護(hù)理不良事件分析討論

1、,護(hù)理不良事件分析討論,醫(yī)院吸引病人靠醫(yī)生，留住病人靠護(hù)士。病人可以沒有縣醫(yī)院，但縣醫(yī)院不可以沒有病人。 做好護(hù)理工作尤其重要,護(hù)理不良事件定義,護(hù)理不良事件是指?jìng)κ录⒎怯稍屑膊∷?，而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成患者死亡、住院時(shí)間延長(zhǎng)，或離院時(shí)仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件。護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常

2、稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。,根據(jù)ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）為患者安全性事件的分級(jí)定義如下,１無：沒有傷害。２輕度：任何需要額外的觀察或監(jiān)護(hù)治療患者安全性事件，以及導(dǎo)致輕度損害。３中度：任何導(dǎo)致適度增加治療的患者安全性事件，以及結(jié)果顯著但沒有永久性損害。４嚴(yán)重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全事件。５死亡：任何直接導(dǎo)致患者死亡的安全性事件。,護(hù)理不良事件分級(jí),0 級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生

3、并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn) 行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理。Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。Ⅴ級(jí)：永久性功能喪失。Ⅵ級(jí)：死亡。,——護(hù)理工作與病人安全關(guān)系密切 有研究表明，臨床護(hù)理工作與病人安全相關(guān)性指標(biāo)，如：病人搶救成功率、病人的并發(fā)癥、臥床病人壓瘡、給藥錯(cuò)誤；等等有密切關(guān)系。,下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？

4、　第幾級(jí),1)  口服藥：錯(cuò)發(fā)，造成組織器官可愈性損害。 2)  靜脈注射藥：外漏，5cm<面積<10cm；錯(cuò)配，造成病人痛苦，但無嚴(yán)重后果。 3) 留取標(biāo)本：溶血，造成病人血液浪費(fèi)，造成治療延后。 4) 病人發(fā)生壓瘡：Ⅱ度壓瘡。 5)執(zhí)行醫(yī)囑：沒有及時(shí)執(zhí)行，影響療效，延長(zhǎng)療程。,常見護(hù)理不良事件的分類,管路滑脫　　　　　　壓瘡燙傷其他跌倒　　　　　

5、　　　輸液相關(guān)事件　　　　　給藥錯(cuò)誤墜床分娩意外識(shí)別錯(cuò)誤患者自殺,1999年美國(guó)相關(guān)調(diào)查表明：在醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)中，醫(yī)生占38%、藥 師占11%、護(hù)士占38%，同時(shí)，在其他人員30%——50%的差錯(cuò)、事故中，2%源于護(hù)士。,舉例：護(hù)理與病人安全的研究 美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)對(duì)1995年1 月至2005年12月嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的調(diào)查 分析：,3548例嚴(yán)重醫(yī)療不良事件：,不良事件原因

6、分析,發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的類別:,(一) 給藥錯(cuò)誤（包括種類錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、 途徑錯(cuò)誤）；(二) 操作失誤；(三) 發(fā)生壓瘡；(四) 管路脫出；(五) 病人跌倒墜床；(六) 服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等。,不良事件分析（排名）：第一位：輸液第二位：配換藥（及時(shí)性、準(zhǔn)確性）第三位：查對(duì)醫(yī)囑第四位：發(fā)放口服藥第五位：注射第六位：管路護(hù)理第七位：化驗(yàn)查對(duì)第八位：手術(shù)準(zhǔn)備交接第九位：

7、壓瘡,舉例護(hù)理不良事件分析討論記錄,一、配換藥（及時(shí)性、準(zhǔn)確性）1、2013年5月25日 22床病人手術(shù)當(dāng)日有醫(yī)囑5%GS500ml+Kcl 10ml+胰島素8u ivgtt，換液體時(shí)責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)沒有加藥者簽名，經(jīng)詢問才知道Kcl 10ml已加，胰島素未加藥。2、 201３年7月14日 擺藥時(shí)錯(cuò)把擺成氯化鉀擺成氯化鈉，查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)。,改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)責(zé)任心 。2、特殊藥物、非常規(guī)劑量在輸液卡上做標(biāo)記。3、嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”

8、制度，尤其是操作后查對(duì)4、認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)范，加藥后及時(shí)簽名。二、發(fā)放口服藥（及時(shí)性、準(zhǔn)確性）1、2012年6月20日 ８房加床出院帶藥發(fā)給２２床病人。,改進(jìn)措施,1、改進(jìn)工作流程，出院帶藥打出院帶藥清單，按清單給病人發(fā)藥。2、認(rèn)真執(zhí)行“三查八對(duì)”,三、輸液（及時(shí)性、準(zhǔn)確性、部位外滲）1、2012年5月13日 為病人輸液時(shí)未掛巡視單，病人主觀反映少輸一瓶液體，值班護(hù)士未做任何求證核實(shí)，就根據(jù)病人意見補(bǔ)輸一瓶，經(jīng)核實(shí)確定病人確實(shí)

9、多輸了一瓶。護(hù)士不考慮后果又去找病人及家屬理論。2、2012年6月1日 輸液過程中發(fā)生藥液外滲，面積5×7cm無壞死。3、 2012年7月6日 7月4日57床王某醫(yī)囑5%GNS250ml、欣維2.0 ivdrip qd，值班護(hù)士微機(jī)錄入5%GS250ml、欣維2.0，打印輸液?jiǎn)五e(cuò)誤執(zhí)行2天，7月6日大對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)糾正。4、2012年7月10日 24床病人醫(yī)囑甘露醇q6h，9:00-15:00-21:00-3:00

10、實(shí)際到10:10分更換第二代液體時(shí)才給病人輸上。5、 2012年7月20日 患者輸液拔針后，發(fā)現(xiàn)還有一瓶液體（NS100ml+先舒4.5）未輸，患者未能得到及時(shí)治療。6、張某常規(guī)輸液10%GS50ml+多索茶堿60mg未輸即拔針，給病人家屬耐心解釋后重新穿刺。7、2012年7月24日 1床病人換瓶，實(shí)習(xí)護(hù)士錯(cuò)把第二日常規(guī)液體甘露醇換上，患者家屬發(fā)現(xiàn)，護(hù)士及時(shí)更換當(dāng)日液體，20%甘露醇滴入約3ml，患者無不良反應(yīng)。,改進(jìn)措施

11、：1、輸液時(shí)及時(shí)懸掛巡視單，更換液體及時(shí)簽名。2、及時(shí)查看輸液管路及輸液部位情況。3、臨時(shí)醫(yī)囑及時(shí)處理到巡視單上。4、當(dāng)日用藥、明日用藥明確標(biāo)示。5、加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的培訓(xùn)，認(rèn)真查對(duì)。6、增加醫(yī)囑查對(duì)次數(shù)，除每周兩次大查對(duì)外，建議科室每天進(jìn)行醫(yī)囑大查對(duì)，周一護(hù)士長(zhǎng)必須參加。,四、注射,1、2012年5月10日 醫(yī)囑 VitB1、B12 500vg im qd，責(zé)任護(hù)士從治療單抄治療卡時(shí)錯(cuò)抄為低分子肝素5000u IH，病人懷疑以前并

12、未打此針時(shí)才發(fā)現(xiàn)用錯(cuò)藥，觀察病人情況未述不適。1、每天打印注射卡，根據(jù)注射卡做各項(xiàng)治療。2、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。,五、查對(duì)醫(yī)囑1、2012年6月20日 一病人醫(yī)囑為0.9%NS250ml+頭孢呋辛2.0 ivgtt q12h ，護(hù)士處理醫(yī)囑為0.9%NS250ml+頭孢呋辛2.0 qd改進(jìn)措施：1、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度，加強(qiáng)醫(yī)囑自查。,六、壓瘡2012年6月20日 早交班發(fā)現(xiàn)病人背部有水泡形成。1、危重患者增加翻身次

13、數(shù)、必要時(shí)每小時(shí)翻身一次；勤觀察皮膚、必要時(shí)臥氣墊床。2、認(rèn)真執(zhí)行壓瘡評(píng)估、上報(bào)流程，有壓瘡危險(xiǎn)者嚴(yán)格交接班。,1 護(hù)理不良事件原因分析　　1.1 查對(duì)制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果?！?/p>

14、　1.2 執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等?！　?.3 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外

15、用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。,1.4 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。1.

16、5 護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。1.6 護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待

17、病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。,2 預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故措施　　2.1 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。(三查八對(duì))　　2.2 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外?！　?.3 加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做

18、好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊(cè)醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符?！　?.4 定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行?！　?.5 各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)?！　?.6 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。,2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)

19、有“煙火勿近”字樣，保證病人安全?！　?.8 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生?！　?.9 提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證?！　?.10 學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可

20、循?！　?.11 護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。,,你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦？？？,發(fā)生護(hù)理不良事件 積極采取補(bǔ)救或搶救措施 妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)成效及相關(guān)的藥品、器械 當(dāng)事人立即報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、主任 當(dāng)事人填寫護(hù)理不良事件報(bào)告單，記錄不良事件經(jīng)由、 原因、后果及本人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議 護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)對(duì)事件進(jìn)行

21、調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級(jí) 管理方面存在的問題，確定事件的原因，提出改進(jìn)措施，并將討論結(jié)果交護(hù)理部護(hù)理部要提出建設(shè)性看法，并定期跟蹤改進(jìn)措施的落實(shí) 護(hù)理部組織護(hù)理管理委員會(huì)成員對(duì)事件進(jìn)行討論，,主動(dòng)上報(bào)有何意義？,鼓勵(lì)上報(bào)不良事件，積極上報(bào)著不懲罰，不上報(bào)在質(zhì)量檢查中被發(fā)現(xiàn)后，給予懲罰。,1、當(dāng)事人積極主動(dòng)上報(bào)，事件起因、經(jīng)過、結(jié)果比較熟悉，能比較真實(shí)的記錄事件過程，找到發(fā)生的根本原因。2、出現(xiàn)不良事

22、件能夠得到及時(shí)有效的處理。3、通過及時(shí)的與大家分享錯(cuò)誤，避免了同行發(fā)生類似錯(cuò)誤。4、為管理者提供醫(yī)療安全管理的真實(shí)依據(jù)。,鼓勵(lì)上報(bào)是為了避免類似錯(cuò)誤的重現(xiàn)，是為了減少不良事件的發(fā)生率。發(fā)生了嚴(yán)重不良事件不僅是一個(gè)人的事，與病人性命、醫(yī)院發(fā)展息息相關(guān)。,護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷增強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)護(hù)理理