內(nèi)科學(xué)消化性潰瘍

1、第四篇 消化系統(tǒng)疾病,第五章,消化性潰瘍,講授目的和要求,1.掌握消化性潰瘍的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及其診斷和治療原則2.熟悉本病的主要治療方法和藥物3.了解本病發(fā)病機(jī)制和治療方面的新進(jìn)展,講授主要內(nèi)容,概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷鑒別診斷治療,概 述,消化性潰瘍（peptic ulcer）主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍類型：　胃潰瘍（gastric ulcer，GU）　十二指腸潰瘍

2、（duodenal ulcer，DU)潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關(guān)，潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層,,流行病學(xué),DU：GU 2-3：1DU男：女 3：1-10：1GU男略多于女 GU發(fā)病年齡較DU晚10年P(guān)U近10余年發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，DU明顯,消化性潰瘍的形成：　　　胃、十二指腸黏膜的自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素　　　和侵襲（損害）因素平衡失調(diào)GU：自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素減弱為主D

3、U：侵襲（損害）因素增強(qiáng)為主H.Pylori （不同毒力菌株）、宿主（遺傳狀況）、環(huán)境因素三者參與PU的發(fā)生,病因和發(fā)病機(jī)制,,,,,,,,攻擊因子,防御因子,,潰瘍病的發(fā)病機(jī)制,,胃酸及胃蛋白酶幽門螺桿菌 (H. pylori )NSAID 應(yīng)激,氧自由基機(jī)械性損傷煙、酒…………,黏液－碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流細(xì)胞更新前列腺素（PG）生長(zhǎng)因子（EGF、TGF、FGF)胃腸激素（SS、bombesi

4、n、neurotensin…)抗氧化系統(tǒng),攻擊因子,幽門螺桿Hp菌(H. pylori,): PU 病 人 Hp 檢出率顯著高于普通人群 DU90%，GU70-80% 根除 Hp 后潰瘍年復(fù)發(fā)率明顯下降(70%→5%),一、H.pylori,致PU發(fā)生的幾種假說：1、 H.Pylori －胃泌素－胃酸學(xué)說H.Pylori →胃泌素↑→胃酸↑根治H.Pylori →胃泌素、胃酸恢復(fù)正常2、十二指腸胃上皮化生學(xué)說

5、3、H.Pylori致十二指腸黏膜碳酸氫鹽減少,H.pylori的作用機(jī)制,粘附作用： H.Pylori具有黏附素能緊貼上皮細(xì)胞，使細(xì)胞絨毛斷裂蛋白酶作用： H.Pylori產(chǎn)生蛋白酶分解蛋白質(zhì)，破壞黏液屏障結(jié)構(gòu)尿素酶作用： H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素為NH3，損傷上皮細(xì)胞，保護(hù)細(xì)菌生長(zhǎng)毒素作用： H.Pylori具有細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白，能引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)H.Pylori菌體作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng),二、非甾體

6、抗炎藥,直接損傷胃黏膜抑制COX-1導(dǎo)致前列腺素的合成，削弱黏膜的保護(hù)作用,NSAID-induced ulcer,Gastric ulcer多于Duodenal ulcer 潰瘍較大、多發(fā)，多見于胃體大彎側(cè)和胃竇部常為無痛性，多以嚴(yán)重出血、穿孔首發(fā) （50%~80%）無痛與NSAID的鎮(zhèn)痛有關(guān),NSAID潰瘍的高危因素,有潰瘍易感因素的人（高酸分泌、潰瘍病史、H. pylori感染等）年齡 Arai

7、ns多變量分析， 每增加1歲，并發(fā)癥增加 4%。>75歲屬最高危人群,NSAIDs潰瘍的高危因素,劑量、療程、品種 aspirin 75mg/d 增至1200mg/d 相對(duì)危險(xiǎn)度增加 2.3 6.4 療程 3個(gè)月 1.9倍 聯(lián)合用藥 兩種以上危險(xiǎn)性增加 與 類固醇激素、抗凝劑合用危險(xiǎn)度明顯增加,三、胃酸和胃蛋

8、白酶,PU是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在“HP時(shí)代”仍未改變,,胃蛋白酶,胃壁主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原,pH＞4，失活,,降解蛋白質(zhì)分子,胃酸起決定性的作用,H+,DU患者胃酸分泌增多與下列因素有關(guān)：壁細(xì)胞總數(shù)增多壁細(xì)胞對(duì)刺激物的敏感性增強(qiáng)胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷 遺傳、H.Pylori感染迷走神經(jīng)的張力增高 刺激壁細(xì)胞分泌鹽酸、刺激G細(xì)胞分泌促胃液素,四、遺傳因素,PU有家族史：發(fā)病率是一般

9、人群的3倍 “O”型血人群發(fā)病率可高出40%現(xiàn)“遺傳因素”受到挑戰(zhàn)，“家族史”可能為HP感染的“家庭聚集”現(xiàn)象,五、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常,DU患者胃排空快 →十二指腸酸的負(fù)荷加大→黏膜損傷GU患者胃排空延緩→胃竇張力↑→G細(xì)胞分泌促胃液素↑→胃酸分泌↑ 同時(shí)存在十二指腸-胃反流，損傷胃黏膜，加重HP感染,六、應(yīng)激與心理因素,緊張、憂傷、焦慮、強(qiáng)烈的精神刺激，可影響胃酸分泌、胃腸運(yùn)動(dòng)、黏膜血流調(diào)控引起潰瘍,七、其他危險(xiǎn)因素,吸

10、煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌張力飲食因素：黏膜損傷，胃酸分泌增多病毒感染：Ⅰ型單純皰疹病毒,,病 理,部位：DU 95%在球部，少數(shù)發(fā)生于球后部（球后潰瘍）；GU 85%發(fā)生于胃竇小彎、胃角同一部位有2個(gè)以上的潰瘍稱多發(fā)性潰瘍胃、十二指腸同時(shí)有潰瘍稱復(fù)合性潰瘍 直徑大于2cm稱巨大潰瘍,形態(tài)：潰瘍多呈圓形或橢圓形，多數(shù)直徑＜2.5cm，深度＜1.0cm，累及

11、黏膜肌層，少數(shù)可深及肌層甚至漿膜層，邊緣整齊，規(guī)則，底部平整，干凈或有灰白色滲出物,,,演變與轉(zhuǎn)歸,修復(fù)愈合，一般需4～8周潰瘍發(fā)展損傷血管→上消化道出血穿孔，若穿孔后壁與胰、肝、橫結(jié)腸粘連稱為穿透性潰瘍幽門狹窄→幽門梗阻惡變（1%以下）,,消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)：慢性過程（數(shù)年至數(shù)十年）周期性發(fā)作，發(fā)作期與緩解期交替，常有季節(jié)性發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性,臨床表現(xiàn),一、慢性節(jié)律性上腹痛,疼痛原因：潰瘍與周圍組織的炎性病變，對(duì)胃

12、酸的痛閾降低局部肌張力的增高或痙攣胃酸刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢,疼痛性質(zhì)：饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛疼痛部位：GU—?jiǎng)ν幌抡谢蚱驞U—上腹正中或偏右,疼痛的節(jié)律性：DU：進(jìn)食→疼痛緩解→疼痛 （多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）GU：進(jìn)食→疼痛→緩解 （多為餐后痛，一小時(shí)左右發(fā)作）,二、其它癥狀,伴隨癥狀：上腹膨脹、噯氣、反酸并發(fā)癥癥狀：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽門梗阻,三、體

13、征,緩解期：無明顯體征發(fā)作期：上腹部有穩(wěn)定而局限的壓痛點(diǎn),四、特殊類型的消化性潰瘍,無癥狀性潰瘍：約15%～35%，老年人多見老年消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)多不典型，無癥狀者多見 GU多位于胃體上部或胃底部，潰瘍常較大復(fù)合性潰瘍：幽門梗阻發(fā)生率較高球后潰瘍：夜間痛及背部放射痛多見、療效差、易并發(fā)出血幽門管潰瘍：癥狀常不典型，餐后痛多見，對(duì)抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐、幽門梗阻及并發(fā)出血、穿孔,,,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,1.內(nèi)鏡檢查和

14、黏膜活檢－首選檢查內(nèi)鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，底部平整，覆蓋有白色或灰白色苔膜，邊緣整齊，周圍黏膜充血，水腫，分活動(dòng)期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理區(qū)別良、惡性潰瘍 送HP檢測(cè),胃角潰瘍,,十二指腸潰瘍,2. X線鋇餐檢查,直接征象：潰瘍龕影—可確診間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡－不能作為確診依據(jù),胃體小彎潰瘍鋇餐造影切面觀示胃體小彎龕影，口部光整，并出現(xiàn)項(xiàng)圈征。。,胃

15、潰瘍X線,胃體后壁潰瘍：鋇餐造影正面觀示龕影周圍粘膜紋呈廣泛均勻地糾集，且愈近龕影粘膜紋愈細(xì)。,胃潰瘍X線,3.幽門螺桿菌（HP）檢測(cè)：侵入性試驗(yàn)：快速尿素酶試驗(yàn)（首選）、黏膜涂片染色、組織學(xué)檢查、微需氧培養(yǎng)、PCR非侵入性試驗(yàn)： 13C、14C尿素呼氣試驗(yàn)（ 13C-UBT、 14C-UBT，根除治療后復(fù)查的首選方法）、血清學(xué)試驗(yàn),,Hp感染診斷標(biāo)準(zhǔn),細(xì)菌培養(yǎng)、快速尿素酶試驗(yàn)、尿素呼吸試驗(yàn)、使用單克隆抗體的糞便Hp抗原檢

16、測(cè)中任一項(xiàng)陽性者Hp形態(tài)學(xué)（涂片、組織學(xué)染色或免疫學(xué)染色）、免 疫學(xué)（血清及分泌物抗體檢測(cè)、糞便Hp抗原檢測(cè)）、基因檢測(cè)任二項(xiàng)陽性者,Hp感染根除的診斷標(biāo)準(zhǔn),推薦首選非侵入性技術(shù)，在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行：13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)陰性者單克隆抗體檢測(cè)糞便Hp抗原陰性者基于胃竇和胃體兩部位取材的快速尿素酶試驗(yàn)陰性者,Hp診斷技術(shù)的使用,使用抑酸藥者應(yīng)在停藥至少兩周后進(jìn)行檢查血清學(xué)檢測(cè)仍是流行病學(xué)調(diào)查的首選，唾液及尿液中

17、Hp抗體檢測(cè)適用于兒童Hp感染的流行病學(xué)調(diào)查,血清學(xué)在如下情況下可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段：消化性潰瘍出血、MALT淋巴瘤基于不同抗生素的兩次治療失敗者建議進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),細(xì)菌鑒定,菌落形態(tài)：透明針尖樣顯微鏡下觀察生化反應(yīng)尿素酶觸酶（3%H2O2）氧化酶,快速尿素酶試驗(yàn),,組織學(xué)檢查,,GU：胃酸分泌正?；虻陀谡U：部分DU胃酸分泌↑對(duì)PU的診斷與鑒別診斷價(jià)值不大主要用于胃泌素瘤的輔助診斷： 胃酸、胃

18、泌素同時(shí)↑BAO>15mmol/hMAO>60mmol/hBAO/MAO>60%,4.胃液分析,血清胃泌素一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤時(shí),兩者同時(shí)升高,胃泌素>200pg/mlPU時(shí)血清胃泌素稍高，無診斷意義,5.血清胃泌素測(cè)定,,診 斷,病史與主要癥狀可作出初步診斷X線鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影可確診，80%～90%有陽性發(fā)現(xiàn)。直接征象：潰瘍龕影—可確診間接征象：

19、激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡－不能作為確診依據(jù)內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢可以確診,十二指腸球部潰瘍,,,,,,,十二指腸球部線樣潰瘍,,胃角潰瘍,,,,↘,胃體潰瘍,,,,,,,,,幽門管潰瘍,,并發(fā)癥,1. 上消化道出血急診內(nèi)鏡檢查可明確出血原因、部位,,胃竇潰瘍伴活動(dòng)性出血,,胃角潰瘍伴出血,十二指腸球部潰瘍伴出血,2.穿孔 發(fā)生率GU為2%～5%，DU為6%～10% 三種后果：潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿

20、孔）潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管,3.幽門梗阻發(fā)生率2%～4%，由DU或幽門管潰瘍引起表現(xiàn)為上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，營(yíng)養(yǎng)不良和體重減輕功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣器質(zhì)性梗阻：疤痕、粘連,4.癌變 GU癌變率〈1% 注意癌變可能：長(zhǎng)期慢性GU病史、年齡45歲以上無并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差GI檢查示胃癌糞OB試驗(yàn)持續(xù)陽性

21、經(jīng)一個(gè)療程（6～8周）的嚴(yán)格內(nèi)科治療，癥狀無好轉(zhuǎn)者,胃角潰瘍癌變,,鑒別診斷,1.功能性消化不良：有消化不良的癥狀，無器質(zhì)性病變病情明顯受精神因素影響，常伴有消化道以外的神經(jīng)官能癥，心理治療、安定劑、對(duì)癥處理常能收效X線、內(nèi)鏡檢查為陰性結(jié)果,2. 慢性膽囊炎和膽石癥：,疼痛與進(jìn)食油膩食物有關(guān) 疼痛位于右上腹 可伴有發(fā)熱、黃疸 B超、內(nèi)鏡或ERCP檢查有助鑒別,病情呈進(jìn)行性、持續(xù)性發(fā)展，上腹部包塊，體重下降，內(nèi)科藥物療

22、效不佳，借助內(nèi)鏡加活檢或GI區(qū)別懷疑惡性潰瘍一次活檢陰性者，短期內(nèi)復(fù)查胃鏡并再次活檢強(qiáng)力抑酸劑治療后，潰瘍縮小或愈合不能排除惡性潰瘍,3.胃癌：,,右側(cè)為惡性潰瘍：潰瘍形狀不規(guī)則，底凹凸不平，邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起，周圍皺襞中斷，胃壁僵硬、蠕動(dòng)減弱。。,胰腺非?細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致，腫瘤一般很小（200pg/ml,4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）：,,治療,治療目的促進(jìn)愈合緩解疼痛防止復(fù)發(fā)預(yù)防并發(fā)癥,治

23、療策略抑酸保護(hù)胃粘膜根除Hp,1. 一般治療,生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過勞和精神緊張，改變不良的生活習(xí)慣合理飲食，避免對(duì)胃有刺激的食物和藥物戒煙酒停服NSAID,2. 藥物治療,70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥第一次變革：H2RA第二次變革：根除H.Pylori,(1) 根除H.Pylori治療,藥物：鉍劑：枸櫞酸鉍鉀 220～240mg bid果膠鉍 200mg bid

24、抗生素：阿莫西林 1.0 bid甲硝唑0.4 bid替硝唑0.5 bid克拉霉素 0.5 bid左氧氟沙星 0.5 qd,方 案,三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+二種抗生素 鉍劑+二種抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d +甲硝唑800mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d+阿莫西林1.0/d+

25、甲硝唑 800mg/d療程為1～2周四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+二種抗生素 用于初次治療失敗者,2007幽門螺桿菌共識(shí)(廬山),Hp根除治療方案,鑒于Hp耐藥菌株增加，三聯(lián)療法對(duì)Hp的根除率下降，建議在克拉霉素耐藥率高于15％-20％，或甲硝唑耐藥率高于40％的地區(qū)，有條件的單位進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，或直接用含鉍劑的四聯(lián)方案；文獻(xiàn)顯示適

26、當(dāng)增加療程可提高根除率，10天療法優(yōu)于7天，14天優(yōu)于10天，可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)療程,Hp根除治療方案,初治使用三聯(lián)方案者，初治療方案中的四聯(lián)方案仍可作為補(bǔ)救治療的首選方案文獻(xiàn)顯示適當(dāng)增加療程可提高根除率，10天療法優(yōu)于7天，14天優(yōu)于10天，可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)療程,個(gè)體化治療,對(duì)于多次根除治療失敗者，應(yīng)給予個(gè)體化治療：了解患者以前治療時(shí)用藥的依從性，判斷治療失敗原因根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素根據(jù)患者以前治療所有藥物選擇抗生素

27、序貫治療對(duì)Hp根除失敗者有較好的根除率，可考慮用于個(gè)體化治療推薦使用的其它抗生素：如喹諾酮類、呋喃唑酮等對(duì)于多次治療失敗者，可考慮讓患者停藥一段時(shí)間（2-3個(gè)月），讓細(xì)菌恢復(fù)對(duì)藥物的敏感性，以提高根除率,（2）抑制胃酸分泌的常用藥物,H2RA：Cimetidine400mg bid Ranitidine 150mg bidFamotidine 20mg bidNizatidine150mg bid

28、PPI： Omeprazole 20mg qd Lansoprazole30mg qd Pantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qd Esoprazole 20mg qd,（3）保護(hù)胃黏膜治療,硫糖鋁：不被胃腸吸收，極易粘附在潰瘍基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆彌散 用法：1.0 3～4次/d，療程4～8周枸櫞酸鉍鉀：沉淀于胃黏膜和潰瘍基底

29、部，保護(hù)黏膜 用法：110mg 3-4次/d，療程4-6周前列腺素類,3. 潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防,除去危險(xiǎn)因素：HP感染、服用NSAID、吸煙等，潰瘍復(fù)發(fā)頻繁，應(yīng)排除胃泌素瘤預(yù)防重點(diǎn)對(duì)象：有并發(fā)癥的潰瘍或難治性潰瘍、高齡或伴有嚴(yán)重疾病者預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的措施：一個(gè)療程后，用H2RA或奧美拉唑10mg/d，每周2～3次維持治療，采用自我調(diào)節(jié)方式，間歇給藥，以減少復(fù)發(fā)，預(yù)防并發(fā)癥。維持治療3～6個(gè)月或更長(zhǎng),4. PU治療的策略,區(qū)分HP(

30、+)(-)如HP(+)，抗HP治療+抑酸治療（H2RA或PPI）如HP(-)，常規(guī)抑酸治療或加黏膜保護(hù)治療療程：抗HP治療1-2周抑酸治療：DU 4～6周；GU 6～8周維持治療：根據(jù)潰瘍復(fù)發(fā)頻率、年齡、服用NSAID、吸煙、合并其他嚴(yán)重疾病、潰瘍并發(fā)癥等決定,5. NSAID潰瘍的治療和預(yù)防,暫?；驕p少NSAID劑量檢測(cè)H.Pylori感染并行根除治療未能終止NSAID者，選擇PPI治療既往有PU病史或潰瘍高危人群，必

31、須用NSAID治療者，同時(shí)服用抗PU藥 PPI或米索前列醇，H2RA無預(yù)防作用,6.PU手術(shù)治療適應(yīng)證,上消化道大出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效者急性穿孔疤痕性幽門梗阻內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍胃潰瘍疑有癌變,復(fù)習(xí)思考題,1.胃酸和胃蛋白酶在十二指腸潰瘍致病中的作用，十二指腸潰瘍和胃潰瘍二者發(fā)病機(jī)制有何異同？H.Pylori在本病致病中的地位。2.PU的主要臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)。3.PU的主要診斷方法。4.PU常見并發(fā)癥，其中最多見的