常用監(jiān)護(hù)技術(shù)

1、常用急救技術(shù),自治區(qū)人民醫(yī)院急救中心 李玉華,常用急救技術(shù),心電監(jiān)護(hù)儀心肺復(fù)蘇術(shù)除顫儀呼吸機(jī)輸液/注射泵其它,心電監(jiān)護(hù)儀的使用,,心電監(jiān)護(hù)儀,心電監(jiān)護(hù)儀是一種以測(cè)量和控制病人生理參數(shù)，并可與已知設(shè)定值進(jìn)行比較，如果出現(xiàn)超標(biāo)可發(fā)出警報(bào)的裝置或系統(tǒng)。包括心率，血壓，呼吸，經(jīng)皮血氧飽和度，體溫，CVP等。 心電監(jiān)護(hù)儀與監(jiān)護(hù)診斷儀器不同，它必須24小時(shí)連續(xù)監(jiān)護(hù)病人的生理參數(shù)，檢出變化趨勢(shì)，指出臨危情況，供醫(yī)生應(yīng)急處理和進(jìn)行治療的

2、依據(jù)，使并發(fā)癥減到最少達(dá)到緩解并消除病情的目的。監(jiān)護(hù)儀的用途除測(cè)量和監(jiān)護(hù)生理參數(shù)外，還包括監(jiān)視和處理用藥及手術(shù)前后的狀況。,監(jiān)護(hù)儀分類(lèi),1． 根據(jù)結(jié)構(gòu)分為四類(lèi)：便攜式監(jiān)護(hù)儀、插件式監(jiān)護(hù)儀、遙測(cè)監(jiān)護(hù)儀、HOLTER（24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖）心電監(jiān)護(hù)儀?！?． 根據(jù)功能分為三類(lèi)：床邊監(jiān)護(hù)儀、中央監(jiān)護(hù)儀、離院監(jiān)護(hù)儀（遙測(cè)監(jiān)護(hù)儀）。,心電監(jiān)護(hù)方法,簡(jiǎn)化心電圖導(dǎo)聯(lián),目前推薦胸前綜合監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)或改良的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)圖形進(jìn)行監(jiān)護(hù)，該導(dǎo)聯(lián)記錄的心電圖圖形比較清晰

3、，受肢體活動(dòng)干擾少，但記錄的心電圖不能按照常規(guī)心電圖的標(biāo)準(zhǔn)去分析ST-T改變和QRS波形形態(tài)。,,目前，測(cè)量血壓常用袖帶法，但在休克時(shí)不宜使用，因其不能反映真實(shí)情況。一般的理解認(rèn)為，在袖帶法測(cè)不出讀數(shù)時(shí)，動(dòng)脈直接測(cè)壓法仍可測(cè)出。但一些報(bào)告卻指出，自動(dòng)袖帶測(cè)量法的讀數(shù)往往傾向于“正?！?，與動(dòng)脈直接測(cè)壓相比，差值最高可達(dá)到6．67kPa左右。這意味著，當(dāng)我們用自動(dòng)袖帶法獲得一個(gè)滿(mǎn)意的讀數(shù)的同時(shí)，病人實(shí)際可能已處于休克中。動(dòng)脈直接測(cè)壓最大的優(yōu)

4、點(diǎn)是準(zhǔn)確，其并發(fā)癥不超過(guò)1％。,,血壓和心率是常規(guī)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。由于正常的血壓對(duì)保證組織器官灌注至關(guān)重要，因此，在循環(huán)受到威脅的情況下，機(jī)體最重要的就是要保持血壓穩(wěn)定，并為此調(diào)動(dòng)其它代償因素。因此，血壓不是反映循環(huán)變化最敏感的指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)中觀察到，在心排量已大幅度下降時(shí)，血壓最快也要在40min后方見(jiàn)下降；而當(dāng)心排量尚未恢復(fù)正常時(shí)，血壓卻最先恢復(fù)。事實(shí)上，一旦血壓降低，往往已是循環(huán)失代償?shù)慕Y(jié)果。循環(huán)的代償機(jī)能是通過(guò)提高心率、增強(qiáng)心肌收縮力

5、、收縮外周血管等途徑實(shí)現(xiàn)的。因此，在反映循環(huán)狀態(tài)上，心率和脈壓的變化較血壓更敏感。,CVP與血壓的關(guān)系,CVP 血壓         原因            處理原則      

6、60;                   血容量不足   加速輸液         

7、0;         血容量相對(duì)不足     適當(dāng)輸液                  

8、0;    心功能不全    減慢輸液，用強(qiáng)心藥                   容量血管過(guò)度收縮 &#

9、160;   用擴(kuò)血管藥物                   心功能不全、 補(bǔ)液試驗(yàn)后用藥 血容量相對(duì)不足,,,除P

10、tcO2外，臨床上更經(jīng)常使用脈搏血氧飽和度(SPO2)測(cè)量?jī)x，兩者的意義是一樣的。但由于后者監(jiān)測(cè)的是SO2而不是PO2，因此對(duì)肺氧合和循環(huán)變化的敏感性不及PtCO2，即盡管PaO2在氧解離曲線(xiàn)平坦部以上可能有巨大的波動(dòng)，但SPO2的變幅很小。PtCO2和SPO2測(cè)量均需局部加熱約到45℃，故要求每6h更換一次檢測(cè)部位以防灼傷。,心肺復(fù)蘇術(shù),,復(fù)蘇成功率和時(shí)間的關(guān)系,大量實(shí)踐證明：4分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者，可能一半人被救活。4--6分鐘內(nèi)進(jìn)

11、行復(fù)蘇者，10%被救活。超過(guò)6分鐘存活率僅4%。超過(guò)10分鐘存活率幾乎為0。個(gè)體差異不同，不能一概而論,心肺復(fù)蘇術(shù),初期復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持(Basic life support, BLS)人工呼吸和心臟按壓二期復(fù)蘇高級(jí)生命支持(Advanced Life Support, ALS)藥物和器械的支持治療后期復(fù)蘇持續(xù)生命支持(Prolonged Life Support, PLS)復(fù)蘇后治療(Post-resusc

12、itation treatment, PRT)腦復(fù)蘇及防治多系統(tǒng)器官功能衰竭,復(fù)蘇簡(jiǎn)易流程,C (Circulation) 人工循環(huán)A (Airway) 保持氣道通暢B (Breathing) 人工呼吸D (Drugs) 用藥和輸液E (ECG) 心電監(jiān)測(cè)F (Fibrillation) 電除顫G (Gauge) 診斷H (Hypothermia) 低溫I (ICU) 重癥監(jiān)護(hù),放置復(fù)蘇體位,仰臥

13、位，禁俯臥；需墊板，禁抬頭；頭頸胸，呈直線(xiàn)松解衣領(lǐng)、褲帶,胸外按壓,是現(xiàn)場(chǎng)搶救心臟復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)方法。1、雙手上下重疊，十指交叉，兩臂伸直，按于乳頭連線(xiàn)中點(diǎn)。2、迅速下壓與抬起，兩者各占按壓周期的50％。3、應(yīng)待胸廓完全回復(fù)后，方可再次按壓，抬起時(shí)手不脫離胸壁。4、下壓胸骨4～5厘米，頻率為100次/分，反復(fù)按壓30次。5、人員充足的情況下，應(yīng)盡量每2min更換按壓人員，更換耗時(shí)應(yīng)少于5s6、復(fù)蘇中按壓中斷應(yīng)少于10s,按壓－

14、通氣比值,成人模式（無(wú)單人、雙人之分）1、1個(gè)周期＝30次按壓＋2次通氣2、1個(gè)階段＝5個(gè)周期（2分鐘）3、按壓頻率：100次/分 通氣次數(shù)：10～12次/分4、通氣時(shí)應(yīng)停止胸外按壓 （人工氣道者除外）,保持呼吸道通暢,是初期復(fù)蘇首要措施，也是判斷呼吸和人工呼吸的先決條件包括開(kāi)放氣道和清除異物開(kāi)放氣道手法仰面抬頸法仰頭抬頦法托頜法,人工呼吸,口對(duì)口人工呼吸目前公認(rèn)的最有效的徒手呼吸法1、保持壓額

15、抬頦，并捏閉鼻孔2、吸氣后，將口唇緊密貼合，緩緩吹入3、吹氣量約800～1200毫升吹氣時(shí)間至少1秒以上呼吸周期約5～6秒（10～12次/分）連續(xù)做2次口對(duì)口人工呼吸4、吹氣后放松鼻孔，并側(cè)頭觀察胸廓起伏,復(fù)蘇成功的標(biāo)志,判斷時(shí)機(jī)每完成5個(gè)周期（2min）后，判斷一次頸動(dòng)脈搏動(dòng)復(fù)蘇成功標(biāo)志大動(dòng)脈搏動(dòng)出現(xiàn)自主呼吸恢復(fù)神志恢復(fù)瞳孔由大變小，出現(xiàn)對(duì)光反射發(fā)紺減退終止復(fù)蘇指征心肺復(fù)蘇30min以上仍無(wú)自主大動(dòng)

16、脈搏動(dòng)和呼吸,電除顫技術(shù),,一、早期除顫的意義,1、生存鏈： 早期識(shí)別、求救：早期啟動(dòng)EMS，由醫(yī)護(hù)人員或受過(guò)培訓(xùn)的急救人員及早到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。 早期CPR：CPR仍為最基本的復(fù)蘇方法，即使第一目擊者行一分鐘非標(biāo)準(zhǔn)的CPR也可提高患者存活率。 早期電除顫：心跳驟停發(fā)生1分鐘內(nèi)行電除顫，患者存活率可達(dá)90%。 早期ACLS：很快進(jìn)入高級(jí)生命支持系統(tǒng)的多系統(tǒng)臟器功能的支持，環(huán)環(huán)相扣，任何一環(huán)的削弱或缺失都會(huì)

17、帶來(lái)生存機(jī)會(huì)的喪失。,2、早期除顫與心搏驟停 早期電除顫對(duì)救治心搏驟停的患者至關(guān)重要。 大部分成人（80～90%）突然非創(chuàng)傷性心跳驟停最初心律失常為心室顫動(dòng)(VF)，老年人發(fā)生比年輕人要低，老年人多為無(wú)脈電活動(dòng)。兒童發(fā)生率小于10%。,除顫是對(duì)VF最有效的治療方法。CPR中的心臟按壓只針對(duì)心臟的機(jī)械活動(dòng)有效，及時(shí)有效的CPR可以維持腦和心臟功能，可延長(zhǎng)室顫持續(xù)時(shí)間，但CPR卻不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律。藥物除顫效果不確切。,VF

18、在數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心搏停止，心電呈一直線(xiàn)，則復(fù)蘇成功希望很小.必須強(qiáng)調(diào),無(wú)論院外或院內(nèi)的心搏驟停,早期除顫必須是生存鏈中的一部分,才能獲得成功,如現(xiàn)場(chǎng)有AED也應(yīng)將其作為CPR的組成部分，基礎(chǔ)還是規(guī)范的心肺復(fù)蘇術(shù)。,影響電除顫效果的因素,1 時(shí)間 ：影響除顫成功最重要的 因素是時(shí)間。1、2 電極的位置：1、3 電擊能量：1、4 除顫波型,,影響除顫成功的第二個(gè)重要因素是電極的位置，

19、兩個(gè)電極的安置應(yīng)使心臟（首要是心室）位于電流的路徑中，保證電流最大限度通過(guò)心肌。一般均用前側(cè)位，前電極放在胸骨右側(cè)右鎖骨下方，側(cè)電極放在左下胸乳頭左側(cè)，電極的中心位于腋中線(xiàn)上。手控電極板須緊壓于胸壁，兩電極板間必須分開(kāi)，涂于電極板上的導(dǎo)電糊或鹽水紗墊間胸壁不能有導(dǎo)電糊或鹽水相連。,,1、3 電擊能量： 目前常規(guī)的除顫電能成人首次200J，若首次除顫不成功，第二次可用200～300J，第三次或以后的除顫則宜用360J。,

20、1、4 除顫波型：近年來(lái)臨床研究使用的低能量雙相波除顫法，已證實(shí)其優(yōu)越性。1996年美國(guó)批準(zhǔn)了首個(gè)雙向波型的AED，臨床用雙相波低能量與單相波高能量除顫對(duì)比，其除顫成功率無(wú)差別。且雙相波低能量除顫對(duì)心肌損傷、心功能的損害較單相波高能量除顫者要小。有研究室示雙相波低能量除顫不用逐步增加能量而始終保持提供高的除顫率。,除顫儀使用的警示,可能發(fā)生火災(zāi)、灼傷及無(wú)效的能量傳送具電擊的危險(xiǎn)性可能發(fā)生病人皮膚灼傷可能發(fā)生除顫手柄損毀及病人皮膚

21、灼傷可能發(fā)生灼傷及無(wú)效的能量傳送可能損壞除顫儀并使除顫儀關(guān)閉病人應(yīng)安置在平穩(wěn)的表面，遠(yuǎn)離水和導(dǎo)電材料清潔皮膚擦干，皮膚上不能使用酒精、含有苯基的酊劑或止汗劑,機(jī)械通氣,機(jī)械通氣,機(jī)械通氣的開(kāi)始及定義呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定機(jī)械通氣的模式機(jī)械通氣時(shí)的報(bào)警機(jī)械通氣患者院內(nèi)運(yùn)輸相關(guān)問(wèn)題機(jī)械通氣常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理機(jī)械通氣中的觀察及護(hù)理拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的操作程序,機(jī)械通氣的開(kāi)始,20世紀(jì)20年代第一臺(tái)負(fù)壓通氣機(jī)--鐵肺,機(jī)械通氣的

22、開(kāi)始,機(jī)械通氣的目的,維持適當(dāng)?shù)耐饬?改善肺氣體交換功能，； 減少呼吸肌作功， 改變壓力容積關(guān)系：； 肺內(nèi)霧化吸入治療； 促進(jìn)肺或氣道的愈合； 預(yù)防性休克等情況下的呼吸衰竭,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定,,潮氣量（每分通氣量）呼吸頻率吸呼比（吸氣流速）吸氣壓力吸氧濃度觸發(fā)靈敏度呼氣末正壓（PEEP）報(bào)警界限,機(jī)械通氣并發(fā)癥,通氣不足 通氣過(guò)度心輸出量下降，低血壓肺氣壓傷其他器官的并發(fā)癥院內(nèi)獲得性感染,氣管套管氣

23、囊充氣不足，吞咽氣體，致胃腸脹氣；腎動(dòng)脈血流灌注不良而致水、鈉潴留；長(zhǎng)期機(jī)械通氣，門(mén)靜脈壓力升高而致的肝瘀血； 氣管套管氣囊對(duì)氣管粘膜壓迫造成的氣管粘膜潰瘍、損害。,其他器官的并發(fā)癥,使用呼吸機(jī)的監(jiān)護(hù)和護(hù)理,注意義齒氣管插管位置深度20-25CM（距切牙）有效機(jī)械輔助呼吸的聽(tīng)診插管后X光片4胸椎體，不超過(guò)4胸椎體下緣（隆突分叉上）調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)后30-60分鐘應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?。注意能量補(bǔ)充、出入量----日治療計(jì)

24、劃。,使用呼吸機(jī)的監(jiān)護(hù)和護(hù)理,避免長(zhǎng)期高濃度氧（60%）吸入氣霧化，超聲霧化1次/2-3H胃腸減壓吸痰、預(yù)防褥瘡，口腔護(hù)理，抗生素應(yīng)用呼吸機(jī)的機(jī)械故障或儀表失靈等。漏氣。電除顫時(shí)，避免氧氣。鎮(zhèn)靜：咪唑安定等,使用呼吸機(jī)的監(jiān)護(hù)和護(hù)理,（一） 密切臨床觀察：包括神志、呼吸、心率、血壓、皮膚色澤、肺部體征。（二） 血?dú)獗O(jiān)測(cè)：使用呼吸機(jī)前及全過(guò)程的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。（三）   觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況。（四） 通氣力學(xué)監(jiān)

25、測(cè)：包括潮氣量、每分鐘通氣量、氣道峰壓、平臺(tái)壓、呼氣末壓、平均壓、氣道阻力、吸/呼比值。,使用呼吸機(jī)的監(jiān)護(hù)和護(hù)理,（五） 呼吸道的濕化及分泌物排出：包括霧化吸入、氣管滴入、吸痰、翻身、拍背，以保持氣道通暢。要求吸入氣體溫度在32~36，相對(duì)濕度100%，24小時(shí)濕化液量至少250ml。每次吸痰前后予高濃度氧（FiO2＞70％）吸入2 min，吸痰時(shí)間小于15 s，吸痰中應(yīng)注意防止交叉感染。（六）氣管插管或氣管切開(kāi)的護(hù)理：注意氣囊有無(wú)漏

26、氣，在保證不漏氣的前提下，盡可能降低充氣壓力，并需每4小時(shí)將氣囊放氣5分鐘。（七） 呼吸機(jī)及其管道的定時(shí)清潔、消毒。病室通風(fēng)、消毒,（一）   撤離呼吸機(jī)的條件：,1、一般情況好轉(zhuǎn)，神志恢復(fù)、呼吸、咳嗽、咳痰能力恢復(fù)，肺部感染基本控制。2、  呼吸次數(shù)8Kpa(60mmhg),PaCO2無(wú)明顯升高，PH基本正常。4、肺功能：肺活量達(dá)15ml/kg以上，最大吸氣壓>-1.96Kpa(-20cmH2

27、O).,拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的操作程序,1．一般安排在上午拔管2．向患者說(shuō)明拔管的步驟和拔管后注意事項(xiàng)3．抬高頭部，和軀干成40º~90º角4．檢查臨床的基礎(chǔ)情況（物理體征和血?dú)獾龋?．床旁備有隨時(shí)可用的充分濕化的氧氣源6．備有隨時(shí)可重新插管的各種器具,拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的操作程序,7．經(jīng)氣道仔細(xì)吸引，吸凈氣囊以上口咽部的分泌物8．完全放松氣囊，吸凈氣管內(nèi)分泌物，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入充分濕化的氧9．鼓勵(lì)用

28、力咳嗽咳痰，必要時(shí)給予吸引10．檢查重要體征和血?dú)?，仔?xì)觀察有無(wú)喉痙攣、喉頭水腫的征象（如仔細(xì)聽(tīng)診，有無(wú)吸氣性喘鳴音）11．如發(fā)生進(jìn)行性缺氧、高碳酸血癥、酸中毒或喉痙攣、對(duì)治療無(wú)反應(yīng)，即重新插管,輸液/注射泵的使用,常見(jiàn)問(wèn)題,1.藥物外滲：在推注過(guò)程中如發(fā)生藥物外滲，微泵的報(bào)警系統(tǒng)不會(huì)反映，如果不及時(shí)采取積極正確的措施，將會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的后果。2.靜脈炎和靜脈硬化：微泵給藥時(shí)一般均進(jìn)行留置針穿刺，并且藥物濃度相對(duì)較高，發(fā)生靜脈炎和靜脈

29、硬化的危險(xiǎn)性也較高。3.靜脈回血：與速度過(guò)慢、延伸管過(guò)長(zhǎng)或折疊扭曲、雙通道同時(shí)注射等因素有關(guān)。4.針頭堵塞：由于延長(zhǎng)管有一定彈性，容量大，針頭堵塞后，微量泵仍繼續(xù)輸送藥液，但藥液并未進(jìn)入血管，而積聚在延長(zhǎng)管內(nèi)，當(dāng)延長(zhǎng)管壓力增加到一定限度時(shí)，微量泵才報(bào)警，這對(duì)危重患者是不利的。,,5.微泵速率調(diào)節(jié)錯(cuò)誤：由于操作者不熟悉速度設(shè)置鍵，或更換藥物后未及時(shí)更改速度，或在個(gè)別情況下速度設(shè)置被他人無(wú)意中誤觸而改變了速度，使藥物進(jìn)入體內(nèi)過(guò)多或不足，