核安全文化-國家核電

1、核 安 全 文 化,孫光弟 2009.10,核安全文化,1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn)2、為什么要強調(diào)核安全文化3、什么是核安全文化4、如何加強核安全文化,,事故,事件,偏離,特大事故（切爾諾貝利）,重大事故,具有場外危險的事故（三哩島）,無明顯場外危險的事故（JCO）,嚴(yán)重事件,事件,異常,低于本表級別安全上無重要意義,國際核事件分級表,1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn),世界上最嚴(yán)重的核事故： 切爾諾貝利核電站事故

2、 當(dāng)?shù)貢r間，1986年4月26日凌晨1時24分，前蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站4號機組在試驗時不幸失控，引發(fā)爆炸，核反應(yīng)堆很快熔毀。反應(yīng)堆堆芯及部分反應(yīng)堆及汽輪機廠房被摧毀，大量放射性物質(zhì)釋入大氣，28人死亡（其中6名消防隊員），廠區(qū)30公里范圍內(nèi)近12萬居民被應(yīng)急撤離，放射性沉降物影響到大片歐州國家，成為世界上最嚴(yán)重的核事故。,1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn),切爾諾貝利核電廠位于前蘇聯(lián)加盟共和國烏克蘭首府基輔市北郊130公里處，離白俄

3、羅斯邊境約20公里，共有4臺核電機組，每臺100萬千瓦，由北向南成一條直線，各間隔150米，4號機組在最南端，分別于1977、1979、1982和1983年投入運行，另有2臺當(dāng)時在建，發(fā)電量占烏克蘭發(fā)電量的一半。,1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn),切爾諾貝利核電站有4臺電功率各為100 萬的石墨慢化沸水冷卻壓管式反應(yīng)堆機組，事故發(fā)生在4號機組，當(dāng)時正在低功率工況下（計劃25%功率）做汽機惰轉(zhuǎn)狀態(tài)下的發(fā)電試驗。試驗?zāi)康氖球炞C在失去外電源的情況下，

4、延長活性區(qū)強迫冷卻時間的可能性。 把試驗看成一次非核試驗，沒有與負(fù)責(zé)運行和安全的人員溝通，沒有安全注意事項，沒有注意到可能的風(fēng)險。,1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn),,,2%低濃鈾，2臺汽輪發(fā)電機組, 1660根工藝管道、每根內(nèi)裝2個組件、每組件有18根燃料棒，211根控制棒。,1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn),事故經(jīng)過情況：4月25日（五一節(jié)前的周五） 1：06 開始從100%滿功率（熱功率320萬千瓦）工況下開始降功

5、率 3：47 降至50%功率，按計劃關(guān)閉一臺汽輪發(fā)電機組 14：00 按基輔電網(wǎng)調(diào)度要求，推遲降功率（如不推遲，可在白班試驗），以50%功率連續(xù)運行約10小時，氙毒上升，不斷提控制棒補償反應(yīng)性 （程序規(guī)定：有效棒數(shù)小于26根要經(jīng)總工批準(zhǔn)，實際已小于此數(shù)） 23：10 開始繼續(xù)降功率 24：00 交接班,1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn),事故經(jīng)過情況：4月26日0：05 繼續(xù)降功率時，自動控制系統(tǒng)維持不住功率

6、，熱功率降至72萬千瓦以下（70萬千瓦以下會出現(xiàn)正溫度系數(shù)），最低達(dá)3萬千瓦1：00 操縱員成功地將功率恢復(fù)為熱功率20萬千瓦1：15 切除蒸發(fā)器自動停堆信號（重大違反程序！）1：19 提棒增加功率，此時堆內(nèi)可能只有8根棒了（要求堆內(nèi)至少有15根棒），操縱員得到反應(yīng)堆是穩(wěn)定的假象1：23：04 關(guān)閉汽輪機主汽門，開始情轉(zhuǎn)試驗1：23：10 自動棒提起，產(chǎn)汽增加，正溫度系數(shù)引起功率快速上升1：23：40 手動緊急停堆

7、1：24 二聲爆炸，第一次蒸汽爆炸，第二次燃料氫氣爆炸，隨后引發(fā)石墨碳化產(chǎn)生的可燃?xì)怏w大火,1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn),到5月2日有1800架次軍用直升機拋投5000多噸砂子、粘土、硼（40噸）、鉛（2400噸）、白云石（600噸）等材料 26日早晨用4小時撤離核電站所在地的25000名居民 用1216輛大型公共汽車、300輛卡車，撤離30公里范圍內(nèi)的約12萬名居民 40

8、0人15天內(nèi)在機組下面挖建混凝土鋪板，開始建石棺 5月9日撲滅石墨引發(fā)的大火,1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn),,已毀壞的4號機組,,正在建石棺的4號機組,,,切爾諾貝利核電站事故的技術(shù)原因,1、反應(yīng)堆物理設(shè)計和停堆裝置設(shè)計的嚴(yán)重缺陷2、高燃耗運行工況下很大的正空泡反應(yīng)性系數(shù)3、在事故前反應(yīng)堆工況下的正停堆效應(yīng)4、運行反應(yīng)性裕量與反應(yīng)堆保護不匹配5、運行組織中缺乏安全文化，因而不能補救事故前早已知道的嚴(yán)重缺陷6、

9、從技術(shù)安全上看，對試驗大綱審查不夠7、違反運行程序8、運行人員要進行過多的操作，有過多的運行裝置9、缺乏對超設(shè)計基準(zhǔn)事故的保護,切爾諾貝利事故的主要經(jīng)驗教訓(xùn),1 國家層面上安全監(jiān)管機構(gòu)及制度不落實，監(jiān)管不得力，核電站管理混亂； 2 設(shè)計缺少安全標(biāo)準(zhǔn)，安全分析不充分，設(shè)計中包含了不安全因素； 3 運行人員培訓(xùn)不足，對機組特性缺乏理解，操作人員沒有掌握有關(guān)反應(yīng)堆工藝過程的專門知識，也不懂得反應(yīng)堆潛在的危險； 4

10、 工作大綱質(zhì)量低劣，操作規(guī)程有缺陷，甚至有錯誤； 5 從上到下，普遍缺少安全文化意識。,壓水堆與切爾諾貝利核電站設(shè)計比較,切爾諾貝利事故中暴露的管理問題,1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn),事故的原因是： 在一座已經(jīng)確認(rèn)存在重大設(shè)計缺陷、沒有安全殼的石墨水冷堆核電站上，在五.一獻(xiàn)禮前幾天的周末深夜時刻，進行一次未經(jīng)充分審查的運行不穩(wěn)定的試驗，而且在試驗中嚴(yán)重違反運行程序、閉鎖反應(yīng)堆保護系統(tǒng)通道、任意變更試驗條件

11、，造成了嚴(yán)重事故。 事故的根本原因是自上至下缺乏核安全文化。,安全，實際上是一種心態(tài)，是個人和公眾對政府、社會和企業(yè)在某一領(lǐng)域（如交通、食品、住房、金融、信息、能源、糧食、社會治安、自然災(zāi)害等）所采取的應(yīng)對危害或風(fēng)險的保障措施的信賴。這方面的保障措施越全面，越周到，越詳細(xì)，個人或公眾在這個領(lǐng)域的安全感越高。,2、為什么要強調(diào)核安全文化,什么叫安全?,2、為什么要強調(diào)核安全文化,核電危險性的來源核裂變 －－

12、功率陡升的可能強放射性 －－輻射損傷高溫高壓水－－融化和噴放剩余反應(yīng)性－－潛在的能量來源衰變熱－－停堆后繼續(xù)過熱的可能,(1) 核能利用過程中會產(chǎn)生大量放射性物質(zhì)，特別是其中包含相當(dāng)大一部分長壽命的高放射性物質(zhì)（半衰期數(shù)萬年甚至數(shù)十萬年以上），如若外泄將人體健康和生命及環(huán)境帶來重大危害。,關(guān)注核安全的主要原因,2、為什么要強調(diào)核安全文化,（2）由于核技術(shù)最初用于軍事，原子彈爆炸的陰影長期留在人們的記憶中，加之切爾諾貝利事故后西

13、方反核勢力和媒體的夸大宣傳，公眾普遍存在“恐核心理”。,關(guān)注核安全的主要原因,2、為什么要強調(diào)核安全文化,（3）由于重大核事故的跨國界特性，一個國家的核事故有可能使鄰國受到危害，所以，核安全已成為國際關(guān)注的重大政治問題。一個核事故的發(fā)生可能影響到一個國家的國際形象和國際關(guān)系，必須引起高度重視。,關(guān)注核安全的主要原因,2、為什么要強調(diào)核安全文化,關(guān)注核安全的主要原因,（4）因為核能技術(shù)的神秘性和復(fù)雜性，而且為了防止核擴散，核能技術(shù)一直處

14、于高度保密之中，被蒙上了一層神秘的面罩。,2、為什么要強調(diào)核安全文化,國際原子能機構(gòu)(IAEA)核安全咨詢專家組報告INSAG-3的定義：建立核安全文化的目的，就是要規(guī)范所有參與核電站活動相關(guān)的組織和個人自身的行為以及相互的行為。 INSAG-4的定義：核安全文化是存在于單位和個人中的種種特性的總和，它建立一種超出一切之上的觀念，即核電站的安全問題由于它的重要性要得到應(yīng)有的重視。,3、什么是核安全文化,,,安全文化的發(fā)展歷史,,安

15、全叢書75－INSAG－1,安全叢書75－INSAG－3,安全叢書75－INSAG－4,,1986INSAG在切爾諾貝利事故后評審會的總結(jié)報告中第一次出現(xiàn)和采用“安全文化”這個術(shù)語。,1988《核電廠安全原則》中“安全文化”被強調(diào)為安全管理的基本原則。,1991專門討論“安全文化”的概念。強調(diào)只有全體員工致力于一個共同的目標(biāo)才能獲得最高水平的安全。,,,安全叢書INSAG－15,,2002《強化安全文化的關(guān)鍵實踐》提出了

16、安全文化的7個關(guān)鍵要素,安全文化的總體特性,,,,決策層的承諾,管理層的承諾,個人的承諾,安全文化,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,質(zhì)疑的工作態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞣椒贤ń涣鞯墓ぷ髁?xí)慣,職責(zé)界定安全實踐的界定與控制資格與培訓(xùn)獎勵與懲罰監(jiān)查、評估與比較,安全政策聲明管理機構(gòu)資源自我約束機制,,安全文化是指存在于組織和個人中的各種特性和態(tài)度的總和，這就是由于安全的重要性，必需保證把它放在最優(yōu)先的位置上。 &

17、#160;    對政府決策層    - 制定核安全政策；     - 明確核安全職責(zé)；      - 建立獨立的核安全監(jiān)管部門； - 提供核安全所需的充足的財力和稱職的 人力資源。,對管理層- 明確各級人員的職責(zé)和分工； - 制定并檢查工作方法； - 對人

18、員進行資格審查和培訓(xùn)；- 建立合理的獎懲制度； 建立和實施完善的監(jiān)察和審查程序。對個人- 探索的工作態(tài)度； - 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞣椒ǎ?- 互相交流的工作習(xí)慣。,我了解這項工作任務(wù)嗎？ 我的責(zé)任是什么？ 我的工作和安全的關(guān)系如何？ 我具備完成任務(wù)的必要技能嗎？ 與我相關(guān)的其他人的責(zé)任是什么？ 有什么異常情況？ 我是否需要幫助？ 什么地方可能會出錯？ 出現(xiàn)失誤會造成什么后果？ 應(yīng)該怎樣防止失誤？

19、 萬一出現(xiàn)故障，我該怎么辦？,,質(zhì)疑的探索的工作態(tài)度,從他人處獲取信息 向他人傳達(dá)信息 無論是正常狀態(tài)或異常情況皆匯報工作結(jié)果，并做書面記錄 正確填寫工作日志和工作單 提出新的安全建議,互相交流的工作習(xí)慣,弄懂工作程序 按程序辦事 對意外情況保持警惕 出現(xiàn)問題停下來思考 必要時，請求幫助 追求紀(jì)律性、時間性和條理性 謹(jǐn)慎小心工作 切忌貪圖省事走捷徑,嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞣椒?營運單位應(yīng)有的安全文化素

20、養(yǎng),核電企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人的關(guān)鍵作用 一個核電企業(yè)的安全文化，主要是領(lǐng)導(dǎo)人安全理念的體現(xiàn)。所以說，安全文化主要是領(lǐng)導(dǎo)人的文化。安全文化是個人行為的集中體現(xiàn)，但它在本質(zhì)上又是一種企業(yè)行為；安全文化的養(yǎng)成，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人的言傳身教是必不可少的因素；文化指的是一種意識，成熟的文化表現(xiàn)為下意識的習(xí)慣。安全文化的精髓，是追求卓越，實現(xiàn)持續(xù)改進。所有這些，都要靠領(lǐng)導(dǎo)人的言傳身教。,3、什么是核安全文化,表面層次安全文化：

21、 是指可見之于形、聞之于聲的文化現(xiàn)象。如廠容廠貌、文明生產(chǎn)、環(huán)境秩序等。 中間層次安全文化： 是指企業(yè)的安全管理體制。如組織機構(gòu)、部門職責(zé)、制度建設(shè)等。 深層次安全文化： 是指企業(yè)及其員工心靈中的安全意識形態(tài)。如思維方式、行為準(zhǔn)則、價值觀等。,安全文化的三個層次,3、什么是核安全文化,,第一階段：安全被認(rèn)為是外部的監(jiān)管要求。（要我安全）第二階段：追求良好的安全業(yè)績。

22、 （我要安全）第三階段：安全持續(xù)改進，尋求 安全管理方法。（完善安全）,安全文化的三個階段,4、如何加強核安全文化,安全承諾安全管理理念工作理念 策劃 程序 修正 卓越服從核監(jiān)管部門的監(jiān)管 保持高度透明度自覺遵守核安全法規(guī) 遵紀(jì)守法的自覺性質(zhì)保體系 四個凡事 制度建設(shè),4、如何加強核安全文化,決策層、管理層和

23、個人的核安全文化 多重屏障 縱深防御 保守決策 過程控制 團隊精神 經(jīng)驗反饋 風(fēng)險管理 根本原因 自我評估 持續(xù)改進 追求卓越 溝通交流 自主創(chuàng)新 將核電安全管理引入到常規(guī) 電安全管理,形成中電投的安全管理特色,作為GNPS/LNPS的業(yè)主營運單位,GNPJVC和LANPC鄭重承諾： 所有與核電站安全

24、有關(guān)的重要活動都要達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，并將核安全置于最高的優(yōu)先位置，這一地位不會受到生產(chǎn)進度和經(jīng)濟效益的制約和影響； 將建立和維持核電站有效的縱深防御,保護電站員工、公眾和環(huán)境免受放射性的危害。,GNPS/LNPS的安全承諾,4、如何加強核安全文化,安全管理理念: 任何事故都是可以避免的。對生命和健康的無謂毀壞，是一種道義上的罪惡；對可以預(yù)防的事故，不采取必要的預(yù)防措施，負(fù)有道義上的責(zé)任。采用先進技術(shù)手段與

25、加強管理，有效地預(yù)防和減少事故是我們義不容辭的責(zé)任。,如何評估核電單位的安全文化水平,一看表態(tài) 二看組織 三看規(guī)矩 四看領(lǐng)導(dǎo) 五看監(jiān)督 六看投入 七看現(xiàn)場 八看事件 九看會議 十看業(yè)績,安全文化表現(xiàn)為一種正確的思維習(xí)慣,--留有余量 --堅守規(guī)則 --確?？v深設(shè)防有效 --重大活動要有驗證 --技術(shù)路線

26、要經(jīng)得起推敲 --一有疑問，立即停工 --理解所發(fā)生的變化 --問題不過夜 --找到并解決問題背后的原因 --盡可能簡單,安全文化表現(xiàn)為一種正確的思維習(xí)慣,正確的思維習(xí)慣之一： 始終堅持安全第一 做好風(fēng)險防范 “除非證明是安全的， 否則我們就認(rèn)為是有問題的?！?

27、 “一切皆有可能”,2008年4月28日凌晨4：48一輛北京至青島的T195次列車與煙臺至徐州的5034次客車相撞，死亡72人，受傷416人，事故原因為：下行列車在一段施工臨時S型彎道超速行駛（限速80公里/時，實際131公里/時），引起9級列車甩出軌道，使來車相撞，5級列車出軌，重大人為責(zé)任事故。,2008年膠濟線重大火車相撞事故,428膠濟線重大事故經(jīng)過,4月28日4時38分，由北京開往青島的T195次旅客列車運行至濟南鐵路局

28、管內(nèi)膠濟下行線王村至周村東間K290＋800處，因超速，機后9至17位車輛脫軌，并侵入上行線。 4時41分，由煙臺開往徐州的5034次旅客列車運行至膠濟上行線K290＋850處， 與侵入限界的T195次第15、16位間發(fā)生沖突，造成5034次機車及機后1至5位車輛脫軌。,膠濟線重大事故的直接原因,事故原因為： 下行列車在一段施工臨時S型彎道超速行駛，引起9級列車甩出軌道，使上行來車相撞。 該路段

29、限速80公里/時 實際車速131公里/時,膠濟線重大事故的背景情況,膠濟線始建于1904年，是中國最古老和最繁忙的鐵路線之一，是一條客貨兩用的線路。4月28日，這條線路剛剛實施新的列車時刻表。與此同時， 自2007年1月膠濟客運專線全面開工,沿路正在施工改造，膠濟客運專線即將于2008年8月投入運營，繁忙的景象會得以緩解。 T195次的車頭是2002年后才生產(chǎn)的新型機車SS9G，乘務(wù)員2名，屬于北京

30、局北京段。牽引的車廂屬于濟南鐵路局。,由于全面施工，膠濟線已有多條臨時線路，臨時線路的技術(shù)指標(biāo)與專用線路不能比，其必然要求限速。 出事地段為膠濟鐵路淄博市周村與王村區(qū)間S型彎道線路，3月份剛接通，考慮到轉(zhuǎn)彎所帶來的離心力影響，該軌道有一定的傾斜率。膠濟線目前是客貨同運，這使軌道情況變得更為復(fù)雜，因為客運和貨運所要求的車速不一樣。臨時性線路，修建技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)比專線低，對限速要求更高。該路段最初行駛速度為25公里/小時，很快提升到40

31、公里/小時，發(fā)生事故時限速80公里/小時。,膠濟線重大事故的背景情況,膠濟線重大事故的背景情況,理論上有多道屏障，不會發(fā)生超速事故：1、調(diào)度文件規(guī)定了路段的行駛限速2、線路上設(shè)置了限速標(biāo)牌3、司機應(yīng)遵守規(guī)章制度，還有人監(jiān)護4、設(shè)置了運行監(jiān)控器,一旦行駛速度高于監(jiān)控器所規(guī)定的最高限速，機車會自動減速。,膠濟線重大事故的實際情況,1)濟南鐵路局4月23日發(fā)布《關(guān)于實行膠濟線施工調(diào)整列車運行圖的通知》(即154號文件)，修改運行圖，將

32、80公里/小時由臨時限速改為圖定限速(運行圖規(guī)定的常規(guī)限速)，從2008年4月28日0點起執(zhí)行。154號文件是涉及調(diào)整運行圖的重要文件，按慣例通過公文傳遞的渠道下達(dá)。北京機務(wù)段并非是濟南局的下轄單位，根據(jù)一般公文的行文慣例，濟南鐵路局沒有把它列為受文單位，只作為抄送單位。按慣例，此類公文應(yīng)由受文單位北京局逐級傳達(dá)至運輸處、調(diào)度所，再傳達(dá)到各相關(guān)的機務(wù)段、車輛段。在事故前，北京機務(wù)段的執(zhí)行人員還沒有看到154號文件，,膠濟線重大事故的

33、實際情況,2)4月26日濟南鐵路局發(fā)布4158號調(diào)度命令，廢止以前的臨時限速命令。調(diào)度命令由于文件級別比較低，一般直接以文件、傳真、電報的方式發(fā)送到各調(diào)度臺、車站信號樓、機務(wù)段、機車。這個調(diào)度命令很快就得到了執(zhí)行。 (遺憾的是，4158號調(diào)度命令并沒有提及154號文件中施工路段已由臨時限速改為正式限速的任何內(nèi)容。)3)在事故前，北京機務(wù)段的執(zhí)行人員沒有看到154號文件，卻先看到了4158號調(diào)度命令。于是

34、，刪除了已經(jīng)寫入運行監(jiān)控器的限速指令80公里/小時。,膠濟線重大事故的實際情況,4) 4月28日4：02分向各車站補發(fā)了此路段限速80公里/小時的4444號調(diào)度命令,但該命令沒有發(fā)給T195次機車乘務(wù)員，漏發(fā)了調(diào)度命令。 (因有路過此路段的列車反映該路段高速行駛有顛簸現(xiàn)象，且提到鐵路旁的限速標(biāo)志與運行監(jiān)控器中記錄的限速信息不符。)5)司機沒有注意到線路上仍然有限速標(biāo)記,機車乘務(wù)員沒有認(rèn)真了望 (實際上，

35、晚上在高速行駛的情況下，很難注意到線路上的限速標(biāo)記) 6)王村站值班員對4444號臨時限速命令沒有與T195次司機進行確認(rèn) ,4月28日4時38分發(fā)生了事故,膠濟線重大事故初步原因分析,安全生產(chǎn)認(rèn)識不到位、 領(lǐng)導(dǎo)不到位、 安全生產(chǎn)責(zé)任不到位、 安全生產(chǎn)措施不到位、 安全隱患排查治理不到位、 安全監(jiān)督管理不到位、,正確的思維習(xí)慣之一：始終堅持安全第一

36、“除非證明是安全的， 否則我們就認(rèn)為是有問題的?！?任何風(fēng)險都是可以控制的 任何違章都是可以預(yù)防的 任何事故都是可以避免的 牢固樹立風(fēng)險管理的理念，要有強烈的風(fēng)險意識，要有應(yīng)急計劃或應(yīng)急預(yù)案。,安全文化表現(xiàn)為一種正確的思維習(xí)慣,正確的思維習(xí)慣之二： 過程保證結(jié)果,“好的過程控制

37、 一定會導(dǎo)致好的結(jié)果”,過程和結(jié)果,過程控制也叫過程管理，它是用過程保證結(jié)果。 過程控制是人類半個世紀(jì)質(zhì)量管理的經(jīng)驗和結(jié)晶。我們傳統(tǒng)的做法是重結(jié)果忽視過程，重目標(biāo)忽視對目標(biāo)的管理，到頭來目標(biāo)完不成，結(jié)果不理想。,美國NBA最佳中鋒湖人隊奧尼爾，又稱大鯊魚，姚明多次與大鯊魚對抗，大鯊魚看見姚明就想從他身上碾過，姚明看見大鯊魚總想從他身邊繞過去。,,,湖人隊奧尼爾是NBA的最佳中鋒（4次NBA總冠軍、3次總決賽MVP）

38、，他無處不在，防不勝防。,對付大鯊魚只能犯規(guī)，好在他的罰球命中率很低！,過程和結(jié)果,教練杰克遜送給他一篇文章，講的是一名80歲老頭連續(xù)在罰球線上投中3000次罰球的故事，閱讀后，奧尼爾啟發(fā)很大，命中率迅速提高，他說：“我只需要將注意力集中在罰球的整個過程上，那篇文章告訴我，如果將注意力集中在結(jié)果上，你的罰球便會失敗。”,一定要將注意力集中在罰球的整個過程上，如果將注意力集中在結(jié)果上，你的罰球便會失敗”,,,安全文化表現(xiàn)為一種正確的

39、思維習(xí)慣,正確的思維習(xí)慣之三： 細(xì)節(jié)決定成敗 “重要的是 做好眼前的每一件小事“,細(xì)節(jié)決定成敗,世界上怕就怕“認(rèn)真”二字 中國并不缺少“雄韜偉略的戰(zhàn)略家”，缺少的是“精益求精的執(zhí)行者”。 并不缺少各類管理制度，缺少的是對規(guī)章條款不折不扣的執(zhí)行。,細(xì)節(jié)決定成敗,外交部副部長、前駐日大使王毅有一段關(guān)于中日國民比較的話，值

40、得深思。 “中國人有大局觀，擅長宏觀思維，從官員到退休工人、出租車司機都能談?wù)撘环瑖H國內(nèi)大事，但中國人沒有討論和琢磨小事情、小細(xì)節(jié)的習(xí)慣，這一點與日本人正好不同，日本人很少談?wù)摵暧^問題，他們的思想大都集中在把每一件具體事情做好，做精?！?“日本人不會對宏觀政治問題有很高的興趣，他們平時想的和說的大多是怎樣做菜最好吃，怎樣洗衣最節(jié)水，怎樣用車最省錢，怎樣干活最有效…” 中國人是差不多就行了

41、，日本人是差一點都不行！,挑戰(zhàn)者航天飛機事故,挑戰(zhàn)者號在1986年1月28日進行第10次太空任務(wù)時，在升空后73秒時，爆炸解體墜毀。包括航天飛機本體與當(dāng)時機上的7名太空人，全在該次意外中喪生。,,航天飛機由三部分組成：兩枚可回收重復(fù)使用的固體火箭助推器，不回收的外貯燃料箱和多次使用的軌道器（包括兩臺小型獨立的機動發(fā)動機）。 五架航天飛機：“創(chuàng)業(yè)者”，“哥倫比亞”，“挑戰(zhàn)者”，“發(fā)現(xiàn)者”和“阿特蘭蒂斯”。,挑戰(zhàn)者航天飛機事故,1986年

42、1月28日美國發(fā)射了“挑戰(zhàn)者”航天飛機，這是“挑戰(zhàn)者”號的第十次飛行，航天飛機歷史上的第二十五次飛行，機上乘載了7位宇航員。其中最突出的是有一位37歲女教師，從一萬一千名報名教員中迭出，經(jīng)嚴(yán)格訓(xùn)練合格后，準(zhǔn)備在太空向美國和加拿大的中小學(xué)生講課成為第一位“太空教師”。,挑戰(zhàn)者號在1986年1月28日進行第10次太空任務(wù)時，由于一個助推火箭的密封裝置一個O形環(huán)失效，導(dǎo)致泄漏出的燃料著了火，火焰很快就擴散到了主燃料艙。在升空后73秒時，爆炸解

43、體墜毀。包括航天飛機本體與當(dāng)時機上的7名太空人，全在該次意外中喪生。,挑戰(zhàn)者航天飛機事故,挑戰(zhàn)者航天飛機事故,事故后出動了6000多人，52架飛機，31艘船，3艘潛艇，51名潛水員，歷時7個月，撈起111320公斤殘骸，占航天飛機總重量的45%。 經(jīng)研究飛機殘骸，反復(fù)觀看從起飛到爆炸的錄像，發(fā)現(xiàn)直接原因是航天飛機右側(cè)的固體火箭助推器密封裝置失效，導(dǎo)致燃?xì)馔庑?，形成火舌，引起爆炸?挑戰(zhàn)者航天飛機事故,這次飛行原定日

44、期是1986年1月2日，因天氣惡劣連續(xù)推遲發(fā)射，1月28日是萬里無云的好天氣，一夜北風(fēng)氣溫已經(jīng)驟降到零下4度。外殼上結(jié)了一層冰，化了二個小時給航天飛機化冰，在發(fā)射前實況轉(zhuǎn)播過程中有人就看到發(fā)射架和航天飛機下都掛著冰柱。佛羅里達(dá)州肯尼迪航空中心的緯度相當(dāng)于我國的廣州，零下四度是很異常的氣候，很可能超出了預(yù)計的O環(huán)工作環(huán)境溫度，接著又在高溫工作環(huán)境下引起密封失效。,挑戰(zhàn)者航天飛機事故,一架價值12億美元的航天飛機和7名宇航員就毀在了一個價值

45、不足100美元的“O圈”上。 細(xì)節(jié)決定成敗，給我們留下了深刻的教訓(xùn)。,,泰坦尼克號,,,“泰坦尼克號”1912年4目10日首航，自英國南安普敦出發(fā)，向南渡過英吉利海峽到法國的瑟堡港，再向北到愛爾蘭的科克，選擇距離較短的北航線，穿越大西洋到美國紐約。,,,,“泰坦尼克號”是英國最豪華的客輪，長259米，寬28米，高相當(dāng)于11層樓，載重46328噸。有29臺大鍋爐，三套主機，50000匹馬力，可載客3300人。,當(dāng)時船速較快，達(dá)25節(jié)

46、，通訊主要靠電報，4月14日風(fēng)平浪靜，無風(fēng)不起浪，就不容易發(fā)現(xiàn)冰山，晚上報務(wù)員收到冰情通報，說冰山比往年南漂更遠(yuǎn)，23：40發(fā)現(xiàn)“兩張桌子”大小的一塊黑影，發(fā)現(xiàn)冰情立即減速，停船倒車，結(jié)果發(fā)生碰撞，16個水密艙中有五個隔艙進水，估計二小時內(nèi)會沉沒，0：45放下第一只救生艇，氣溫是零下一度，1：40放下最后一只救生艇，2：20沉沒，2208名船員和旅客中，695人生還，1513人死亡。（老船長、總設(shè)計師、7人軍樂隊）,1912年5月28日

47、，美國上院栽定：在“泰坦尼克”號超級客輪災(zāi)難性的沉沒事故中，操作人員玩忽職守。追求快速，想創(chuàng)造7天橫渡大西洋的新紀(jì)錄。設(shè)計上，16個水密艙中有4個艙室破裂而進水，也無關(guān)緊要。實際上，部分艙室的艙壁未延伸到船的頂端，水能漫過去。知道航道上有冰山出現(xiàn)，未及時變更航線。碰撞后仍中速前進，加快進水速度。與冰山相撞34分鐘后，才發(fā)出SOS信號。沒有足夠的救生艇，僅能容納一半乘員。救生艇未乘滿。沒有探照燈和望遠(yuǎn)鏡。,注意：這是在漆黑的夜

48、晚用肉眼發(fā)現(xiàn)了冰山，沒有用望遠(yuǎn)鏡！唯一的一副雙筒望遠(yuǎn)鏡放在櫥柜里，櫥柜的鑰匙沒在船上，因為臨出發(fā)前航運公司老板臨時調(diào)來了一名經(jīng)驗更豐富的船員，拿鑰匙的船員（37歲的二副布萊爾）被辭退，鑰匙來不及移交。,英國倫敦當(dāng)?shù)貢r間2007年9月22日下午、北京時間晚11點50分，一位中國珠寶業(yè)的企業(yè)家以7.8萬英鎊（人民幣約120萬），拍得那把95年前導(dǎo)致“泰坦尼克”號沉沒、1513人喪身大西洋的“奪命鑰匙”。,安全文化表現(xiàn)為一種正確的思維習(xí)慣,正

49、確的思維習(xí)慣之四： 沒有最好，只有更好。,“追求卓越是我們的工作目標(biāo)”,什么是發(fā)電企業(yè)業(yè)績評估工作,發(fā)電企業(yè)業(yè)績評估工作是: 按照優(yōu)秀發(fā)電企業(yè)的業(yè)績目標(biāo) 對照受評估發(fā)電企業(yè)的實際情況和業(yè)績 找出值得推廣的“良好實踐” 以及“有待改進的地方” 提出“改進建議” 促進企業(yè)全面提高管理水平和業(yè)績。,達(dá)標(biāo)創(chuàng)一流與業(yè)績評估的比較,,卓越策劃 程序 修正,,