危重患者的護(hù)理評(píng)估與觀察

1、急危重癥患者的護(hù)理評(píng)估 及觀察,什么樣的病人算是急危重癥病人？,危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人 ICU是治療危重病人的高效場(chǎng)所1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者3、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)

2、和治療可能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)的患者。,1、腦功能障礙：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重顱腦損傷、腦死亡等。2、各種休克：創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。3、呼吸功能障礙：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)庥挚煞譃棰裥秃羲?、Ⅱ型呼衰?、心功能不全（心力衰竭）：如急性左心衰（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）。5、肝功能障礙（衰竭）：表現(xiàn)肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬

3、化。6、腎功能障礙（衰竭）：可分急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）。,有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn),A. Asphyxia 窒息及呼吸困難（常見(jiàn)胸部外傷、 氣胸或上呼吸道梗阻）B. Bleeding 大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量 ＞800ml）C. C1 Cardiopalmus 心悸 C2 Coma 昏迷D. Dying（die）正

4、在發(fā)生的死亡 （心臟驟停時(shí)間不超過(guò)8-10分鐘）,護(hù)理評(píng)估的概念,護(hù)士用自己 的感官或傳統(tǒng)的工具,,找出患者 正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡?wèn)題。,細(xì)致的觀察,系統(tǒng)的檢查,護(hù)理評(píng)估的重要性,危重病人病情變化快，細(xì)心和專業(yè)護(hù)理評(píng)估往往能使患者的生命瞬間通過(guò)正確的判斷和處理而被得以挽救。 病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細(xì)心和專業(yè)護(hù)理觀察(連續(xù)不斷)。,護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容,,護(hù)理評(píng)估的方法,,,直接評(píng)估,,,,護(hù)理

5、評(píng)估,間接評(píng)估,護(hù)理評(píng)估的方法,急危重癥患者護(hù)理評(píng)估的目標(biāo),在ICU工作的各個(gè)環(huán)節(jié)中，處處體現(xiàn)質(zhì)量為本，效率優(yōu)先的原則。,提高危重病人搶救成功率降低死亡率減少并發(fā)癥,急危重癥患者的護(hù)理評(píng)估,入科前評(píng)估入科時(shí)評(píng)估入科后整體評(píng)估外出檢查的評(píng)估轉(zhuǎn)科的評(píng)估轉(zhuǎn)院、出院的評(píng)估,個(gè)案分享,急診科打電話說(shuō)要轉(zhuǎn)送一位腦梗塞的患者。請(qǐng)問(wèn)您接到電話將如何溝通？,情景一,,,了解患者來(lái)源入室的原因基本病情、意識(shí)狀態(tài)、需要準(zhǔn)備的監(jiān)護(hù)及

6、治療儀器,接到患者準(zhǔn)備入科的通知,根據(jù)病情備物：心電護(hù)儀，中心吸氧用物、 吸痰、急救用物等,入室前評(píng)估,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,入科時(shí)評(píng)估,患者,男，58歲，神志不清6小時(shí)，急診行CT示大面積腦梗塞，呈潛昏迷狀，雙側(cè)瞳孔不等大，左2mm±,右3mm±，血壓185/101mmHg，血氧飽和度88%，既有糖尿病、高血壓。,病史,入科時(shí)評(píng)估,面罩吸氧 經(jīng)一條留置針靜脈輸液 無(wú)其它管道,情景二,

7、患者入室即刻評(píng)估,遵循A-B-C-D-E順序一般狀況A-氣道評(píng)估B-呼吸評(píng)估C-循環(huán)和腦灌注的評(píng)估D-藥物和診斷性檢查E-儀器和監(jiān)測(cè)管道,患者入室即刻評(píng)估,,解決最危 急的狀況,,,,,A,第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開(kāi)放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開(kāi)放氣道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧 人工呼吸,第三步 循 環(huán)Circulat

8、ion心臟（心力、心律）血管（有無(wú)出血）血液（量和質(zhì)量）,第四步 評(píng) 估Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護(hù) 脈氧飽和度,B,C,D,萬(wàn)用的急救措施與流程,,生命“八征”,1、體溫（T）：正常36-37℃2、脈搏（P）：正常60-100次/分、有力3、呼吸（R）：正常14-28次/分、平穩(wěn)4、血壓（BP）：高血壓：收縮壓≥140mmHg和/舒張壓 ≥90mmHg。

9、 低血壓：收縮壓≤90mmHg和（或）舒張壓 ≤ 60mmHg。 臨界高血壓：收縮壓在140-160mmHg， 舒張壓在90- 95mmHg5、神志（C）：正常神志清楚、對(duì)答如流；GCS ≥9分 如果病人煩

10、躁、緊張不安，往往提示休克早期； 而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷。,生命“八征”,6、瞳孔（A）： 正常直徑2-4mm，雙側(cè)等大等圓對(duì)光反應(yīng)靈敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止， 瞳

11、孔縮小提示有機(jī)磷或農(nóng)藥中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h； 如果小于25ml/h稱為尿少；小于5ml/h為尿閉。8、皮膚粘膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚粘膜黃染可能為肝細(xì)胞/溶血性

12、/阻塞性黃疸所致 皮膚粘膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC(全身彌漫性血管內(nèi)凝血),病情變化時(shí)評(píng)估,當(dāng)你給患者做完初步評(píng)估準(zhǔn)備離開(kāi)，心電監(jiān)護(hù)報(bào)警呼吸0次/分，心率45次/分。病人發(fā)生了什么情況？如何處理？,情景三,病人心跳驟停時(shí)護(hù)士應(yīng)怎么做?,1、立即心肺復(fù)蘇。心外按壓+簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸,及

13、時(shí)請(qǐng)麻醉科行氣管插管，必要時(shí)氣管切開(kāi)，使用呼吸機(jī)。2、讓家屬或同病室的人叫醫(yī)生，同時(shí)請(qǐng)家屬和其他人離開(kāi)病房，以便搶救工作的進(jìn)行。3、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實(shí)施心肺復(fù)蘇4、備急救車(chē)和搶救用品和藥品，推至病人床旁5、氧氣吸入，必要時(shí)吸痰。,6、建立靜脈通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。 7、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、脈氧、心率等。遵醫(yī)囑抽血化驗(yàn)，心電圖檢查。8、根據(jù)醫(yī)囑用藥，如是口頭醫(yī)囑要復(fù)述一遍確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行。在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候做好簡(jiǎn)易記錄。必

14、要時(shí)導(dǎo)尿。9、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一人核對(duì)后再處理。10、在搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫(xiě)搶救記錄.,解決最危急狀況,患者留置經(jīng)口氣管插管12小時(shí)后，您 準(zhǔn)備接班，護(hù)理該患者，目前情況如下：? 尿量連續(xù)2小時(shí)尿量<15ml? 患者排出約600ml血性大便? 呼吸機(jī)高壓報(bào)警,情景四,解決最危急狀況,1、該患者目前最危急的情況可能是什么？2、該患者躁動(dòng)的可能原因是什么？,問(wèn)題,解決最危急狀況,有效清理呼吸道,,休克

15、,腦復(fù)蘇,急性腎功能衰竭,檢驗(yàn)檢查,,,,,患者入室24小時(shí)評(píng)估,情景五,情景五,患者留置進(jìn)口氣管插管24小時(shí)后，您準(zhǔn)備接班，護(hù)理該患者，目前情況如何？,,,全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估,你如何根據(jù)病人 情況作出全面的 護(hù)理評(píng)估,全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估,,環(huán)境安全,床單位,從頭到腳的觀察,?？萍膊∮^察,臨床輔助檢查資料,儀器設(shè)備運(yùn)作情況,液體管理,外出檢查管理,接班2小

16、時(shí)后，患者需要外CT檢查。請(qǐng)問(wèn)您如何準(zhǔn)備外出檢查？,情景六,外出檢查管理,出發(fā)前評(píng)估患者狀況及可能出現(xiàn)的病情惡化權(quán)衡檢查對(duì)患者診治的利弊根據(jù)患者病情，準(zhǔn)備充足的搶救物品和觀察病情的工具確定隨行醫(yī)務(wù)人員,轉(zhuǎn)科時(shí)評(píng)估,評(píng)估重點(diǎn)和外出檢查相同物品是否齊全醫(yī)囑各項(xiàng)收費(fèi)各種檢查完成情況是否退藥,轉(zhuǎn)運(yùn)、出院時(shí)評(píng)估,評(píng)估重點(diǎn)和外出檢查相同出院費(fèi)用醫(yī)療、護(hù)理記錄完成情況是否有潛在醫(yī)患糾紛,急危重癥患者處理特點(diǎn),突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情

17、難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療,1、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策,對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：先“救人”、再“治病” --判斷、但暫不診斷 --對(duì)癥、但暫不對(duì)因 --救命、但暫

18、不治病,先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”,A.呼吸困難（Asphyxia）: 端坐體位；立即開(kāi)放氣道；給予有效吸氧B.大出血（Bleeding）：立即徹底止血；建立靜脈通路；快速補(bǔ)液擴(kuò)容 C1.心悸（Cardiopalmus）：端坐體位；有效吸氧；建立靜脈通路C2.昏迷（Coma）：開(kāi)放氣道；有效吸氧；建立靜脈通路D. 瀕死狀態(tài)（Dying)：立即呼救、仰臥位；盡快徒手心肺復(fù)蘇；電除顫+復(fù)蘇藥物,2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施,(1) 體

19、位—仰臥、側(cè)臥或端坐臥(2) 開(kāi)放氣道—保持呼吸道通暢(3) 有效吸氧—鼻導(dǎo)管或面罩(4) 建立靜脈通路—應(yīng)通暢可靠(5) 糾正水電酸堿失衡—酌情靜脈輸液,急危重癥病人的管理思維,病情突變： 患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使我們認(rèn)為這種變化是突然的。 正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆。不少病情突變-源于我們的疏忽 一定要全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過(guò)任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)

20、尋找合理的解釋，當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護(hù)理措施。---批判性思維,危重患者的病情記錄,危重病人護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，是第一時(shí)間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作的重要記錄和法律憑證。 及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡(jiǎn)要、清晰是書(shū)寫(xiě)各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理記錄的基本原則。,差錯(cuò)事故的發(fā)生要追本溯源-可能存在的問(wèn)題,﹠觀察不到位 ﹠輕視病情 ﹠麻痹