中醫(yī)內(nèi)科學(xué)水腫病

1、目錄：,☆概述☆病因病機(jī)☆診察要點(diǎn)☆辨證論治☆預(yù)防調(diào)護(hù)☆結(jié)語(yǔ)☆臨證備要,【概述】一概念： 水腫是體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚，表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類病證。 1、潴留之水變?yōu)樗疂裰?，它可以阻遏氣機(jī)，影響臟腑功能； 2、浮腫最常見和最早見的部位：眼瞼或下肢、其與眼瞼部位結(jié)締組織疏松有關(guān)，下肢與水性下垂有關(guān)； 3、外在的肌膚水腫，內(nèi)在的臟腑亦

2、水腫，其更重要，它影響臟腑的功能活動(dòng)。,,,二文獻(xiàn)摘要,水腫是《內(nèi)經(jīng)》為基礎(chǔ)逐步發(fā)展起來(lái)的。（一）病名 《內(nèi)經(jīng)》腫稱之為“水”，并根據(jù)不同癥狀分為“風(fēng)水”、“石水”“涌水”。 《金匱要略·水氣病脈證并治》以表里上下為綱 , 分風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗五種類型。又根據(jù)五臟發(fā)病的機(jī)制及證候?qū)⑺[分為心水、肝水、肺水、脾水、腎水。,（二）分類及證候表現(xiàn),《靈樞·水脹》 對(duì)其癥狀

3、作了詳細(xì)的描述 , 如“水始起也,目窠上微腫, 如新臥起之狀, 時(shí)咳，其頸脈動(dòng)，陰股間寒, 足腔腫, 腹乃大, 其水已成矣。 以手按其腹, 隨手而起, 如裹水之狀, 此其候也” 《金匱要略·水氣病脈證并治》描述風(fēng)水脈證 :“寸口脈沉滑者,中有水氣，面目腫大有熱,名曰風(fēng)水?！?宋代嚴(yán)用和將水腫分為陰水、陽(yáng)水兩大類。 區(qū)分了虛實(shí)兩類不同性質(zhì)的水腫 , 為其后水腫病的臨床辨證奠定了基礎(chǔ),（三）

4、病因病機(jī) 1．與肺、脾、腎有關(guān),《素問(wèn)·水熱穴論》指出 :“勇而勞甚, 則腎汗出, 逢于風(fēng),內(nèi)不得入于臟腑, 外不得越于皮膚, 客于穴府, 行于皮里, 傳為附腫” ?！肮势浔驹谀I, 其末在肺” 《素問(wèn)·至真要大論》又指出 :“

5、諸濕腫滿, 皆屬于脾” 2．與瘡毒有關(guān) 明代李梃《醫(yī)學(xué)人門·水腫》提出瘡毒致水腫的病因?qū)W說(shuō) , 對(duì)水腫的認(rèn)識(shí)日趨成熟。,（三）  治療：《素問(wèn)·湯液醪醴論》提出 “平治與權(quán)衡，去菀陳挫……開鬼門,潔凈府” 的治療原則, 這一原則, 一直沿用至今?！督饏T要略·水氣病脈證并治》在治療上又提出了發(fā)汗、利尿兩大原則:“諸有水者, 腰以下腫, 當(dāng)利小便，腰以上腫, 當(dāng)發(fā)汗乃愈

6、?！睂?duì)于水腫的治療, 嚴(yán)用和又倡導(dǎo)溫脾暖腎之法, 在前人汗、利、攻的基礎(chǔ)上開創(chuàng)了補(bǔ)法?！度数S直指方·虛腫方論》創(chuàng)用活血利水法治療瘀血水腫。,（五）、護(hù)理：唐代孫思邈《備急千金要方·水腫》中首次提出了水腫必須忌鹽。 （六）、  預(yù)后：唐代孫思邈《備急千金要方·水腫》指出水腫有五不治:“一、面腫蒼黑, 是肝敗不治； 二、掌腫無(wú)紋理, 是心敗不治；三、腰腫無(wú)紋理 , 是肺損不治；四、陰腫不起者

7、, 是腎敗不治； 五、臍滿反腫者, 是脾敗不治。”,討論范圍,腎性水腫心性水腫肝性水腫營(yíng)養(yǎng)不良性水腫功能性水腫內(nèi)分泌失調(diào)性水腫,表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背、甚至全身浮腫。,,,,,急慢性腎炎綜合癥腎病綜合癥急慢性腎功能衰竭繼發(fā)性腎病,【病因病機(jī)】,（一）病因1．風(fēng)邪襲表：挾寒、熱2．瘡毒內(nèi)犯：3．外感濕邪：4．飲食不節(jié)：過(guò)食肥甘、嗜食辛辣或營(yíng)養(yǎng)不良5．稟賦不足 久病勞倦,久居濕地、冒雨涉水

8、,肌膚患癰瘍瘡毒,先天不足或勞倦、縱欲、生育過(guò)多，久病產(chǎn)后。,,,,（二）病機(jī),風(fēng),寒熱,,,,侵襲肺衛(wèi) 肺失通調(diào) 風(fēng)水相博,,,瘡毒內(nèi)犯 火熱內(nèi)攻 損傷肺脾,,脾不運(yùn)濕肺失通調(diào),,,水濕內(nèi)侵 困遏脾陽(yáng),升清降濁,,不能,水無(wú)所制,,,,,飲食不節(jié) 損傷脾胃 脾失轉(zhuǎn)輸 水濕壅滯,,,,,,外感濕邪,,稟賦不足，久病勞倦 損傷脾腎

9、,,,脾不運(yùn)濕腎失氣化,水腫,,,（三）小結(jié),基本病機(jī)：肺失通調(diào), 脾失轉(zhuǎn)輸, 腎失開闔, 三焦氣化不利。病位：在肺、脾、 腎, 而關(guān)鍵在腎。病理因素：風(fēng)邪、水濕、瘡毒、瘀血。 病性：陰水、陽(yáng)水轉(zhuǎn)歸：陰水、陽(yáng)水之間可以相互轉(zhuǎn)化；水腫各證之間亦可以相互轉(zhuǎn)化。（如示意圖）預(yù)后：陽(yáng)水易消, 陰水難治（如示意圖）,肺脾腎三臟功能失調(diào)造成水腫的機(jī)理？,,,病理轉(zhuǎn)變：陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化：陽(yáng)水 陰水寒熱轉(zhuǎn)化：水濕浸漬

10、 虛實(shí)轉(zhuǎn)化：實(shí)轉(zhuǎn)虛 寒濕 脾陽(yáng)不振 腎陽(yáng)虛衰 濕熱傷陰 肝腎陰虛,,,,,,濕叢熱化濕從寒化,,,,,,,,,陰水與陽(yáng)水的區(qū)別及相互轉(zhuǎn)化？,,水腫各證型之間寒熱虛實(shí)的轉(zhuǎn)化？,,,轉(zhuǎn)歸：痊愈難愈：肺脾腎累及轉(zhuǎn)

11、為他病,心肝,關(guān)格：腎陽(yáng)衰敗，氣化不行，濁毒內(nèi)閉，上 逆下閉，造成嘔吐、小便不通。癃閉：膀胱開闔不利，小便點(diǎn)滴或閉塞不通。,,,陽(yáng)水患者如屬初發(fā)年少, 體質(zhì)尚好, 臟氣未損, 治療及時(shí), 則病可向愈。 因生活饑饉、飲食不足所致水腫, 在飲食條件改善后, 水腫也可望治愈。,,脾腎衰微, 水氣上犯, 出現(xiàn)水邪凌心犯肺重證。,陽(yáng)損及陰, 肝腎陰虛, 肝陽(yáng)上亢 , 則可兼見眩暈之證,,,,,,,肺脾腎三臟功能失調(diào)造成水腫的機(jī)理？,肺主一身

12、之氣, 有主治節(jié)、通調(diào)水道、下輸膀胱的作用。風(fēng)邪犯肺, 肺氣失于宣暢, 不能通調(diào)水道, 風(fēng)水相搏, 發(fā)為水腫。脾主運(yùn)化, 有布散水精的功能。外感水濕, 脾陽(yáng)被困, 或飲食勞倦等損及脾氣, 造成脾失轉(zhuǎn)輸, 水濕內(nèi)停, 乃成水腫。腎主水,水液的輸化有賴于腎陽(yáng)的蒸化、開闔作用。久病勞欲, 損及腎臟, 則腎失蒸化, 開闔不利,水液泛濫肌膚, 則為水腫。誠(chéng)如《景岳全書·腫脹》篇指出:“凡水腫等證, 乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰,

13、蓋故其本在腎; 水化于氣, 故其標(biāo)在肺; 水唯畏土, 故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水, 脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無(wú)所主而妄行?！?,,,,陰水與陽(yáng)水的區(qū)別及相互轉(zhuǎn)化？,由于致病因素及體質(zhì)的差異, 水腫的病理性質(zhì)有陰水、陽(yáng)水之分, 并可相互轉(zhuǎn)換或夾雜。 陽(yáng)水屬實(shí), 多由外感風(fēng)邪、瘡毒、水濕而成, 病位在肺、脾。陰水屬虛或虛實(shí)夾雜, 多由飲食勞倦、稟賦不足、久病體虛所致, 病位在脾、腎。 陽(yáng)水遷延不愈, 反復(fù)發(fā)作,

14、 正氣漸衰, 脾腎陽(yáng)虛, 或因失治、誤治, 損傷脾, 陽(yáng)水可轉(zhuǎn)為陰水。反之, 陰水復(fù)感外邪, 或飲食不節(jié), 使腫勢(shì)加劇, 呈現(xiàn)陽(yáng)水的證候, 而成本虛標(biāo)實(shí)之證。,,,【診察要點(diǎn)】,一、診斷要點(diǎn) 1. 水腫先從眼險(xiǎn)或下肢開始 , 繼及四肢全身。2. 輕者僅眼險(xiǎn)或足踝浮腫, 重者全身皆腫; 甚則腹大脹滿, 氣喘不能平臥; 更嚴(yán)重者可見尿閉或尿少惡心嘔吐, 口有穢味, 鼻衄牙宣, 頭痛 , 抽搐, 神昏譫語(yǔ)等危象。3. 可有乳蛾、心悸、瘡

15、毒、紫癜以及久病體虛病史。,,,二、病證鑒別 1. 水腫與鼓脹,,,2. 水腫陽(yáng)水和陰水,,,三：相關(guān)檢查,水腫病人一般可先檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、肝功能 ( 包括血漿蛋白 ) 、心電圖、 肝腎B超。 如懷疑心性水腫可再查心臟超聲、胸片, 明確心功能級(jí)別。 腎性水腫可再查24小時(shí)尿蛋白總量、蛋白電泳、血脂、補(bǔ)體 C3 、C4 及免疫球蛋白, 腎穿刺活檢有助于明確病理類型, 鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病。

16、 女性患者尤須注意排除狼瘡性腎炎所致水腫, 須查抗核抗體、雙鏈 DNA 抗體, 必要時(shí)進(jìn)行腎穿刺活檢。 此外可查甲狀腺功能，以排除粘液性水腫。,【辯證論治】,一、辨證要點(diǎn) 水腫病證首先須辨陽(yáng)水、陰水, 區(qū)分其病理屬性。陽(yáng)水屬實(shí), 由風(fēng)、濕、熱、毒諸邪導(dǎo)致水氣的潴留; 陰水多屬本虛標(biāo)實(shí), 因脾腎虛弱, 而致氣不化水, 久則可見瘀阻水停。其次應(yīng)辨病變之臟腑, 在肺、脾、腎、心之差異。最后, 對(duì)于虛實(shí)夾雜,

17、 多臟共病者, 應(yīng)仔細(xì)費(fèi) 清本虛標(biāo)實(shí)之主次。,,,二、治療原則,基本原則： 發(fā)汗、利尿、瀉下逐水具體應(yīng)用視陰陽(yáng)虛實(shí)不同而異： 陽(yáng)水以祛邪為主, 發(fā)汗、利水或攻逐, 同時(shí)配合清熱解毒、理氣化濕等法; 陰水以扶正為主, 健脾溫腎, 同時(shí)配以利水、養(yǎng)陰、活血、祛瘀等法。 對(duì)于虛實(shí)夾雜者, 則當(dāng)兼顧, 或先攻后補(bǔ), 或攻補(bǔ)兼施。,,,三證治分類 （一）   陽(yáng)水,1. 風(fēng)水相搏證主證

18、：眼險(xiǎn)浮腫, 繼則四肢及全身皆腫, 來(lái)勢(shì)迅速,兼證： 多有惡寒, 發(fā)熱, 肢節(jié)酸楚, 小便不利等癥。偏于風(fēng)熱者,伴咽喉紅腫疼痛, 偏于風(fēng)寒者, 兼惡寒, 咳喘,舌脈：偏于風(fēng)熱者,舌質(zhì)紅, 脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者, 舌苔薄白, 脈浮滑或浮緊。證機(jī)概要: 風(fēng)邪襲表, 肺氣閉塞, 通調(diào)失職, 風(fēng)遏水阻。治法: 疏風(fēng)清熱, 宣肺行水。代表方: 越婢加術(shù)湯加減。本方有宣肺清熱、祛風(fēng)利水之功效, 主治風(fēng)水夾熱之水腫 常用藥: 麻黃、杏仁、

19、防風(fēng)、浮萍疏風(fēng)宣肺; 白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子淡滲利水; 石膏、桑白皮、黃苓清熱宣肺。,,,加減： 風(fēng)寒偏盛, 去石膏, 加蘇葉、桂枝、防風(fēng)祛風(fēng)散寒; 若風(fēng)熱偏盛, 可加連翹、桔梗、板藍(lán)根、鮮蘆根, 以清熱利咽, 解毒散結(jié); 若咳喘較甚, 可加杏仁、前胡, 以降氣定喘； 如見汗出惡風(fēng), 衛(wèi)陽(yáng)已虛, 則用防己黃芪湯加減, 以益氣行水; 若表證漸解, 身重而水腫不退者, 可按水濕浸漬證論治。,2. 濕毒侵

20、淫證,主證：眼瞼浮腫, 延及全身, 皮膚光亮, 尿少色赤, 身發(fā)瘡痍, 甚則潰爛,兼證： 惡風(fēng)發(fā)熱, 舌脈：舌質(zhì)紅, 苔薄黃, 脈浮數(shù)或滑數(shù)。證機(jī)概要: 瘡毒內(nèi)歸脾肺, 三焦氣化不利, 水濕內(nèi)停。治法: 宣肺解毒, 利濕消腫。代表方: 麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。前方宣肺利尿, 治風(fēng)水在表之水腫; 后方清解熱毒, 治瘡毒內(nèi)歸之水腫。主治癰瘍瘡毒或乳蛾紅腫而誘發(fā)的水腫o常用藥：麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水； 銀花、

21、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清熱解毒。,,,加減： 膿毒甚者, 當(dāng)重用蒲公英、紫花地丁清熱解毒; 濕盛糜爛者, 加苦參、土茯苓; 風(fēng)盛者, 加白鮮皮、地膚子; 血熱而紅腫, 加丹皮、赤芍; 大便不通, 加大黃、芒硝; 癥見尿 痛、尿血, 乃濕熱之邪下注膀胱, 傷及血絡(luò), 可酌加涼血止血之品 , 如石韋、大薊、薺菜花等。,3. 水濕浸漬證,主證：全身水腫, 下肢明顯 , 按之沒(méi)指, 小便短

22、少,兼證：身體困重, 胸悶 , 納呆 , 泛惡 ,起病緩慢, 病程較長(zhǎng)。 舌脈：苔白膩,脈沉緩, 證機(jī)概要: 水濕內(nèi)侵, 脾氣受困, 脾陽(yáng)不振。治法: 運(yùn)脾化濕, 通陽(yáng)利水。代表方: 五皮飲合胃苓湯加減。前方理氣化濕利水; 后方通陽(yáng)利水, 燥濕運(yùn)脾。兩方合用共起運(yùn)脾化濕, 通陽(yáng)利水之功, 主治水濕困遏脾 , 陽(yáng)氣尚未虛損, 陽(yáng)不化濕所致的水腫。常用藥: 桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化濕行水; 蒼術(shù)、厚樸、陳皮、草果燥

23、濕健脾; 桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉溫陽(yáng)化氣行水。,,,加減： 外感風(fēng)邪, 腫甚而喘者, 可加麻黃、杏仁宣肺平喘; 面腫, 胸滿, 不得臥, 加蘇子、葶藶子降氣行水; 若濕困中焦, 院腹脹滿者, 可加川椒目、大腹皮、干姜溫脾化濕。,4. 濕熱壅盛證,主證：遍體浮腫, 皮膚繃急光亮, 兼證：胸脘痞悶, 煩熱口渴, 小便短赤, 或大便干結(jié), 舌脈：舌紅, 苔黃膩, 脈沉數(shù)或濡數(shù)。證機(jī)概要: 濕熱內(nèi)盛, 三焦壅滯, 氣滯水

24、停。治法: 分利濕熱。代表方: 疏鑿飲子加減。本方功用瀉下逐水, 疏風(fēng)發(fā)表, 主治水濕壅盛, 表里俱病的陽(yáng)水實(shí)證。常用藥: 羌活、秦久、防風(fēng)、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏風(fēng)解表, 發(fā)汗消腫, 使在表之水從汗而疏解; 豬苓、茯苓、澤瀉、木通、椒目、赤小豆、黃柏清熱利尿消腫; 商陸、檳榔、生大黃通便逐水消腫。,,,加減： 腹?jié)M不減, 大便不通者, 可合己椒藶黃丸, 以助攻瀉之力, 使水從大便而泄; 若腫勢(shì)嚴(yán)重, 兼見喘促不得平臥者,

25、加葶藶子、桑白皮瀉肺利水; 若濕熱久羈, 亦可化燥傷陰, 癥見口燥咽干, 可加白茅根、蘆根, 不宜過(guò)用苦溫燥濕、攻逐傷陰之品。,( 二 ) 陰水,1. 脾陽(yáng)虛衰證主證：身腫日久, 腰以下為甚, 按之凹陷不易恢復(fù), 兼證：脘腹脹悶,納減便溏, 面色不華, 神疲乏力, 四肢倦怠, 小便短少, 舌脈：舌質(zhì)淡, 苔白膩或白滑, 脈沉緩或沉弱。證機(jī)概要: 脾陽(yáng)不振, 運(yùn)化無(wú)權(quán), 土不制水。治法: 健脾溫陽(yáng)利水。代表方: 實(shí)脾飲加減。

26、本方功效健運(yùn)脾陽(yáng), 以利水濕, 適用于脾陽(yáng)不足伴有濕困的水腫。常用藥: 干姜、附子、草果仁、桂枝溫陽(yáng)散寒利水; 白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、大棗健脾補(bǔ)氣; 茯苓、澤瀉、車前子、術(shù)瓜利水消腫; 木香、厚樸、大腹皮理氣行水。,,,加減： 氣虛甚, 癥見氣短聲弱, 可加人參、黃芪以健脾益氣; 若小便短少, 可加桂枝、澤瀉，以助膀胱氣化而行水。 又有水腫一證, 由于長(zhǎng)期飲食失調(diào), 脾胃虛弱, 精微不化, 而見遍體浮腫, 面色

27、萎黃,晨起頭面較甚, 動(dòng)則下肢腫, 能食而疲倦乏力, 大便如常或溏, 小便反多, 舌苔薄膩, 脈軟弱, 與上述水腫不同此由脾氣虛弱, 氣失舒展, 不能運(yùn)化水濕所致。 治宜益氣健脾, 行氣化濕, 不宜分利傷氣,可用參苓白術(shù)散加減。 浮腫甚, 大便溏薄, 可加黃芪、桂枝益氣通陽(yáng), 或加補(bǔ)骨脂、附子溫腎助陽(yáng)。并適當(dāng)注意營(yíng)養(yǎng), 可用黃豆、花生佐餐, 作為輔助治療, 多可調(diào)治而愈。,2. 腎陽(yáng)衰微證,主證：水腫反復(fù)消長(zhǎng)不已, 面浮身腫, 腰以

28、下甚, 按之凹陷不起, 尿量減少或反多,兼證：腰酸冷痛, 四肢厥冷, 怯寒神疲, 面色晄白, 甚者心悸胸悶, 喘促難臥, 腹大脹滿, 舌脈：舌質(zhì)淡胖, 苔白, 脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力o證機(jī)概要: 脾腎陽(yáng)虛 , 水寒內(nèi)聚。治法: 溫腎助陽(yáng), 化氣行水。代表方: 濟(jì)生腎氣丸合真武湯加減。濟(jì)生腎氣丸溫補(bǔ)腎陽(yáng), 真武湯溫陽(yáng)利水, 二方合用適用于腎陽(yáng)虛損, 水氣不化而致的水腫。常用藥: 附子、肉桂、巴戟肉、仙靈脾溫補(bǔ)腎陽(yáng); 白術(shù)、茯苓、澤

29、瀉、車前子通利小 便; 牛膝引藥下行。,,,加減： 小便清長(zhǎng)量多, 去澤瀉、車前子, 加兔絲子、補(bǔ)骨脂以溫固下元。 若癥見面部浮腫為主, 表情淡漠, 動(dòng)作遲緩, 形寒肢冷, 治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主, 方用右歸丸加減。,病至后期, 因腎陽(yáng)久衰, 陽(yáng)損及陰, 可導(dǎo)致腎陰虧虛,出現(xiàn)腎陰虛為主的病證, 如水腫反復(fù)發(fā)作, 精神疲憊 , 腰酸遺精, 口渴干燥, 五心煩熱, 舌紅, 脈細(xì)弱等。治當(dāng)滋補(bǔ)腎陰為主, 兼利水濕, 但養(yǎng)陰不宜過(guò)于滋膩,

30、 以防傷害陽(yáng)氣, 反助水邪。方用左歸丸加澤瀉、茯苓、冬葵子等。 腎虛肝旺, 頭昏頭痛, 心慌腿軟, 肢潤(rùn)者, 加鱉甲、牡蠣、杜仲、桑寄生、野菊花、夏枯草。 如病程纏綿, 反復(fù)不愈, 正氣日衰, 復(fù)感外邪, 證見發(fā)熱惡寒, 腫勢(shì)增劇, 小便短少, 此為虛實(shí)夾雜, 本虛標(biāo)實(shí)之證, 治當(dāng)急則治標(biāo), 先從風(fēng)水論治, 但應(yīng)顧及正氣虛衰一面, 不可過(guò)用解表藥, 以越婢湯為主, 酌加黨參、兔絲子等補(bǔ)氣溫腎之藥, 扶正與祛邪并用。,3、瘀血

31、互結(jié),主證：水腫延久不退, 腫勢(shì)輕重不一, 四肢或全身浮腫, 以下肢為主,兼證：皮膚瘀斑, 腰部刺痛,或伴血尿, 舌脈：舌紫暗, 苔白, 脈沉細(xì)澀。證機(jī)概要: 水停濕阻, 氣滯血瘀, 三焦氣化不利。治法: 活血祛瘀, 化氣行水。代表方: 桃紅四物湯合五苓散。前方活血化瘀, 后方通陽(yáng)行水, 適用于水腫兼夾痰血者或水腫久病之患者。常用藥: 當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參養(yǎng)血活血; 益母草、紅花、凌霄花、路路通、桃仁活血通絡(luò); 桂枝、附子

32、通陽(yáng)化氣; 茯苓、澤瀉、車前子利水消腫o,,,加減： 全身腫甚, 氣喘煩悶, 小便不利, 此為血瘀水盛, 肺氣上逆, 可加葶藶子、川椒目、澤蘭以逐痰瀉肺; 如見腰膝酸軟, 神疲乏力, 乃為脾腎虧虛之象, 可合用濟(jì)生腎氣丸以溫補(bǔ)脾腎, 利水腫; 對(duì)氣陽(yáng)虛者, 可配黃芪、附子益氣溫陽(yáng)以助化瘀行水之功。 對(duì)于久病水腫者, 雖無(wú)明顯瘀阻之象, 臨床上亦常合用益母草、澤蘭、桃仁、紅花等藥, 以加強(qiáng)利尿消腫的效果。,辨證論

33、治簡(jiǎn)表,【預(yù)防調(diào)護(hù)】,1. 避免風(fēng)邪外襲。外感風(fēng)邪是水腫發(fā)生與復(fù)發(fā)的重要因素, 為防止風(fēng)邪外襲, 病人應(yīng)注意保暖; 感冒流行季節(jié), 外出戴口罩, 避免去公共場(chǎng)所; 居室宜通氣, 經(jīng)常用食醋熏蒸, 或用艾葉消毒香焚點(diǎn), 進(jìn)行空氣消毒。長(zhǎng)期水腫病人衛(wèi)表多虛, 應(yīng)參加體育鍛煉, 常服玉屏風(fēng)散等, 提高機(jī)體抗病能力。2.防止水濕外侵。生活環(huán)境潮濕者,宜遷居干燥處,平時(shí)應(yīng)避免冒雨涉水,或濕衣久穿不脫, 以免濕邪外侵, 造成水腫發(fā)生。3.注意調(diào)

34、攝飲食。水腫病人應(yīng)忌鹽, 腫勢(shì)重者應(yīng)予無(wú)鹽飲食, 輕者予低鹽飲食(每日食鹽量 3～4 克 ), 腫退之后, 亦應(yīng)注意飲食不可過(guò)咸。若因營(yíng)養(yǎng)障礙而致水腫者, 不必過(guò)于忌鹽, 飲食應(yīng)富含蛋白質(zhì), 清淡易消化, 忌食辛辣肥甘之品。,4. 保持皮膚清潔, 避免抓破皮膚。水腫病人水液潴留肌膚, 皮膚繃緊, 容易破損, 此外, 水腫病人長(zhǎng)服腎上腺糖皮質(zhì)激素, 皮膚容易生座瘡, 故在洗澡時(shí)防止擦傷皮膚, 避免抓搔肌膚, 以免皮膚感染。對(duì)長(zhǎng)期臥床者,

35、皮膚外涂滑石粉, 經(jīng)常保持干燥, 并定時(shí)翻身, 以免褥瘡發(fā)生, 加重水腫的病情。5. 每日記錄水液的出入量。水腫期間, 應(yīng)嚴(yán)格記錄出人量, 每日測(cè)量體重, 以了解水腫的進(jìn)退消長(zhǎng)。若每日尿量少于500毫升時(shí), 要警惕癃閉的發(fā)生。6. 堅(jiān)持治療, 定期隨訪。水腫患者若已治愈, 仍應(yīng)長(zhǎng)期隨訪, 定期復(fù)查。若臟氣巳傷,未能治愈, 必須長(zhǎng)期治療, 以期延緩病情進(jìn)展, 保持相對(duì)健康, 盡量帶病延年。7. 勞逸結(jié)合, 調(diào)暢情志。患者應(yīng)起居有時(shí),

36、 避免過(guò)度勞累, 節(jié)制房事, 調(diào)攝情志, 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,【結(jié)語(yǔ)】,概念：水腫是指體內(nèi)水液游留, 泛濫肌膚, 表現(xiàn)以頭面、眼險(xiǎn)、四肢、腹背, 甚至全身浮腫為特征的一類病證。病因：風(fēng)邪襲表、瘡毒內(nèi)犯、外感水濕、飲食不節(jié)及稟賦不足、久病勞倦。機(jī)理:肺失通調(diào), 脾失轉(zhuǎn)輸, 腎失開合, 三焦氣化不利。臨床辨證以陰陽(yáng)為綱, 分清病因、病位, 還須注意寒熱、虛實(shí)的錯(cuò)雜與轉(zhuǎn)化。,,,治療方法： 陽(yáng)水應(yīng)發(fā)汗、利水、 或攻逐, 以祛邪為主,

37、同時(shí)配合清熱解毒、健脾理氣等法; 陰水當(dāng)溫腎健脾, 以扶正為主, 同時(shí)配以利水、養(yǎng)陰、活血、祛瘀等法。對(duì)于虛實(shí)夾雜者, 或先攻后補(bǔ), 或攻補(bǔ)兼施, 須視證的性質(zhì)、輕重、轉(zhuǎn)變趨勢(shì)而靈活應(yīng)用。各種治法中尤應(yīng)慎用攻逐法, 以免傷正。 轉(zhuǎn)歸：一般而言, 陽(yáng)水易消, 陰水難治。由于瘡毒內(nèi)侵及飲食不足所致水腫, 治療得當(dāng), 水腫可望治愈。 若陰水日久, 導(dǎo)致正氣大虧, 肺、脾、腎三臟功能嚴(yán)重受損, 則難向愈, 且常易轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)格、癃閉、胸痹、

38、心悸、眩暈等證。,,,名詞解釋：水腫、水腫預(yù)鼓脹的鑒別？陰水與陽(yáng)水的區(qū)別及轉(zhuǎn)化？水腫的病因及病機(jī)要點(diǎn)？肺脾腎功能失調(diào)造成水腫的機(jī)理？水腫各證型之間的轉(zhuǎn)化?水腫的治療原則？水腫各型的證、治、方、藥？水腫的轉(zhuǎn)歸?,思考題,【臨證備要】,1. 提高臨診辨證能力: 一般而言, 水腫頭面為主, 惡風(fēng)頭痛者, 多屬風(fēng); 水腫下肢為主, 納呆身重者, 多屬濕; 水腫而伴有咽痛溲赤者, 多屬熱; 因瘡痍、猩紅赤斑而致水腫者

39、, 多屬瘡毒。若水腫較甚, 咳喘較急, 不能平臥者, 病變部位多在肺; 水腫日久, 納食不佳, 四肢無(wú)力, 苔膩身重者, 病變部位多在牌; 水腫反復(fù), 腰膝酸軟, 耳鳴眼花者, 病變部位多在腎; 水腫下肢明顯, 心悸怔忡, 胸悶煩躁, 甚則不能平臥者, 病變部位多在心。對(duì)于幾個(gè)病因夾雜, 多個(gè)臟腑同病者, 須結(jié)合病史及水腫病機(jī)傳變規(guī)律綜合分析。,2. 正確使用攻下逐水法: 攻下逐水法是治療陽(yáng)水的一種方法, 即《內(nèi)經(jīng)》“去苑

40、陳挫”之意。只宜用于病初體實(shí)腫甚, 正氣尚旺, 用發(fā)汗、利水法無(wú)效, 而確有當(dāng)下之脈證者, 癥見全身高度浮腫, 氣喘, 心悸, 腹水, 小便不利, 脈沉而有力者。使用該法, 宜抓住時(shí)機(jī), 以逐水為急, 使水邪從大小便而去, 可用十棗湯治療, 但應(yīng)中病即止, 水腫衰其大半即應(yīng)停藥, 以免過(guò)用傷正。俟水退后, 即行調(diào)補(bǔ)脾胃, 以善其后。病至后期, 脾腎兩虧而水腫甚者, 若強(qiáng)攻之, 水稍退可暫安一時(shí), 但攻逐之藥多易傷 , 究屬病根未除, 待

41、水邪復(fù)來(lái), 勢(shì)更兇猛, 病情反重 故逐水峻藥應(yīng)慎用。,3.活血化瘀利水法的應(yīng)用: 水腫日久, 水濕停積, 一則久病人絡(luò), 氣機(jī)不利, 血流不暢, 成為瘀血。二則臟腑陽(yáng)氣受損, 血失溫運(yùn)而滯留。反之, 瘀血阻肺, 不能通調(diào)水道, 水蓄上焦, 泛濫為腫。瘀血阻心, 心陽(yáng)不振, 循行不利, 亦可為腫。血瘀肝脾, 脾之運(yùn)化失健, 肝之疏泄失常, 水停中焦, 發(fā)為水腫。瘀血在腎, 腎之溫煦失司, 膀胱氣化失調(diào), 可致水停下焦

42、。 可見, 水蓄可病血, 血結(jié)亦病水。對(duì)于此類水腫, 單純采用發(fā)汗、利水、行氣、 溫陽(yáng)之法, 往往水腫難除, 如化瘀得當(dāng), 則水腫自消。,臨證選方, 對(duì)濕熱瘀積之水腫 , 可選用三妙丸合血府逐瘀湯, 以清熱利濕, 祛瘀利水。對(duì)寒濕瘀結(jié)之水腫, 可用麻黃附子細(xì)辛湯合桃紅四物湯, 以散寒除濕, 逐瘀消腫。氣虛陽(yáng)微, 瘀水交阻之水腫, 用附桂八味丸合桃紅四物湯加黃芪, 以溫陽(yáng)益氣, 通瘀利水。肝腎陰虛之水腫, 方用六昧地黃丸合桃紅四物湯加雞血