(xiàn)患者還未輸液，而輸液卡已簽完

33、，以弄虛作假，拒付醫(yī)保費用。2、某病人因病情突然變化，心跳驟停，后搶救無效死亡?；颊呒覍俳邮懿涣?，封存病歷及輸液卡。家屬發(fā)現(xiàn)輸液卡每半小時簽一瓶，而看到實際加液體的時間與輸液卡簽名時間不符，提出質(zhì)疑，認為輸液過快，導(dǎo)致病人死亡。3、記錄大便次數(shù)，但未記錄性質(zhì)，患者消化道出血3天未發(fā)現(xiàn)，后患者血色素下降到3g，死亡。,護理記錄,4、醫(yī)囑為丙泊酚40ml，10ml/h泵入，護理記錄為10ml，40ml/h泵入；醫(yī)囑 9:30生理鹽水

34、+多巴胺160mg以20滴/分靜脈輸入，護理記錄時間為8:30.5、患者6月6日23:45入院，搶救時間記錄為6月6日01:45.6、醫(yī)護記錄患者神志不一致。醫(yī)生首次病程記錄為患者神志清楚，護士交班記錄患者神志不清，引發(fā)糾紛。,護理記錄,1、3床患者醫(yī)囑為微量泵泵入補鉀。1h后家屬發(fā)現(xiàn)藥物沒有減少，護士檢查發(fā)現(xiàn)微量泵是壞了。2、晨間搶救患者，呼吸機一直報警，但找不到原因，后發(fā)現(xiàn)濕化罐上的感應(yīng)溫度計破裂漏氣。,設(shè)備儀器,1、醫(yī)

35、生醫(yī)囑未停55床患者長期口服藥醫(yī)囑，下午才下術(shù)后醫(yī)囑停口服藥。但護士查對時，服藥本已送到中心藥房擺藥，（護士沒有通知藥房停止擺藥，也沒有抽出服藥單），致藥房擺放雙休天的口服藥，每天照常發(fā)藥，次日醫(yī)生因認為停了長期給藥，就又下了2次臨時口服藥，導(dǎo)致患者每天重復(fù)口服2次藥，術(shù)后第二天大查對時發(fā)現(xiàn)。2、醫(yī)囑術(shù)前備皮，護士去做操作時患者外出，白班未交給中班，次日手術(shù)發(fā)現(xiàn)患者未備皮。3、護士為調(diào)整床位患者搬床，只搬了患者，但未搬服藥單，致

36、使患者漏服藥。,工作流程,4、手術(shù)后患者訴惡心、嘔吐厲害，護士向患者解釋后關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，但未交接下一班。夜間，患者訴傷口痛，護士解釋說,手術(shù)后傷口會痛，把醫(yī)生叫起來處理。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛泵關(guān)閉狀態(tài)。5. 接手術(shù)患者到手術(shù)室行手術(shù)，術(shù)中使用抗生素醫(yī)生醫(yī)囑為頭孢曲松鈉，而帶入手術(shù)室的抗生素為頭孢西丁鈉。,工作流程,1.患者入院第二日晨，遵醫(yī)囑查患者血糖17.6mmol/L,試用護士記錄在護理記錄單上，沒有向老師和醫(yī)生口頭告知。醫(yī)生醫(yī)囑輸液有

37、5%的葡萄糖輸入2天后才發(fā)現(xiàn)，再測血糖18mmol/L。2. 微量泵注射器與延長管接頭脫開，掉在地上，無人發(fā)現(xiàn)，血液流出約50ml，直到被護士長發(fā)現(xiàn)。3.糖尿病患者26.3mmol/L,醫(yī)囑輸入5%的葡萄糖液。,工作流程,4、慢性腎衰危重患者，血鉀高，每周血液透析，因并發(fā)其他疾病轉(zhuǎn)科，醫(yī)囑輸入能量組，有10%氯化鉀，護士未發(fā)現(xiàn)異常，并給予輸入，導(dǎo)致患者血鉀進行性升高。（患者死亡）5、醫(yī)囑為低鉀患者泵入補鉀液體?；颊邽橄轮c瘓

38、，因長期輸液自訴雙上肢疼痛，要求護士為其在下肢輸液。護士給予下肢淺靜脈留置針通道泵入補高濃度鉀，致外滲局部皮膚壞死。6、一位肝性腦病患者，醫(yī)囑“肥皂水灌腸”，護士按照醫(yī)囑執(zhí)行。。《護士條例》第17條、31·條：護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時通知醫(yī)生。 未提出或報告的，依據(jù)職責(zé)分工責(zé)令改正，給予警告，情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其6個月以上，1年以下執(zhí)業(yè)活動，直至由原發(fā)證部門吊銷其護士執(zhí)業(yè)證書。,其他,

39、7.護士為待手術(shù)患者掛上生理鹽水，到手術(shù)室時，患者家屬發(fā)現(xiàn)液體上的輸液標(biāo)簽不是該患者的，提出質(zhì)疑。8.接手術(shù)患者到手術(shù)室手術(shù)，發(fā)現(xiàn)腕帶住院號寫錯。9.長期住院的慢性病人，護士認為生命體征變化不大，隨意填寫結(jié)果，影響醫(yī)生的判斷，延誤了病情，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。,其他,護士隨意篡改或無故不執(zhí)行醫(yī)囑或拖延執(zhí)行醫(yī)囑而造成患者身心損害均屬于違法行為。實際工作中，護士盲目的錯誤執(zhí)行錯誤醫(yī)囑，醫(yī)囑執(zhí)行錯誤或擅自改變醫(yī)囑屢見不鮮。如醫(yī)囑要求術(shù)后患者

40、每小時監(jiān)測生命體征，護士憑主觀感覺延長監(jiān)測時間為每2小時一次，對于高血壓腦出血患者，如果血壓異常升高不能及時發(fā)現(xiàn)，勢必引起嚴(yán)重的后果。,其他,1.尿管脫出、破裂的不良事件。（操作違規(guī)、固定牽拉、質(zhì)量問題）2.輸液、輸血反應(yīng)事件。（治療室環(huán)境、配液流程、無菌操作、換藥消毒方法、藥物配伍、血液質(zhì)量、液體質(zhì)量、一次性材料質(zhì)量、洗手依從性等）3.針刺傷、職業(yè)暴露事件。（操作處理、銳器盒配置及使用、知識缺乏、化療放射自我保護意識差）4.投訴

41、事件。（患者享有的休息權(quán)、健康權(quán)、隱私權(quán)、人格權(quán)等）,其他,國外護理不良事件報告系統(tǒng)現(xiàn)狀：,美國、英國、澳大利亞等國家都建立了不同類型的護理不良事件報告制度。報告方式：網(wǎng)絡(luò)報告、電話報告、書面報告等。報告者可以報告自己發(fā)生的問題，也可以報告所見他人發(fā)生的問題，采取匿名形式對報告人嚴(yán)格保密。報告人不用擔(dān)心因報告受到處罰和責(zé)備，所報告的資料不作為法律依據(jù)。澳大利亞的藥物不良事件報告系統(tǒng)、跌倒上報系統(tǒng)、管道滑脫上報系統(tǒng)、不明發(fā)熱上報系統(tǒng)等。

42、美國依據(jù)根源性報告禁止高濃度電解質(zhì)存放于護士治療室。澳大利亞根據(jù)患者跌倒事件研制“跌倒危險評估表”。,1、護士對不良事件的認知程度。如67.65%的護士不認為液體量輸錯屬于不良事件，76.47%的護士不認為意外墜床屬于不良事件。錯誤操作沒有導(dǎo)致病人傷害，就不需要上報。（無意識隱瞞）2、護士的心理狀態(tài)。47.8%的護士存在僥幸心理，希望不被管理者發(fā)現(xiàn)。30.4%的護士對差錯處理方式感到恐懼，害怕受到嚴(yán)厲處分。發(fā)生差錯后擔(dān)心被懲處是當(dāng)今

43、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)病人安全促進的唯一最大障礙。3、護士長對呈報不良事件的顧慮。調(diào)查顯示80%的事件，護士長層面得到隱瞞。因為會被扣分、影響評優(yōu)等。,阻礙護理不良事件的認知程度,1、解除當(dāng)事人的顧慮。如不署名上報不良事件；主動上報者免責(zé)；管理者關(guān)注對不良事件的分析；隱瞞不報加倍扣分。對不良事件性質(zhì)作出評價：分為不可避免不良事件、創(chuàng)造條件可以避免、可以避免。2、暢通自愿報告途徑。（系統(tǒng)暢通、隱秘）3、強化監(jiān)督管理機制。不能完全依賴主動上報。

44、護理管理者要通過各種方式收集護理風(fēng)險事件，圍繞重點科室、重點人群、重點時段，抓住關(guān)鍵患者、關(guān)鍵制度、關(guān)鍵事件、關(guān)鍵人員、關(guān)鍵部門，全方位督查潛在安全問題。 自愿報告與強制報告相結(jié)合，能有利于不良事件的暴露。對明知故犯者不能一味的強調(diào)“無懲罰”，應(yīng)按照管理規(guī)定給予處理。,促進不良事件上報的管理,1、根本原因分析法（RCA）：是一種追溯性醫(yī)療不良事件分析方法，該方法將分析重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個人執(zhí)行的檢討

45、上。2、失效模式效應(yīng)分析法（FMEA）：在不良事件的流程和系統(tǒng)中找到原因，從根本原因上進行改善，可以避免同類事件的發(fā)生，或者前瞻性地分析系統(tǒng)和流程中可能存在的缺陷并加以改善。,介紹護理不良事件分析法,問題：發(fā)生了什么事？原因：事情為什么會這樣發(fā)生？多問幾個為什么。措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?例：輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么→不知道還有液體，沒找到，為什么→按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔

46、錯？→是護士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護士都會嗎？結(jié)果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會，都按規(guī)范的去做。,根 本 原 因 分 析 法,1、流程圖：用于分析護理警訊時間和流程再造來預(yù)防不良事件的發(fā)生，評價流程改進的有效性，評估患者結(jié)局的可視化工具。為管理者清楚地展示某項護理不良事件的發(fā)生過程，找出問題可能出現(xiàn)之處，從而做出決策。2、魚骨圖：又稱因果圖，用于梳理已知結(jié)果與其所有可能原因之間關(guān)系的分析工具，其圖形類似魚骨。

47、此工具可以識別時間的近端原因和根本原因，但不足的是在于相同的原因可能在不同的分支中重復(fù)多次出現(xiàn)。3、五問法：通過反復(fù)提問，簡便快速地揭開問題的表象，達到探究問題根本原因的工具，實際提問過程可能多于5次。 5W1H:（what\where\when\who\how\why）做什么？何地？何時？何人？如何做？為什么？,護理不良事件常用分析工具,美國醫(yī)學(xué)研究院倡導(dǎo)自愿報告系統(tǒng)，以滿足人們想通過分享醫(yī)療差錯和不良事件信息來改善患者安全的愿

48、望，倡導(dǎo)通過分享醫(yī)療差錯和不良事件的相關(guān)信息，進一步保障患者安全。越來越多的實踐證明，醫(yī)療差錯和不良事件報告系統(tǒng)能促進醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。,研究顯示：,,環(huán)境因素,護士因素,,,,跌倒,,,,導(dǎo)管滑脫魚骨分析圖,拒絕置管,,導(dǎo)管滑脫PDCA循環(huán)分析,,用藥錯誤魚骨圖原因分析,用藥錯誤PDCA循環(huán)分析,建立非懲罰上報分析系統(tǒng),1、建立快捷電子上報不良事件系統(tǒng)，可不署名。2、護理部定期組織護士長學(xué)習(xí)不良事件報告的重要性，強化護士長關(guān)注系統(tǒng)

49、改進而不是懲罰個人的管理理念。3、護士長定期組織科室護士學(xué)習(xí)不良事件報告制度，每月組織不良事件討論分析，制定有效改進措施。4、護理部或科室制定查缺補漏和提出有效整改措施及建議的獎勵制度，消除護士恐懼心理。5、護理部每月組織對不良事件分析及通報，制定持續(xù)改進措施。6、護理管理者正確處理不良事件，對事不對人，要以鞭策和鼓勵的態(tài)度，信任護士、尊重護士、教育為重。管理者應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念把對差錯的個人歸因轉(zhuǎn)向系統(tǒng)歸因，即減少對醫(yī)務(wù)人員的責(zé)備和懲

50、罰，注重對組織系統(tǒng)的反思和改進。全科護士對發(fā)生的護理不良事件進行分析討論找方法，不良事件的發(fā)生得到有效地控制。護士長的參與、持續(xù)改進、團隊的共同努力。,安全屏障,屏障：是指用來保護目標(biāo)免受傷害的措施，包括：物理屏障和管理屏障。物理屏障：包括聲、光、電、物品等實質(zhì)性防護設(shè)施。管理屏障：包括制度、操作流程、監(jiān)控體系、人員培訓(xùn)等。,安全護理管理屏障的設(shè)計步驟：,1、辨別患者的危險和護理的安全目標(biāo)。2、辨識所有可能使護理安全目標(biāo)受到傷

51、害的屏障。3、評估患者安全屏障的效果，即該屏障是否有效。4、分析患者安全屏障失效的原因，找出各種可能的相關(guān)因素。5、對患者安全失效屏障的起因作用進行評估，決定是否是直接原因、或是根本原因。6、制訂加強患者安全屏障的方案。(例如高危藥品的屏障設(shè)置：紅色、上鎖、基數(shù)、標(biāo)識、瓶簽)（跌倒的屏障設(shè)置：地面、燈光、營養(yǎng)、家屬、宣教、扶手、病號服）,海恩法則： 是德國飛機渦輪機的發(fā)明者德國人帕布斯·海恩提出一個在航

52、空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出: 每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。 海恩法則強調(diào)兩點：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。,事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。,海恩法則（金字塔理論）,海恩法則的警示：,任何不安全事故都是可以預(yù)防的！