長庚醫(yī)療體系四院區(qū)腦中風(fēng)中心研討會

1、林口長庚醫(yī)院腦中風(fēng)中心評鑑報告人：張健宏醫(yī)師指導(dǎo)人 : 李宗海教授 劉祥仁教授 張寓智醫(yī)師,院長,腦中風(fēng)中心20060421公告,主要醫(yī)療團隊,,協(xié)助醫(yī)療團隊,社福處,心理治療師,個案管理師,營養(yǎng)治療師,其他醫(yī)務(wù)?？?,,,,,,,院內(nèi)相關(guān)支援單位,院區(qū)管理部,經(jīng)營管理組,護理部,行政中心,資訊管理部,,,,,,,,,,,,中醫(yī)治療小組組長：孫茂峰主任,,腦中風(fēng)中心

2、主任(李宗海主任),,腦中風(fēng)中心組織編制及相關(guān)負責(zé)人名單,腦中風(fēng)電子病歷腦中風(fēng)中心網(wǎng)頁,,腦中風(fēng)病友會,,復(fù)健大樓11H腦中風(fēng)病房11H腦中風(fēng)病房45床及腦中風(fēng)觀察病房5床腦中風(fēng)專責(zé)醫(yī)師、專責(zé)護理人員及專責(zé)病房。已經(jīng)於2007年3月初，開始運作。腦中風(fēng)病房收治病患標準：中度嚴重度之急性腦中風(fēng)病患，即NIH stroke scale 6-25/42。腦中風(fēng)觀察病房收治病患標準：急性腦中風(fēng)、血管栓塞手術(shù)術(shù)後、頸部動脈支架手術(shù)

3、術(shù)後、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)數(shù)後、未達到入住加護病房之標準，但是須短期(2-3天)密切觀察之病患。,長庚醫(yī)療體系四院區(qū)腦中風(fēng)中心研討會時間：2007年07月28日 3:30pm~6:30pm地點：高雄長庚醫(yī)院醫(yī)學(xué)大樓十樓神經(jīng)內(nèi)科討論室各院區(qū)與會成員介紹（18人）基隆長庚：彭宗義主任林口長庚：李宗海主任，劉祥仁醫(yī)師，張寓智醫(yī)師，張健宏醫(yī)師，張庭瑜醫(yī)師，吳岱錚醫(yī)師，黃國倫醫(yī)師。嘉義長庚：賴曉琳醫(yī)師高雄長庚：劉家壽主任，劉嘉為主任，

4、張文能主任，張永義醫(yī)師，藍旻瑜醫(yī)師，陳廷耀醫(yī)師，林宏昇醫(yī)師，陳琮華醫(yī)師，急診部李文輝主任。,長庚醫(yī)療體系腦中風(fēng)中心研討會,時間：2007年11月03日 2:30pm~5:30pm地點：嘉義長庚醫(yī)院三樓會議室各院區(qū)與會成員介紹（24人）林口長庚：李宗海主任、張寓智醫(yī)師、張健宏醫(yī)師、黃國倫醫(yī)師、張啟仁教授廈門長庚：賈曉燕醫(yī)師嘉義長庚：李建德主任、李孟醫(yī)師、林雅慧醫(yī)師、翁旭惠醫(yī)師、楊仁宗主任、許景茹、許英祝高雄長庚：劉嘉為主任、張

5、谷州醫(yī)師、陳廷耀醫(yī)師、李姿惠醫(yī)師、林宏昇醫(yī)師、陳琮華醫(yī)師、高怡芬醫(yī)師、黃至誠醫(yī)師、莊曜聰醫(yī)師、外蒙研究員臺北榮總：陳昌明醫(yī)師,長庚醫(yī)療體系腦中風(fēng)中心研討會,時間：2008/1/5 W6 16:00?18:30地點：雲(yún)林縣麥寮鄉(xiāng)臺塑六輕廠行政中心會議室各院區(qū)與會成員介紹（15人）林口長庚：李宗海主任，劉祥仁教授，張寓智醫(yī)師，吳秀娟醫(yī)師，張庭瑜醫(yī)師，吳岱錚醫(yī)師，黃國倫醫(yī)師嘉義長庚：李建德主任，李孟醫(yī)師高雄長庚：劉嘉為主任，盧

6、成憲醫(yī)師，張谷州醫(yī)師，藍旻瑜醫(yī)師，吳宜珊醫(yī)師，外蒙研究員,長庚醫(yī)療體系腦中風(fēng)中心研討會,時間：2008/3/29 W6 15:30?18:30地點：基隆長庚醫(yī)院五樓簡報室各院區(qū)與會成員介紹（人）林口長庚：李宗海主任，劉祥仁教授，張寓智醫(yī)師，張健宏醫(yī)師，張庭瑜醫(yī)師，吳岱錚醫(yī)師，黃國倫醫(yī)師嘉義長庚：李建德主任，李孟醫(yī)師高雄長庚：劉嘉為主任，盧成憲醫(yī)師，張谷州醫(yī)師，藍旻瑜醫(yī)師，吳宜珊醫(yī)師,長庚醫(yī)療體系腦中風(fēng)中心研討會討論議題

7、長庚腦中風(fēng)治療指引撰寫: 劉嘉為主任J-review系統(tǒng)對資料分析之應(yīng)用：張啟仁教授長庚醫(yī)療體系腦中風(fēng)中心網(wǎng)頁製作：黃國倫醫(yī)師 長庚醫(yī)療體系腦中風(fēng)電子病歷系統(tǒng)說明：張健宏醫(yī)師長庚醫(yī)療體系腦中風(fēng)病友會設(shè)立說明：吳岱錚醫(yī)師,腦中風(fēng)中心運作目標及功能服務(wù)研究教學(xué)評鑑,服務(wù),團隊醫(yī)療：結(jié)合急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)影像診療科、復(fù)健科、心臟內(nèi)科、中醫(yī)科之全方位醫(yī)療。黃金期治療：腦中風(fēng)發(fā)生三小時內(nèi)用靜脈血栓溶解劑治療，四至

8、六小時用動脈血栓溶解劑治療。早期復(fù)?。簻p少併發(fā)癥，加速復(fù)原。節(jié)樽成本：降低住院費用，造福更多病患。提升醫(yī)療品質(zhì)，落實專業(yè)管理。,,醫(yī)療團隊頸動脈支架置放術(shù)：心臟內(nèi)科、神經(jīng)影像診療科及神經(jīng)內(nèi)科頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)：神經(jīng)外科及神經(jīng)內(nèi)科顱內(nèi)外血管繞道手術(shù)：神經(jīng)外科及神經(jīng)內(nèi)科高血壓性腦出血：神經(jīng)外科及神經(jīng)內(nèi)科大範(fàn)圍腦梗塞：神經(jīng)外科及神經(jīng)內(nèi)科介入性神經(jīng)血管內(nèi)治療：神經(jīng)影像診療科、神經(jīng)外科及神經(jīng)內(nèi)科復(fù)健治療：神經(jīng)內(nèi)外科、復(fù)健科、中醫(yī)針

9、灸科,神經(jīng)影像診療科腦血管外科,11H腦中風(fēng)觀察病房,11H腦中風(fēng)病房,腦血管外科,腦血管內(nèi)科,腦中風(fēng)治療流程簡圖,病患就診,急診,神經(jīng)內(nèi)外科門診,本院診斷疑似中風(fēng),本院診斷確定中風(fēng),外院診斷疑似中風(fēng),外院診斷確定中風(fēng),腦缺血,腦出血,,,,,,,,,,,腦血管內(nèi)、外科治療期急性腦中風(fēng)<10 天,大範(fàn)圍腦梗塞,小範(fàn)圍腦梗塞,神經(jīng)復(fù)健,,,動脈瘤動靜脈畸形非高血壓性腦出血,高血壓性腦出血腦血管內(nèi)、外科,復(fù)健期,復(fù)健科病房,

10、,,,,,,,,,,,,,,,注射血栓溶解劑,,動脈狹窄治療,,,,,,,追蹤期,復(fù)健科,,,,,,,出院轉(zhuǎn)介,居家護理,安養(yǎng)中心,,,,,,加護病房,,,,,,急診治療期<6h,,,,,,醫(yī)療團隊會議時間表腦中風(fēng)中心：每月之第一個星期三下午三點腦血管內(nèi)、外科及神經(jīng)影像診療科聯(lián)合病例討論會：隔週星期三下午四點腦血管內(nèi)科病例討論會：隔週星期三下午四點腦血管外科病例討論會：每週星期一下午四點神經(jīng)內(nèi)外科、神經(jīng)影像診療科及病理科

11、聯(lián)合病例討論會：隔週星期二下午三點神經(jīng)影像診療科病例討論會：每週星期三下午四點,研究,長庚醫(yī)療體系四大院區(qū)之腦中風(fēng)登錄研究。腦血管疾病治療之臨床研究，引進新醫(yī)療技術(shù)。臨床藥物實驗。腦缺血基礎(chǔ)研究，開發(fā)新的藥物及新的治療。,腦中風(fēng)中心整合型臨床研究計畫計畫名稱：長庚醫(yī)療體系腦中風(fēng)登錄 Stroke Registry In Chang Gung Healthcare System (SRICHS)總計畫主持人：劉祥仁教授,長庚體

12、系四大院區(qū)之腦中風(fēng)登錄視訊會議第一次長庚體系腦中風(fēng)登錄視訊會議時間：2007/1/9 PM 3:00-4:00地點：林口長庚與各院區(qū)視訊會議室；參加人員：59人第二次長庚體系腦中風(fēng)登錄視訊會議時間：2007/1/19 PM 12:30-13:45 地點：高雄長庚與各院區(qū)視訊會議室；參加人員：24人第三次長庚體系腦中風(fēng)登錄視訊會議時間：2007/2/2 (W5) AM 10:00-11:00地點：嘉義長庚與各院區(qū)視訊會

13、議室；參加人員：14人第四次長庚體系腦中風(fēng)登錄視訊會議時間：2007/2/5 (W1) PM 16:00-17:00 地點：基隆長庚與各院區(qū)視訊會議室；參加人員：13人,腦中風(fēng)登錄系統(tǒng)國內(nèi)外之比較,目前進行中之臨床藥物實驗PROFESSPERFORMRELYCRESCENDOCentral Post-Stroke Pain StudyDU-176b,腦缺血基礎(chǔ)研究砂鼠海馬廻腦缺血耐受性之演變-擴散加權(quán)影像及氫磁譜影像

14、之研究 CMRPG34020Evolution of Ischemic Tolerance in Gerbil’s Hippocampus - Diffusion-Weighted Imaging and 1H-MR Spectroscopy Studies大白鼠慢性腦缺血後細胞凋亡及神經(jīng)營養(yǎng)因子在大腦皮質(zhì)及海馬神經(jīng)細胞之演變：由分子至影像之觀察 CMRPG331403Evolution of apoptosis and

15、neurotrophic factors in cerebral cortex and hippocampus after chronic ischemia in rats: from molecule to image中大腦動脈缺血後，活血生腦散(BNG-1)對神經(jīng)細胞缺血損傷之保護作用 NSC 95-2314-B-182A-060 -MY2 The protective effect of BNG-1 against isc

16、hemic neuronal injury after middle cerebral artery occlusion in rats,教學(xué),制定腦中風(fēng)臨床治療指引(guideline)，供醫(yī)護人員參考。每年舉辦腦中風(fēng)教育訓(xùn)練，教育醫(yī)護人員。成立腦中風(fēng)病友會，教育病友、家屬及一般民眾。設(shè)立腦中風(fēng)中心網(wǎng)站，作為醫(yī)護人員及民眾間之諮詢及溝通橋樑。,,腦中風(fēng)中心教育訓(xùn)練課程 2006年之教育訓(xùn)練課程第一次：2006/7/29 a

17、nd 2006/7/30第二次：2006/8/26第三次：2006/10/222. 2007年之教育訓(xùn)練課程第一次：2007/8/4第二次：2007/9/8第三次：2006/10/6訓(xùn)練對象：神經(jīng)內(nèi)外科系、復(fù)健科和急診科醫(yī)護人員，以及有興趣之其他科人員。,教育課程講義已於2006/12 經(jīng)由電子郵件寄給所有神經(jīng)內(nèi)科系、腦血管外科及神經(jīng)影像診療科主任轉(zhuǎn)交各科醫(yī)師作參考,腦中風(fēng)治療及護理照護流程林口長庚醫(yī)院腦中

18、風(fēng)中心病患處置流程 第137 頁神經(jīng)內(nèi)科缺血性腦中風(fēng)病患緊急醫(yī)囑 第138 頁神經(jīng)內(nèi)科缺血性腦中風(fēng)病患處置流程標準 第139 頁神經(jīng)內(nèi)科缺血性腦中風(fēng)病患護理處置流程標準含復(fù)建病房暨護理照護路徑 第141 頁神經(jīng)外科出血性腦中風(fēng)之處置流程標準 第149 頁神經(jīng)外科AVM or AV fistula 之處置流程標準 第150 頁神經(jīng)外科出血性腦中風(fēng)病患護理處置流程標準

19、第151 頁神經(jīng)放射線診療科腦動脈瘤臨床治療路徑 第153 頁林口院區(qū)急照會腦血管攝影檢查 神經(jīng)放射線診療科作業(yè)流程 第154 頁參考資料 臺灣腦中風(fēng)學(xué)會一般處理原則 第155 頁急性缺血性腦中風(fēng)之一般處理原則 第156 頁自發(fā)性腦出血的內(nèi)外科治療方法 第163 頁大範(fàn)圍腦梗塞之一般處理準則 第169 頁缺血性中風(fēng)的抗血小板藥物療法共識 第175 頁

20、靜脈血栓溶解劑治療急性缺血性腦中風(fēng)之一般準則 第184 頁頸動脈粥狀硬化狹窄的治療 第195 頁腦中風(fēng)危險因子之一般處理準則 高血壓 第202 頁腦中風(fēng)危險因子之一般處理準則 糖尿病併血脂異常 第209 頁腦中風(fēng)危險因子之一般處理準則 血脂肪 第217 頁腦中風(fēng)危險因子之一般處理準則 腦缺血性中風(fēng)合併凝血疾病 第226 頁顱內(nèi)動脈瘤破裂導(dǎo)致自發(fā)性蜘蛛膜下腔出血之一般處理

21、原則 第233 頁,腦中風(fēng)治療標準醫(yī)囑Admission Orders of Ischemic Stroke Admission Orders of Young Ischemic Stroke Admission Orders of Hemorrhagic StrokePost t-PA Treatment Order Pre Extracranial Stenting Order Post Extracranial

22、Stenting ICU OrderPost Extracranial Stenting ward Order Pre Cerebral Angiography Order Post Cerebral Angiography Order Management of IICP in acute stroke Management of hyperglycemia in acute stroke Management of hy

23、perthermia (> 37.5°C) in acute stroke Management of blood pressure in acute stroke,腦中風(fēng)中心入口網(wǎng)站,,對外網(wǎng)站架構(gòu),中心簡介腦中風(fēng)疾病資訊團隊陣容門診時間交通路線最新消息腦中風(fēng)病友會網(wǎng)路資源聯(lián)絡(luò)信箱,院內(nèi)網(wǎng)站架構(gòu),最新消息腦中風(fēng)登錄系統(tǒng)操作簡介操作說明欄位定義常見的問與答線上學(xué)習(xí)New Case Roun

24、dCombined ConferenceTreatment GuidelineSpecial Lecture教育訓(xùn)練網(wǎng)路資源,林口腦中風(fēng)中心網(wǎng)址,院外網(wǎng)站http://lnkwww.cgmh.org.tw/intr/intr2/stroke/trial/index.html院內(nèi)網(wǎng)站http://lnkwww.cgmh.org.tw/intr/intr2/stroke/trial/in/01-1.htm,腦中風(fēng)病友會活

25、動宣傳,海報張貼病房，門診及乘車處公佈欄活動前一星期張貼,腦中風(fēng)中心執(zhí)行成效,腦中風(fēng)電子病歷在臨床醫(yī)療品質(zhì)管控之效益,Comparison of Length of Stay between before (2004/11~2005/5) and after (2006/11~2007/5) the establishment of stroke center,Ischemic stroke patients (n=2010)n

26、 Before = 967 n After = 1043,Conclusion: No significant difference,N1=967,N2=1043,Total stroke patients (n=2293)n Before = 1139 n After = 1154,Before:14.4±13.4,Aft

27、er:13.7±14.0,Before:13.5±12.1,After:13.2±13.0,Before:14.4±13.4,Before:13.5±12.1,After:13.2±13.0,Before:14.4±13.4,Before:13.5±12.1,Comparison of main complicationsbetween b

28、efore (2004/11~2005/5) and after (2006/11~2007/5) the establishment of stroke center,Total stroke patients (n=2293)n Before = 1139 n After = 1154,Ischemic stroke patients (n=2010)n Before = 967

29、 n After = 1043,** : significant difference (P<0.001, P=0.02 respectively),Comparison of outcomebetween before (2004/11~2005/5) and after (2006/11~2007/5) the establishment of stroke center,C

30、onclusion: significant difference（p<0.001),%,Total stroke patients (n=2293)n Before = 1139 n After = 1154,Ischemic stroke patients (n=2010)n Before = 967 n After = 1

31、043,腦中風(fēng)中心未來之工作重點成立腦中風(fēng)緊急醫(yī)療救護網(wǎng)國內(nèi)外之比較EMS工作人員之訓(xùn)練成立腦中風(fēng)病患追蹤系統(tǒng)門診電腦醫(yī)囑內(nèi)設(shè)立腦中風(fēng)病患追蹤系統(tǒng)成立腦中風(fēng)病友會，建立和病患雙向溝通之橋樑結(jié)合電子科技，建立病患居家照護保全系統(tǒng)加強四院區(qū)腦中風(fēng)中心之資源整合及學(xué)術(shù)研究,單位特性,單位特性-疾病診斷分佈,單位特性-人力配置,人員年資、素質(zhì)與分佈,醫(yī)療團隊合作模式與職責(zé),腦中風(fēng)病人照護標準,缺血性腦中風(fēng)臨床照護路徑出血性腦中

32、風(fēng)臨床照護路徑rt-PA臨床照護路徑stent臨床照護路徑腦中風(fēng)病人復(fù)健照護作業(yè)流程與標準,,腦中風(fēng)護理服務(wù)重點,入院護理評估 (高危險跌倒評估、壓瘡高危險因子評估、 出院準備評估、營養(yǎng)評估、ADL評估)執(zhí)行腦中風(fēng)照護路徑 (缺血性腦中風(fēng)、出血性腦中風(fēng)、 rt-PA及stent臨床照護路徑)飲食評估及衛(wèi)教指導(dǎo)復(fù)健評估及衛(wèi)教指導(dǎo)NIHSS評估,在職教育-腦中風(fēng)中心護理人才培育,參加對象: 腦中風(fēng)中心

33、護理人員課程時數(shù): 基礎(chǔ)課程8小時 進階課程4小時課程規(guī)劃: 基礎(chǔ)課程-疾病評估、介紹、檢查、治療、復(fù)健及 中醫(yī)治療 進階課程-營養(yǎng)評估及治療 吞嚥評估及治療 腦中風(fēng)心理評估及壓力調(diào)適,在職教育時數(shù),每人平均訓(xùn)練時數(shù) 89.26小時,,核心能力：腦血管病患照護基本評估、問題評估及處理、意識評估、危急病患狀況處理、

34、緊急處置所應(yīng)具備的知能及技術(shù)、顱內(nèi)壓上升問題的評估及處理。96年度品質(zhì)監(jiān)控項目共38項品質(zhì)監(jiān)控結(jié)果除泌尿道感染發(fā)生率↑1.36% ，其餘皆達閾值,品管指標監(jiān)測,院內(nèi)感染率,泌尿道感染發(fā)生率上升分析,泌尿道感染閾值 4.38‰ / 發(fā)生率 4.44 ‰ 原因 : 1.疾病因素：以腦血管疾病為主，70%為老年人且合 併有慢性病，屬免疫力較弱的感染族群。 2.導(dǎo)尿管放置：導(dǎo)尿管留置數(shù)量月平均為180人次；每

35、天約6位病人放置留置導(dǎo)尿管，故增加感染發(fā)生率。 3.平均住院日數(shù)13.5天。 改善措施 1.持續(xù)監(jiān)控留置導(dǎo)尿照護技術(shù)正確性和泌尿道感染發(fā) 生率。 2.建議醫(yī)師儘早移除導(dǎo)尿管，以ICP或尿套、尿布使 用。 3.建議醫(yī)師評估病人臨床癥狀後再開立U/C醫(yī)囑。,泌尿道感染 PDCA- P（計畫及作業(yè)制度）,P（計畫及作業(yè)制度）-因感染率上升故以降低泌尿道感染發(fā)生率為目標感染率：94年3.9‰ ; 95年4.

36、2‰ ; 96年4.6‰,,泌尿道感染 PDCA-原因分析,發(fā)現(xiàn)和文獻查證比較如下：不可改變因素:女性居多、平均年齡65歲、免疫力差的病人、身體衰弱行動不便的病人、疾病導(dǎo)致神經(jīng)性膀胱可改變因素：病房病患導(dǎo)尿管留置數(shù)量180人次/月，每天約有6位病人留置，感染病患住院天數(shù)27天、長期臥床、便秘、抗生素使用,泌尿道感染 PDCA- D（執(zhí)行及紀錄）,1.列入97年度品質(zhì)監(jiān)控之項目。 2.每月持續(xù)監(jiān)控泌尿感染發(fā)生。 3.與醫(yī)師討論及

37、加強人員認知避免造成錯誤資訊。,泌尿道感染 PDCA-（檢核及檢討情形）,1.泌尿道感染發(fā)生率佔感染部位的64﹪，故列為97年度品質(zhì)監(jiān)控之指標。2.依照『導(dǎo)尿管系統(tǒng)相關(guān)感染預(yù)防』確實執(zhí)行照護：洗手：照護不同患者間與觸摸導(dǎo)尿管前後立即洗手，並定期評核。每班評估放置導(dǎo)尿管病患狀況，如發(fā)燒、尿液混濁、小便困難、腰痛及恥骨上處痛等泌尿道感染癥狀。導(dǎo)尿管操作時注意無菌技術(shù)，並使用滅菌完整的導(dǎo)尿管及導(dǎo)尿包。使用適當(dāng)口徑的導(dǎo)管，成年男性18

38、~20Fr，成年女性14~16Fr。導(dǎo)尿管在必須使用時才使用，且盡快拔除。適當(dāng)?shù)墓潭ǎ号圆』脊潭洞笸葍?nèi)側(cè)上方；男性病患固定於下腹股溝之上方以防止應(yīng)陰莖與陰囊接觸形成廔管。維持無菌、持續(xù)性、密閉的引流系統(tǒng)；倒尿時需注意保持系統(tǒng)之密閉性。每天定期執(zhí)行導(dǎo)尿管照護，維持尿道口及會陰部之清潔與乾燥。應(yīng)隨時保持尿流之通暢，且避免任意夾住導(dǎo)尿管或有扭折，除非具醫(yī)療上的目的。尿袋要定時倒清，倒尿時嚴禁尿袋出口處接觸到尿液收集瓶；尿液收集

39、瓶以每位病患單獨使用為主，尿袋要隨時放在比膀胱低的地方。在無禁忌下，鼓勵病患多攝取水分及蔓越莓汁使用。,泌尿道感染 PDCA,3.和醫(yī)師討論依專科疾病特性制定導(dǎo)尿管放置適應(yīng)癥建議如下: （1）幫助尿滯留病患的尿液引流 （2）減少尿道阻塞及神經(jīng)性膀胱 （3）協(xié)助手術(shù)之進行。 （4）為獲得病危病患正確尿液輸出量。 （5）建議醫(yī)師儘早移除導(dǎo)尿管，以ICP或尿套、尿布使用。4.與醫(yī)師討論及加強人員認知避免造成錯

40、誤資訊： （1）病患若只是單純的菌尿癥而非泌尿道感染時，應(yīng)根據(jù)病人 疾病狀況，做出適當(dāng)處置；不需要常規(guī)做尿液培養(yǎng)。 （2）病情穩(wěn)定之病患不應(yīng)有檢驗U/A順便留U/C冰存行為，應(yīng)在 要送尿液培養(yǎng)時再留檢體。5.持續(xù)監(jiān)控留置導(dǎo)尿照護技術(shù)正確性和泌尿道感染發(fā)生率。,泌尿道感染 PDCA- A（活動及成果評值）,97年1月至5月泌尿道感染為2.58（96年度為4.6，下降2.02）。,腦中風(fēng)照護成效-NIHSS,腦