膠囊式內(nèi)鏡檢查患者知情同意書(newest)

1、小腸膠囊式內(nèi)鏡檢查患者知情同意書(僅供參考)姓名：性別：年齡：ID：擬診：患者經(jīng)院方醫(yī)師擬診為：，因病情需要，選擇進(jìn)行一次小腸膠囊式內(nèi)鏡的輔助檢查從而做出明確診斷。本檢查過程為：吞咽微型的PillCam?無線小腸膠囊式內(nèi)鏡，一般情況下，這種膠囊將自然穿過患者的消化道，并在消化道中攝取圖像。這些圖像將傳送到分布在患者胸腹部的傳感器中。傳感器與類似隨身聽的數(shù)據(jù)記錄儀連接，數(shù)據(jù)記錄儀則掛戴在患者的腰部并保存數(shù)據(jù)信號(hào)。檢查結(jié)束后(約6～8小時(shí))

2、，將取下數(shù)據(jù)記錄儀由醫(yī)師進(jìn)行計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理。PillCam?小腸膠囊為一次性使用，它會(huì)隨著腸道的蠕動(dòng)自然排出體外，其適應(yīng)癥主要為小腸疾病。本檢查有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，它的禁忌癥包括：1.胃腸道梗阻、狹窄或瘺管；2.患者體內(nèi)有心臟起搏器或植入有其它電子醫(yī)學(xué)儀器；3.孕產(chǎn)婦；4.吞咽困難；5.患者身體條件無法承受或不愿進(jìn)行手術(shù)治療者；6.其它可能造成不良后果的病癥。檢查期間極少數(shù)病例可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，但不僅限于：（1）膠囊包殼材料（醫(yī)用生

3、物相容性高分子材料）過敏（2）腸道準(zhǔn)備所使用之相關(guān)藥物的副作用風(fēng)險(xiǎn)（3）自身消化道疾病或其他原因無法自然排出而在體內(nèi)滯留，并可能需借助普通內(nèi)窺鏡技術(shù)或外科手術(shù)取出膠囊（4）少數(shù)患者可能會(huì)因胃動(dòng)力障礙等原因而造成膠囊在胃部停留時(shí)間過長，或胃腸內(nèi)容物過多而影響對(duì)小腸的檢查效果。（5）必要時(shí)需要借助胃鏡將膠囊送入小腸，胃鏡費(fèi)自理（6）先天性消化道畸形、小腸憩室、腸瘺等，可能引發(fā)腸道梗阻使膠囊不能順利排出體外，屬于疾病本身原因引起的不良后果，此

4、情況為治療原發(fā)疾病需要進(jìn)行外科手術(shù)，發(fā)生此類情況時(shí)患者承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用（7）除上述，本項(xiàng)檢查在實(shí)施過程中后可能發(fā)生其它并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及特別注意的其它事項(xiàng)，如___________________________________________________目前的國際臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)表明，膠囊式內(nèi)鏡在小腸疾病的診斷率約在70%左右，因此膠囊式內(nèi)鏡檢查最后結(jié)果獲得陰性結(jié)果或正常圖像并不能排除疾病存在，如果癥狀持續(xù)存在，仍需進(jìn)一步進(jìn)行更多的

5、檢查。如果患者如有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或有吸煙史，懷疑有腸瘺或腸狹窄，或是曾有過腹部或骨盆手術(shù)，或是胃腸道腫瘤，上述風(fēng)險(xiǎn)可能加大，患者應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)師，以在膠囊內(nèi)鏡檢查前進(jìn)行適當(dāng)?shù)念A(yù)檢。如檢查過程中出現(xiàn)包括但不僅于上述并發(fā)癥等異常情況，患者應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，醫(yī)師將盡力防治，積極應(yīng)對(duì)，但有時(shí)仍難以預(yù)料和完全避免?；颊咧檫x擇患者知情選擇依照有關(guān)法規(guī)，作為患者擁有知情權(quán)和接受相關(guān)檢查與否的權(quán)利。為此，患者本人已仔

6、細(xì)閱讀《膠囊式內(nèi)窺鏡檢查患者須知》；充分了解本項(xiàng)檢查之禁忌癥及適應(yīng)癥；充分理解本項(xiàng)檢查之原理、注意事項(xiàng)及相關(guān)費(fèi)用。患者同意在檢查過程中醫(yī)師可以根據(jù)患者病情對(duì)預(yù)定的檢查治療方式做出調(diào)整；患者理解其本人并未得到院方檢查治療百分之百成功的許諾；患者同意需要時(shí)使用一次性物品并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用；患者已如實(shí)提供相應(yīng)病史及既往檢查資料，如有隱瞞出現(xiàn)后果自負(fù)；患者同意承擔(dān)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)需要進(jìn)一步診治所發(fā)生的費(fèi)用。經(jīng)治醫(yī)師已進(jìn)行全面說明和詳細(xì)交代，如果患者和或