新生兒黃疸(023)

1、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒科學(xué)院 宋 萃 講 師songcui801106@163.com,新生兒黃疸 (Neonatal Jaundice),提 綱,?概 述?膽紅素代謝及新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)?新生兒黃疸的分類?病理性黃疸常見病因?臨床表現(xiàn),提 綱,?輔助檢查診 斷治 療預(yù) 防?新生兒溶血病,定義:新生兒黃疸又稱新生兒高膽紅素血癥，由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜黃染 1mg/dl=1

2、7.1μmol/L,一、 概 述,,特點(diǎn)：普遍性 復(fù)雜性 危害性,一、 概 述,二、 膽紅素代謝及新生兒膽紅素代謝特點(diǎn),未結(jié)合膽紅素,膽綠素,,,,、pH值,,,,膽紅素排泌,,腸道菌群缺乏,,(結(jié)合膽紅素),(Y、Z),膽紅素生成較多: 1．紅細(xì)胞破壞過多 2．紅細(xì)胞壽命短 3. 膽紅素旁路來源較多 4. 產(chǎn)生膽紅素的酶：血紅素氧化酶含量高（1～7天）,新生兒膽紅素代謝特點(diǎn):,?轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素能力

3、不足: 酸中毒 血漿白蛋白量不足 連接能力差,新生兒膽紅素代謝特點(diǎn):,,肝功能不成熟：1.攝取↓：Y .Z蛋白↓（5 ～15天達(dá)成人水平）2.處理↓：UDPGT數(shù)量少（1周升高，2周達(dá)成人水平） 活性低（正常的0～30%）3.排泄↓:易形成膽汁淤積,新生兒膽紅素代謝特點(diǎn):,新生兒膽紅素代謝特點(diǎn):,腸肝循環(huán)（enterohepatic circulation）特殊 1. 正常菌群↓：尿膽原，糞膽原

4、↓ 2. β-葡萄糖醛酸酶↑：腸肝循環(huán)↑,總結(jié)：新生兒膽紅素代謝特點(diǎn),膽紅素生成較多轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素能力不足肝功能不成熟腸肝循環(huán)特殊,未結(jié)合膽紅素,膽綠素,,,來源增多,,、pH值,轉(zhuǎn)運(yùn)不足,,,,膽紅素排泌,肝臟功能不足,,腸道菌群缺乏,,腸肝循環(huán)增強(qiáng),(結(jié)合膽紅素),溶血性疾病,酸中毒藥物,肝炎藥物,饑餓消化道畸形,(Y、Z),三、新生兒黃疸的分類,病理性黃疸 (Pathologic jaundice),常見

5、病因？,生理性黃疸（Physiological jaundice ）,,,新生兒生理性及病理性黃疸區(qū)別（掌握）,胎齡＞ 35周新生兒不同胎齡和生后小時齡的光療標(biāo)準(zhǔn),病理性黃疸的特點(diǎn)（掌握）,出現(xiàn)早（Early）程度重（Severe）進(jìn)展快（Rapid）持續(xù)時間長（Long）退而復(fù)現(xiàn)（Reappear）,四、病理性黃疸常見病因,病理性黃疸的病因分類,1.感染性(1)新生兒肝炎,病原：病毒感染為主（CMV、乙肝病毒） “TO

6、RCH” Toxoplasma (弓形蟲) Other (HBV、HIV、梅毒螺旋體等） Rubella virus (風(fēng)疹病毒) Cytomegalovirus, CMV (巨細(xì)胞病毒) He

7、rps simplex virus (單純皰疹病毒),,產(chǎn)前、產(chǎn)時感染黃疸：一般生后1周后出現(xiàn)，緩慢而持續(xù)肝功能, 病原學(xué)檢查、腹部B超,病理性黃疸的病因分類,1.感染性(1)新生兒肝炎(2)新生兒敗血癥,病理性黃疸的病因分類,2.非感染性(1) 膽管阻塞,宮內(nèi)感染→膽管炎→膽管纖維化→膽管阻塞生后2周出現(xiàn)黃疸，DB顯著升高大便逐漸（可達(dá)4W）變淡→白陶土樣大便肝臟腫大→肝硬化（3個月）、肝功能衰竭,病理性黃疸的病因分類

8、,（2） G-6-PD缺陷癥性聯(lián)不完全顯性遺傳發(fā)病機(jī)制：G-6-PD缺陷，RBC膜僵硬，變形 能力差，紅細(xì)胞破壞→溶血G-6-PD基因位于X染色體長臂2區(qū)8帶兩廣、云貴川多見：8.6%～29.8%G-6-PD缺陷癥篩查,(3) 母乳性黃疸,病理性黃疸的病因分類,發(fā)生率：9.2%左右一般4～7天出現(xiàn), 持續(xù)1～3月 停母乳3～5天，膽紅素水平下降50% 原因:腸肝循環(huán)增強(qiáng) 排它性診斷,(4) 新生

9、兒溶血病：最常見原因,病理性黃疸的病因分類,病史： 黃疸1、出現(xiàn)時間： 24小時內(nèi) 新生兒溶血癥 2～3天 生理性黃疸，ABO溶血癥 4～7天 母乳性黃疸，敗血癥 >7天 新生兒肝炎，膽管阻塞,五、臨床表現(xiàn),2、發(fā)展速度: 溶血病>敗血癥>肝炎>膽管阻塞,?病史： 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)膽紅素腦病 ( Bilirubin encephalopathy）,發(fā)生膽紅素腦病的有關(guān)因素

10、：游離膽紅素水平游離膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)狀態(tài)血腦屏障功能狀態(tài),高危人群：早期新生兒，小早產(chǎn)兒,1.警告期(12～24小時）：嗜睡、吸吮無力、擁抱反射、 肌張力減弱2.痙攣期(12～48小時）：雙眼凝視、肌張力增高、角弓 反張、驚厥（1/3～1/2死亡）3.恢復(fù)期(10天～2周）：抽搐停止，反射漸恢復(fù)4.后遺癥期：智力障礙,腦癱,聽力障礙

11、,學(xué)習(xí)困難,膽紅素腦病臨床分期,膽紅素腦病 ( Bilirubin encephalopathy）,核黃疸四聯(lián)征手足徐動聽力障礙眼球活動障礙牙釉質(zhì)發(fā)育不良,1.警告期 2.痙攣期 3.恢復(fù)期 4.后遺癥期,膽紅素腦病臨床分期,,急性膽紅素腦病,慢性膽紅素腦病,?病史： 其他,1、貧血2、肝脾腫大3、二便顏色：大便顏色淺→膽道閉鎖、 肝炎 小便顏色

12、深→溶血、肝炎4、其他病史：妊娠史、 父母血型 G-6-PD缺陷癥、 乙肝家族史,黃疸程度：輕度－中度－重度－極重度 神經(jīng)系統(tǒng): 神志反應(yīng)、肌張力、原始反射溶血表現(xiàn)：貧血、肝脾腫大,體格檢查:,六、輔助檢查,1、血常規(guī)2、血清膽紅素：TB、DB3、溶血癥血清學(xué)檢查4、肝功能、病毒抗體、G-6-PD活性及基因測定,六、輔助檢查,5、膽道阻塞的特殊檢查: a. B超/膽道MRI

13、b. 肝活檢：膽小管大量增生 c. 剖腹探查：<2月內(nèi)施行,6、神經(jīng)系統(tǒng)：腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）、頭顱MRI或CT、NBNA,七、診 斷,確定是否為病理性黃疸？尋找病理性黃疸的病因？判斷是否并發(fā)膽紅素腦病？,八、治 療,(一)病因治療(二)對癥治療* * * 1、光照療法* * * 2、換血療法* 3、藥物治療,新生兒黃疸的治療目標(biāo),盡快降低血清膽紅素水平防治膽紅素腦損傷,（一）病因治療： 1

14、. 1周內(nèi)盡快有效處理溶血癥和 其它原因的嚴(yán)重黃疸→防止核黃疸 2. 2～3月內(nèi)確定膽道閉鎖 →肝門空腸吻合術(shù)；肝移植,(二) 對癥治療光照療法(phototherapy)（首選措施） 1.原理: 需6～8 h 血膽紅素才下降,,2.設(shè)備: 光療箱、光療燈、光療毛毯 眼罩、尿布注意事項: 盡可能暴露皮膚

15、 保護(hù)眼和外陰,雙面藍(lán)光治療 單面藍(lán)光治療 藍(lán)光毯,3.指 征足月兒TB>221μmol/L（12.9mg/dL）早產(chǎn)兒出現(xiàn)黃疸新生兒溶血病黃疸出現(xiàn)（TB >85μmol/L）,發(fā)熱皮疹（光敏性皮炎）腹瀉，脫水核黃素減少（光療24小時以上）青銅癥（DB>68μmol/L）,4.副作用,防止過度光療,(二) 對癥治療換血療法(exchange transfusion),1.作 用換出膽紅

16、素,防止核黃疸換出游離抗體,致敏紅細(xì)胞，減輕溶血糾正貧血和電解質(zhì)紊亂,2.指 征產(chǎn)前已診斷,出生時臍血總膽紅素>68μmol/L，Hb12μmol/L/hr光療失敗，總膽紅素上升>8.6μmol/L/hr已有核黃疸早期表現(xiàn)小早產(chǎn)兒，合并缺氧和酸中毒，或上一胎嚴(yán)重溶血者,3.方 法血源： Rh溶血病：Rh系統(tǒng)同母親，ABO系統(tǒng)同患兒 ABO溶血病：用AB型血漿和O型紅細(xì)胞混合血換血量：2倍血量（150～

17、180ml/kg）途徑:外周動、靜脈雙管同步換血 （操作簡便、安全性高）,4.并發(fā)癥血源性傳染病心律紊亂，呼吸循環(huán)衰竭電解質(zhì)紊亂,酸中毒,高血糖癥貧血,出血傾向,風(fēng)險性高，有資質(zhì)要求應(yīng)嚴(yán)格掌握換血指征，規(guī)范操作，嚴(yán)密監(jiān)測,(1)補(bǔ)堿,輸注白蛋白：促進(jìn)膽紅素運(yùn)輸(2)微生物態(tài)制劑：減少腸肝循環(huán)(3)大劑量IVIG：抑制免疫性溶血(4)肝酶誘導(dǎo)劑：促進(jìn)膽紅素結(jié)合代謝(5)血紅素氧化酶抑制劑：抑制膽紅素轉(zhuǎn)化生成

18、,(二) 對癥治療藥物治療(輔助),九、預(yù) 防,,Rh陰性婦女，在流產(chǎn)或分娩Rh陽性胎兒后，72小時內(nèi)肌注抗D球蛋白300μg,定義：母嬰血型不合引起的同族免疫性溶血,新生兒溶血病Hemolytic disease of newborn, HDN,1、概 述,新生兒溶血病因構(gòu)成比,ABO溶血,Rh溶血,其他,KellMN溶血,血型系統(tǒng)：26個ABO系統(tǒng),1、概 述,Rh系統(tǒng)Rh抗原只存在于人類及恒河猴6種抗原，依抗原性強(qiáng)

19、弱依次為 D>E>C>c>e>dRh陽性定義：D抗原(+),如DD、Dd我國漢族絕大多數(shù)為Rh陽性多數(shù)情況下Rh溶血病發(fā)生在母親Rh(-)，胎兒Rh(+),,母親Rh（+），能否發(fā)生Rh不合溶血病,2、發(fā)病機(jī)制,不是所有的母嬰血型不一致都會發(fā)生溶血??！,母嬰血型不合致溶血總規(guī)律,IgG為主,次發(fā)免疫反應(yīng),免疫學(xué)機(jī)制,,破傷風(fēng)及白喉類毒素、傷寒疫苗、病毒、細(xì)菌、寄生蟲、植物

20、,免疫學(xué)機(jī)制,黃疸：Rh溶血病24小時內(nèi) ABO溶血病2～3天 非結(jié)合膽紅素為主貧血：程度不一，嚴(yán)重者可心力衰竭肝脾腫大胎兒水腫膽汁淤積膽紅素腦?。鹤顕?yán)重并發(fā)癥,3、臨床表現(xiàn)（掌握）,產(chǎn)前診斷：血型及血型抗體，B超檢查產(chǎn)后診斷：血清學(xué)試驗 Coombs’test 抗體釋放試驗 游離抗體試驗,4、輔助檢查,,,血清學(xué)試驗（掌

21、握）,,,改良直接抗人球蛋白試驗（Coombs’ test）△致敏紅細(xì)胞凝聚為陽性△為Rh溶血癥確診指標(biāo)（敏感率90%以上） （ABO溶血癥敏感率40% 左右）,抗體釋放試驗△致敏紅細(xì)胞凝聚為陽性△為ABO溶血癥確診指標(biāo)（敏感率100%）,血清學(xué)試驗（掌握）,,,抗體游離試驗為ABO溶血癥參考指標(biāo)（敏感率60%左右）,溶血證據(jù)RBC、Hb↓血清膽紅素水平↑↑網(wǎng)織紅細(xì)胞↑（第1天﹥

22、6%）有核紅細(xì)胞↑（﹥10/100WBC）,4、輔助檢查,,,總 結(jié),新生兒黃疸--目的要求：1. 熟悉新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)2. 熟悉引起病理性黃疸的常見原因及其特點(diǎn)3. 熟悉新生兒膽紅素腦病的臨床特點(diǎn)，了解膽紅素 腦病發(fā)生的高危因素和防治4. 掌握新生兒生理性黃疸與病理性黃疸的區(qū)別,,總 結(jié),重點(diǎn)：l. 新生兒病理性黃疸的特點(diǎn)2. 新生兒黃疸的診治原則難點(diǎn)：新生兒病理性黃疸常見病因及其與膽紅素代謝的關(guān)系,

23、,新生兒溶血病--目的要求：1. 熟悉新生兒母子血型不合溶血病的發(fā)病機(jī)理2. 熟悉新生兒溶血病的實驗室檢查3. 掌握新生兒母子血型不合溶血病的臨床表現(xiàn)、 診斷與治療,總 結(jié),,重點(diǎn)：新生兒溶血病的臨床表現(xiàn)及診治要點(diǎn)難點(diǎn)：新生兒溶血病的實驗室診斷,總 結(jié),,思考題,1．簡述病理性黃疸和膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)2．簡述新生兒黃疸的處治,,思考題,3. 患兒，男， G2P1 ，36小時，生后6小時發(fā)現(xiàn) 顏面輕度黃染,呈

24、進(jìn)行性加重，現(xiàn)軀干、四 肢足心均明顯蒼黃。母親血型“O”型,父親 血型“O”型。 請考慮：該患兒進(jìn)一步檢查措施及診治要點(diǎn),,專業(yè)英文,,病 例 一,女，1天20小時。因皮膚黃染4小時入院。G1P1 ，39+2周，因孕母“高度近視”剖宮產(chǎn)出，胎膜早破12小時，產(chǎn)重2950g。入院前4小時，皮膚黃染（具體不詳），當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測經(jīng)皮膽紅素指數(shù)“22”。,病 例 一,起病后，無進(jìn)行性面色蒼白，無嗜睡、少吃、少動、尖叫、抽搐，無

25、發(fā)熱、發(fā)紺、咳嗽、吐奶、嗆奶。母血型“O”型，父血型“B”型，否認(rèn)“胡豆黃”家族史，無肝炎患者。,T 36.4℃，R 40次/分，HR 110次/分，Wt 2970g。神清，反應(yīng)可，面色蒼黃，鞏膜、顏面、軀干、四肢、手足心極重度黃染。頸無抵抗，呼吸平穩(wěn)，心律齊，心音欠有力，未聞及雜音。肌張力正常，偶有四肢抖動。覓食、吸吮、握持、擁抱反射均順利引出。,病 例 一,病 例 一,TB 474.3μmol/L，DB 16.7μmol/L

26、 TB 165.5μmol/L，DB 13.5μmol/L （換血后） 。子血清學(xué)：B型，游離抗體（+），釋放抗體（+），直接抗體試驗（—） 。,病 例 一,診斷： ?新生兒病理性黃疸 ?ABO溶血癥溶血性貧血膽紅素腦?。?病 例 一,盡快降低血清未結(jié)合膽紅素水平，防治腦損傷藍(lán)光光療（雙面）補(bǔ)液、堿化換血治療IVIG 積極診治并發(fā)癥——膽紅素腦損傷BAEP、頭顱影像學(xué)（MRI）、NBNA神經(jīng)營養(yǎng)腦功

27、能訓(xùn)練,,病 例 二,男，6天23小時。因皮膚黃染3天，不哭、少吃、少動16小時入院。G2P1，足月順產(chǎn)，產(chǎn)重3700g，產(chǎn)時窒息（具體不詳）。入院前3天（生后第4天），顏面皮膚黃染，漸及軀干、四肢，未診治。16小時前，少吃、少動、不哭、嗜睡。起病后，無進(jìn)行性面色蒼白，無尖叫、抽搐，無發(fā)熱、發(fā)紺、咳嗽、吐奶、嗆奶。母血型“O”型，父血型“A”型，否認(rèn)“胡豆黃”家族史，無肝炎患者。,T 36.8℃，R 25～35次/分，HR 90

28、次/分，Wt 3280g。神清，反應(yīng)差，偶有尖叫。面色蒼黃，右腋下皮膚褶爛，表面可見膿性分泌物。鞏膜、顏面、軀干、四肢、手足心極重度黃染。右頂部3cm×4cm包塊，未超過顱縫，邊界清，波動感，壓之無凹陷。頸抵抗，呼吸較淺慢，有屏氣；心律不齊，心音低鈍，未聞及雜音。肌張力陣陣增高。覓食反射消失，吸吮、握持反射減弱，擁抱反射明顯減弱。,病 例 二,病 例 二,TB 815.2μmol/L，DB 27.6μmol/L

29、 TB 483.6μmol/L，DB 23.5μmol/L （換血后） 。肝功示γ-GT升高：92～94U/L；CK-MB 49.7U/L。血乳酸：4.1mmol/L，（換血后）5.2mmol/L。 子血清學(xué)：A型，游離抗體（+），釋放抗體（++），直接抗體試驗（—） 。,,病 例 二,診斷：新生兒病理性黃疸ABO溶血癥溶血性貧血膽紅素腦病頭顱血腫產(chǎn)時窒息敗血癥？,診療計劃：盡快降低血清未結(jié)合膽紅素水平，減輕腦損傷