心血管患者的評估

1、,一.病史采集二.體檢及護理評估,,一. 采集病史以自我介紹開始，解釋采集病史的內容以及隨后進行的體檢方法。然后詢問病人的主訴，而且要詢問病人的個人史和家族史。主訴：將了解到心血管系統(tǒng)疾病患者的典型主訴，如胸痛、心悸、暈厥、間歇性跛行和末梢水腫。還要進一步依次了解這些主要癥狀和一些其他常見的癥狀和體征。胸痛：很多心血管病患者主訴胸痛。胸痛以多種形式出現(xiàn)，可突然或逐漸發(fā)生，可放射至上肢、頸部、或背部。癥狀有時是持續(xù)的，有時是間斷

2、的，有時是輕微的，有時是劇烈的。疼痛的性質可為刺痛、壓迫感、悶脹感，甚至是消化不良的感覺。詢問引起胸痛的原因：是否與運動、勞累、焦慮、呼吸及體位變化有關疼痛的部位及性質：讓患者自己描述部位和性質，疼痛的程度分為1-10共10個等級，1級最輕，10級最重，讓患者自己描述屬于哪一級。 舉例：患者陳述疼痛為3級，護理記錄書寫為胸痛3/10，如果沒有胸痛，0/10.疼痛持續(xù)時間及是否用藥：確定疼痛持續(xù)時間及是否用藥。,,,心

3、悸：指在心前區(qū)、咽喉部或頸部能感覺到心跳?；颊呖赡軐⑿募旅枋鰹榍脫?、跳動或墜落感，也可描述為丟失或漏搏感?？梢允强斓幕蚵?，陣發(fā)的或持續(xù)的，有規(guī)律或無規(guī)律的。詢問可能的誘因：是否有高血壓病史及服用藥物的情況。同時詢問咖啡、吸煙、飲酒情況等。臨床意義：心血管系統(tǒng)疾病如心律失常（心動過速、心動過緩、期前收縮）、高血壓、二尖瓣脫垂和二尖瓣狹窄均可引起心悸，應用藥物后可引起心悸，然而也可以是無意義的相對正常的現(xiàn)象。,,暈厥：是由于大腦缺血引

4、起的短暫意識喪失，通常突然發(fā)生，持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘。阿-斯綜合征：由于心排血量突然減少中斷或嚴重低血壓而引起一時性腦缺血缺氧,表現(xiàn)為突發(fā)的短暫意識喪失.一般腦血流中斷2-4秒可產(chǎn)生黑矇;5-10秒可出現(xiàn)意識喪失;超過10秒除意識喪失外可出現(xiàn)抽搐. 如果患者曾經(jīng)發(fā)生過暈厥，應向本人或家屬詢問有關發(fā)作的情況。如：意識喪失多長時間，意識恢復后，頭腦清醒還是模糊不清；暈厥時有無肌肉抽搐或大小便失禁。間歇性跛行：是活動后引起的痙攣性肢體

5、疼痛，休息1-2分鐘后疼痛緩解。多發(fā)生在下肢，可以是急性的，也可以是慢性的。急性發(fā)作時，是急性動脈閉塞的征象。 詢問哪個部位疼痛，患者走多遠出現(xiàn)疼痛，多長時間能緩解，行走距離是否和以前相同，是否需要休息更長時間。,,末梢水腫：是上下肢的間質液體過多所致，可以是一側或雙側，指凹性的或下垂性的。 詢問水腫部位,發(fā)生的時間，是突然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的。將肢體抬高時水腫會減輕嗎？近期肢體是否受過傷，是否接受過手術，是否因病需要制動

6、？其它癥狀和體征：氣短、咳嗽、紫紺、乏力、疲勞、體重變化、頭暈、頭痛、末梢皮膚變化,,家族史及個人史：詢問患者的主訴后，進一步了解患者的家族史和既往病史。家族史：詢問患者家庭成員是否有心臟病、糖尿病或慢性肺、腎、肝臟病史。如有心肌梗塞史，了解發(fā)生的年齡。個人史：健康習慣，壓力程度和應對措施， 藥物使用，手術史，職業(yè)危險等,二.體檢及護理評估,體檢所需物品: 治療盤、體溫計、聽診器、血壓計、軟尺、手電筒（或可彎曲的光源）、

7、手表、紗布、彎盤、無菌棉簽、壓舌板、紙筆等。護士要求：服裝整齊、舉止端莊、態(tài)度和藹、動作輕柔。確保室內安靜、溫暖、光線適宜并提供遮擋。要求患者脫掉外衣，仰臥位于床上。測量生命體征，做12導聯(lián)心電圖。,一. 各個系統(tǒng)的評估1.神經(jīng)系統(tǒng)：意識狀態(tài): A.意識清醒(定向力、注意力、記憶力、判斷力、感知)B.嗜睡:輕度的意識障礙,患者呈病理性持續(xù)睡眠障礙,經(jīng)刺激可喚醒并回答問題,配合體檢,刺激停止后又入睡C.意識模糊:較嗜睡重的

8、意識障礙,出現(xiàn)定向力障礙,思維不連貫,對周圍事物的刺激判斷能力下降D.昏睡:較嚴重的意識障礙,需強烈刺激才能喚醒,回答問題含糊不清或答非所問,隨意運動減少但生理反射存在E.昏迷:1.淺昏迷:患者隨意運動喪失,對周圍事物及聲光刺激無反應,對疼痛刺激有反應,反射減弱或遲鈍2.深昏迷:對一切刺激均無反應,全身肌肉松弛,反射消失,,Glasgow Coma Scale(Glasgow 昏迷評分表)評估項目及指標:A.睜眼反應:自動睜眼

9、=4分;呼喚睜眼=3分;疼痛刺激睜眼=2分;無反應=1分B.語言表達:定向力正常=5分;定向力障礙=4分,答非所問=3分;吐詞不清=2分;無反應=1分C.運動反應:能按要求活動=6分;能指出疼痛刺激具體部位=5分;能躲避疼痛刺激=4分;疼痛刺激,肢體屈曲=3分;疼痛刺激,肢體伸直=2分;無反應=1分最高:15分=意識清醒;最低:3分=深昏迷(腦死亡);大腦損傷程度:輕微:GCS》13分;中度:9-12分;嚴重:GCS《8分

10、 *急性腦卒中的快速診斷:1.讓病人露出牙齒;2.讓病人重復你的一句話;3.讓病人站立,雙上肢平行舉起和身體成90度,,2.呼吸系統(tǒng):A.一般狀態(tài):體態(tài)面容、聲音、氣管位置、皮膚粘膜顏色、胸廓呼吸運動是否對稱,有無腹式呼吸、縮唇呼吸及三凹征，咳嗽咳痰、痰液顏色及量等（病人如果有氣管插管或氣管切開，評估管道型號、固定位置、管道連接處、局部有無感染、唇部口腔是否有潰瘍、皮膚有無滲血滲液等）B.觸診：檢查語音震顫增強/減弱？及胸膜摩擦

11、音C.叩診：正?！尾壳逡簦呐K濁音，結實的肌肉及骨骼實音，胃部鼓音，肝臟濁音D .聽診：正常→支氣管處（喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎）為支氣管呼吸音；小支氣管處（胸骨角、背部胸椎）為支氣管肺泡呼吸音；細支氣管、肺葉處（前胸部、腋窩、肩胛下區(qū)）為肺泡呼吸音,,,,,,消化系統(tǒng)(視診→聽診→叩診→觸診)：一般狀況：飲食習慣、食欲、有無煙酒嗜好、皮膚黏膜有無黃染；口腔有無潰瘍、腹部的輪廓，對稱性，有無腹部膨脹（原因：肥胖？腹水？腸

12、梗阻？），有無惡心嘔吐，便秘腹瀉，失水癥狀（皮膚干燥、彈性減退），黑便等聽診：腸鳴音(5-15次/分)，用聽診器的膜型；血管雜音排除主動脈瘤及血管狹窄，用聽診器的鐘型叩診：移動性濁音提示存在腹水觸診：告訴病人屈膝放松腹部肌肉，按順序依次觸診，最后觸診病人主訴疼痛的區(qū)域，檢查有無壓痛、局部僵硬或包塊,,泌尿系統(tǒng)了解病人近期體重有無改變；檢查水腫；排尿情況：正常、尿頻、無尿、少尿、排尿困難、；檢查尿液顏色和性狀；如有留置導尿管，檢查

13、管道的型號、置入日期、是否有感染征象；尿路刺激征：尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡感、下腹墜痛腎區(qū)壓痛、叩擊痛、輸尿管行程壓痛及異常包塊聽診腎動脈血管雜音多尿>2500ml/24小時；少尿<400ml/24小時；無尿<100ml/24小時,,運動系統(tǒng):關節(jié)功能;骨骼肌肉;軀體活動能力關節(jié)骨骼:有無關節(jié)僵硬變形,骨骼畸形,活動是否對稱肌肉:肌力(肌肉收縮時產(chǎn)生的力量):0級=完全癱瘓,肌力完全喪失;1級=可見肌

14、肉輕微收縮但無肢體活動;2級=肢體可水平移動但不能抬起;3級=肢體能抬離床面但不能對抗阻力;4級=能做對抗阻力的運動但肌力減弱;5級=肌力正常肌張力(肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度):根據(jù)被動活動肢體時所感覺到的肢體反應或阻力將其分為0-4級:0級=軟癱:被動活動肢體無反應;1級=低張力:反應減弱;2級=正常:反應正常;3級=肌張力輕度增加:被動活動肢體有阻力反應;4級=肌張力高度增加:有持續(xù)性阻力反應軀體活動能力:A.完全獨立,能自由

15、活動;B.需要他人或器械幫助;C.完全不能自理,,內分泌系統(tǒng)評估患者有無:1.進食或營養(yǎng)異常:如糖尿病病人多有煩渴多飲,善饑多食并體重減輕,甲狀腺功能亢進病人可出現(xiàn)食欲亢進和體重減輕,皮質醇增多癥病人可出現(xiàn)滿月臉和向心性肥胖;2.排泄功能異常:糖尿病病人常多尿,甲亢病人怕熱多汗等;3.皮膚粘膜:有無色素沉著(腎上腺皮質功能減退癥);干燥粗糙毛發(fā)脫落;糖尿病足;4.乏力:甲狀腺,腎上腺疾病及肥胖癥患者均可出現(xiàn)乏力;5.疼痛:骨質疏松癥

16、最常見的癥狀,痛風急性期患者出現(xiàn)受累關節(jié)紅腫熱紅腫熱痛;6.其他:針對相關疾病做具體檢查,,皮膚溫度、顏色、濕度、彈性完整性: 1.皮膚破潰損傷褥瘡：1級-皮膚完整，表現(xiàn)為局部瘀血，皮膚呈現(xiàn)紅斑指壓不會變白。若在此期除去壓力此改變在48小時內消失； 2級-表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層，受壓部位出現(xiàn)大小不等的水泡，皮膚發(fā)紅充血，用手指壓時不消退；3級-表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層，因潰瘍基底部缺乏

17、血液供應，呈蒼白色，肉芽水腫，流水不止； 4級-全皮層損害，涉及肌肉，骨頭，深筋膜和肌肉，受累組織因缺血而壞死呈黑色，因細胞的感染，病變常侵犯骨質，形成骨膜炎或骨髓炎 ；2.皮疹3.皮下出血: (直徑)瘀點5mm;血腫:片狀,顯著隆起,,二.評估心臟(評估過程：望診、觸診、叩診和聽診)望診：首先評估患者的一般情況?？此臓I養(yǎng)狀況，是否過瘦或過胖，皮膚的顏色，黏膜是否蒼白。檢查胸廓：記憶描述體檢發(fā)現(xiàn)和確定胸壁結構的標識。觀察

18、胸廓的對稱性及運動是否規(guī)律。心臟：檢查時站在患者的右側或足端，檢查心前區(qū)有無隆起（大量心包積液時，心前區(qū)外觀飽滿）；心尖搏動是否正常（左鎖骨中線第5肋間偏內側0.5-1cm），左心室增大時，心尖搏動向左下移位，右心室增大時心尖搏動向左移位；心肌病伴心衰患者搏動減弱。,,1.鎖骨2.胸骨柄3.胸骨體4.劍突5.胸骨上窩6.胸鎖關節(jié)7.胸骨角*8.肋骨下緣9.前正中線10.胸骨線11.胸骨旁線12.鎖骨中線,,觸診：

19、抬舉性搏動（觸診的手指被強有力的心尖搏動抬起并停留片刻），左心室肥大的可靠體征；震顫（細微的震動感）見于瓣膜狹窄及先心病等；心包摩擦感（胸骨中下段左緣觸及的摩擦震動感，坐位前傾或呼氣末更易觸及），見于心包炎。叩診：患者取仰臥位或坐位，順序為由外向內，自下而上，叩診心臟相對濁音界，對于肥胖或女性患者很難確定。因此，臨床會借助胸部X線透視來幫助確定心臟邊界。,,聽診:通過聽診可以掌握大量的心臟信息，心臟聽診需要正確的方法和大量的實踐。首先

20、用手將聽診器焐熱，然后確定聽診的位置：心臟的4個瓣膜和體表投影點。按順序進行聽診：二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→三尖瓣區(qū)；聽診時患者可采取3種體位：1. 平臥位，床頭抬高30-40度；2.坐位；3.左側臥位。先區(qū)分正常心音（第一心音和第二心音），然后聽附加音，如第三和第四心音,雜音及摩擦音。第一心音最響在心尖部（二尖瓣區(qū)），由房室瓣關閉產(chǎn)生。聲音相對低鈍，被描述為“l(fā)ub”。第二心音最響在主動脈瓣區(qū)，由半月瓣關閉產(chǎn)生。 聲音

21、相對調高，強而短暫，被描述為“dub”。 第三心音（心室奔馬律）：患者左側臥位，心尖部聽診最清晰，由突然的心室擴張和充盈受阻引起的震動所致。在正常兒童，青壯年及妊娠后期可聽到。是心衰的典型表現(xiàn)，也可見于房間隔缺損、二尖瓣關閉不全、急性心梗。 第四心音（心房奔馬律）：患者左側臥位時，在三尖瓣或二尖瓣區(qū)聽診最清晰。它的出現(xiàn)表明心室充盈期的阻力增加。見于高血壓、半月瓣狹窄等。,,,,聽診雜音：雜音指在心音與額外心音之外，在心

22、臟收縮或舒張時血液在心臟或血管內產(chǎn)生端流所致的室壁，瓣膜或血管振動所產(chǎn)生的異常聲音。最佳體位是坐位并前傾，也可采取左側臥位。雜音分為VI級，I級為僅能聽到，VI為特別響， 以至于在聽診器接觸胸壁前就能聽到。分為不同瓣膜聽診區(qū)收縮期及舒張期雜音。 聽診心包摩擦音：取端坐位，前傾并呼出肺內氣體。,,三.評估血管系統(tǒng)望診：評估血管系統(tǒng)與評估心臟系統(tǒng)是一樣的，首先做大致檢查。四肢粗細是否對稱，檢查皮膚色澤。注意體毛分布情況，皮

23、膚顏色是否正常，皮膚是否有損傷、瘢痕、瘀斑、四肢有無水腫及杵狀指（趾）。檢查頸靜脈：患者取仰臥位，床頭抬高30-45度，檢查者面對患者。正常情況下，搏動最高處不超過胸骨切跡上方4cm左右，搏動高于這一點提示頸靜脈怒張，中心靜脈壓升高。,,,,觸診：首先檢查患者四肢的溫度和水腫情況。水腫分為4級：如果留有輕微指壓痕跡為1級（凹陷在20內秒恢復）;2級：凹陷在20-40秒恢復 ;3級：凹陷在40-60秒恢復；4級：凹陷恢復時間>60

24、秒。檢查毛細血管充盈時間，正常不應超過3秒。脈搏強度：所有的脈搏應該節(jié)律規(guī)整，強度一致。脈搏強度可分為4級：0級為摸不到，1級為減弱，2級為正常，3級為增強，4級為最強。檢查頸動脈搏動：站在患者要檢查的一側用食指和中指放在氣管/喉結處，然后輕輕滑向胸鎖乳突肌內側，不能同時觸摸兩側。聽診：大動脈聽診時不應聽到雜音。如聽到吹風樣嗡嗡聲提示血管有狹窄。檢查腹部血管：上腹部動脈搏動異常提示可能有腹主動脈瘤,,識別下肢皮膚和毛發(fā)異常：

25、動脈功能不全:皮膚發(fā)白，溫度涼，脈搏減弱或消失，出現(xiàn)疼痛和潰瘍，潰瘍好發(fā)部位為足趾周圍。體毛缺乏，趾甲增厚伴突起的條紋。站立時足常變成深紅色。慢性靜脈功能不全：下肢水腫，脈搏存在但較難觸及。潰瘍好發(fā)部位在踝關節(jié)周圍。站立時足變成紫紅色。杵狀指（趾）是慢性缺氧的表現(xiàn)。,,身體其他部位的搏動：上腹部搏動可見于早期心衰或主動脈瘤的患者。胸鎖區(qū)搏動是主動脈瘤的標志。搏動減弱或增加：動脈搏動減弱標志著心輸出量減少或外周阻力增加，兩者都提示動