顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄分型及評估

1、顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄分型及評估顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄分型及評估趙性泉趙性泉中國卒中雜志20130922分享缺血性卒中缺血性卒中是多種病因和發(fā)病機制所致的臨床綜合征，顱內(nèi)動脈粥樣硬化是缺血性卒中最常見的病因。流行病學研究提示在亞洲人群、黑人等族裔中顱內(nèi)動脈粥樣硬化的發(fā)生率高于顱外動脈。顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄支架術與強化內(nèi)科藥物治療預防卒中復發(fā)的隨機對照研究（SAMMPRIS)提示W(wǎng)ingspan支架治療效果不及藥物治療，雖然該研究在諸多

2、方面存在爭議，但是從另一方面提示顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的介入治療存在許多問題需深入研究，如顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的分級等。顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的評估和分型是介入治療的基礎，文章對此進行了回顧，望今后會出現(xiàn)更加簡便、實用的分型，以便臨床使用。顱內(nèi)動脈粥樣硬化的影像診斷顱內(nèi)動脈粥樣硬化的影像診斷高山、王擁軍等教授提出中國缺血性卒中分型將顱內(nèi)動脈粥樣硬化性卒中病理生理機制分為穿支動脈閉塞、動脈動脈栓塞、低灌注栓子清除下降及混合型機制。完善的

3、血管評估是病理生理分型的基礎，也是制訂個體化治療方案的基礎。顱內(nèi)動脈粥樣硬化的診斷手段有多種：經(jīng)顱多普勒超聲（transcranialDoppler，TCD)、磁共振血管成像(magicresonanceangiograph，MRA)、計算機斷層掃描血管造影（computedtomographyangiography，CTA)和數(shù)字減影血管造影術(digitalsubtractionangiography，DSA)。這些方法在臨床上巳經(jīng)

4、廣泛應用，且有各自的優(yōu)缺點，臨床需根據(jù)具體情況選擇合適的評估手段。經(jīng)顱多普勒超聲TCD作為一種診斷顱內(nèi)外血管閉塞性疾病的超聲檢查技術，已廣泛應用于臨床，目前國內(nèi)外缺乏統(tǒng)一的TCD診斷標準和相應的血管狹窄分級的量化指標。高山等根據(jù)血流速度及血流頻譜紊亂情況，提出了TCD診斷顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄分級標準。劉俊艷等用血流速度140cms診斷大腦中動脈狹窄并與MRA進行比較，以驗證該標準TCD診斷血管狹窄的準確性，結果發(fā)現(xiàn)用140cms為診斷

5、標準來診斷大腦中動脈狹窄的特異性、敏感性分別為82.7%、91.4%。TCD操作技術簡單，但對操作者的依賴性很強，受操作技術及方法的影響較大，因此會造成漏診、誤診和定位不準確，需要正規(guī)的培訓，豐富的經(jīng)驗，結合臨床綜合分析，得出正確的診斷。影像診斷MRA、CTA和DSA已經(jīng)廣泛應用于顱內(nèi)動脈粥樣硬化的診斷。國內(nèi)研究顯示MRA與DSA對顱內(nèi)動脈粥樣硬化的診斷符合率為83.5%。顱內(nèi)動脈粥樣硬化卒中結但該支動脈尚參與其他狹窄血管的側支血供，預

6、計血管重建術后患者能部分獲益。C型相應區(qū)域大面積梗死，有大卒中后遺癥，或遠端主干慢性閉塞，且該支動脈未參與其他狹窄血管的側支血供，預計血管重建術后患者不能獲益。該臨床分型最大的優(yōu)勢是對臨床實踐中癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者進行了詳細的定義；分型不僅需要參考顱內(nèi)血管的狹窄程度，還需結合患者的側支循環(huán)和血管儲備功能，從而對不同臨床分型進行具體的定義，有助于選擇最佳介入治療的患者。該分型為專家意見，缺乏大樣本資料臨床驗證其有效性。顱內(nèi)動脈粥樣硬化的

7、常用血管造影分型顱內(nèi)動脈粥樣硬化的常用血管造影分型顱內(nèi)動脈狹窄的分級不僅取決于臨床表現(xiàn)，還需考慮影像解剖情況。顱內(nèi)動脈的血管解剖特點、動脈粥樣硬化的病理特點及手術路徑等因素均影響顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄介入治療的成功，因此，有效、合理的血管影像分級將有助手術預案的制訂，最終影響手術的成功率和并發(fā)癥的發(fā)生率。Mi分型分型該分型是Mi等1998年首次提出針對顱內(nèi)動脈狹窄的分型，目的在于預測球囊成形術的成功和并發(fā)癥的發(fā)生。該分型根據(jù)狹窄血管的結

8、構和顱內(nèi)血管成形的經(jīng)驗將狹窄血管長度和幾何形態(tài)分為三型：A型:狹窄長度10mm，極度成角（90)。研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、手術成功率以及再狹窄率與狹窄血管長度和幾何形態(tài)有極大關系。血管狹窄長度越長、成角越大，手術成功率越低、并發(fā)癥和再狹窄率越高，A型最適合行球囊血管成形或支架置入。Mi分型是基于冠狀動脈狹窄的介入分型，相對于冠狀動脈，腦動脈的解剖結構復雜；Mi分型不能準確預測顱內(nèi)動脈狹窄介入治療各個步驟的結果，無法據(jù)此制訂手術和圍術期計劃。LM

9、A造影分型造影分型我國姜衛(wèi)劍教授于2004年首次在國際上提出LMA分型(classificationsofLocation，MphologyAccess)，即部位分型(Location)、血管病變的形態(tài)學分型（Mphology)和徑路分型（Access)。LMA分型中部位分型有助于決定內(nèi)支架的放置位置和選擇內(nèi)支架，以及是否采用邊支保護技術來減少分支閉塞的并發(fā)癥形態(tài)學分型有助于預測手術危險性和內(nèi)支架遠期開通情況；徑路分型有助于預測內(nèi)支架成