評(píng)估和程式化 精神分析

1、評(píng)估和程式化,武漢華中子和 吳 江,評(píng)估,所有心理治療都離不開兩個(gè)方面：評(píng)估和干預(yù)精神分析性治療的評(píng)估模式十分不統(tǒng)一OPD和PDM具有代表性,,軸I：疾病體驗(yàn)和治療前提軸Ⅱ人際關(guān)系軸：通過(guò)人際關(guān)系環(huán)行矩陣模型，綜合病人體驗(yàn)自己和重要他人、治療師體驗(yàn)自己和病人四個(gè)人際關(guān)系角度，對(duì)病人適應(yīng)不良的人際關(guān)系模式進(jìn)行動(dòng)力性闡述；軸III沖突軸：介紹了臨床常見的七種沖突模式及其在各個(gè)領(lǐng)域中的表現(xiàn)。軸IV結(jié)構(gòu)軸：以客體關(guān)系為理論基礎(chǔ)，從自

2、體感知和客體感知、自體調(diào)節(jié)和客體調(diào)節(jié)、與內(nèi)部和外部世界的交流、與內(nèi)部和外部客體形成依戀的能力四個(gè)維度，高、中、低、未整合四個(gè)水平，細(xì)致入微地對(duì)人格結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)定。,,不可改變因素、心理發(fā)育、防御機(jī)制、情感、認(rèn)同、關(guān)系模式、自尊和病態(tài)信念。,評(píng)估的目的,確定病人是否可以適宜用精神分析性治療對(duì)病人信息的結(jié)構(gòu)化,一切就這么簡(jiǎn)單,注意,結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化廣義的評(píng)估貫穿整個(gè)過(guò)程,,選擇標(biāo)準(zhǔn)癥狀的判定自我強(qiáng)度：分析框架，見諸行動(dòng)等建立關(guān)系的能

3、力心理頭腦動(dòng)機(jī)社會(huì)資源,,防御評(píng)估客體評(píng)估人格水平,選擇的標(biāo)準(zhǔn),精神科的診斷神經(jīng)癥肯定是不二之選，當(dāng)然也很適合其他治療形式。急性期的精神?。ㄅ懦﹪?yán)重人格障礙的病人（反社會(huì)、偏執(zhí)型和使用否認(rèn)和內(nèi)向防御機(jī)制的病人）物質(zhì)依賴、軀體化、沖動(dòng)控制障礙雙相情感障礙自殺危險(xiǎn)高水平的人格障礙：回避、依賴、表演型、強(qiáng)迫型嚴(yán)重的病人可以使用問(wèn)題聚焦、結(jié)構(gòu)化的方法。,選擇的標(biāo)準(zhǔn)：自我強(qiáng)度,遵從分析的框架能夠忍受挫折、焦慮和其他強(qiáng)

4、烈的感受而不見諸行動(dòng)自我強(qiáng)度最基本，是指病人能否與現(xiàn)實(shí)接觸的感覺(jué)，想法和判斷受到損害的程度。自我和他人的區(qū)分。象征化的能力，運(yùn)用符號(hào)的能力,選擇的標(biāo)準(zhǔn)：建立關(guān)系的能力,能夠有能力在關(guān)系中忍受不直接的滿足至少存在一個(gè)好的客體體驗(yàn)?zāi)軌蚪佑|和基本信任他人的能力，參與到分析中來(lái)，忍受親密關(guān)系。參與的能力形成治療聯(lián)盟的能力,選擇的標(biāo)準(zhǔn)：心理頭腦,運(yùn)用心理語(yǔ)言進(jìn)行反思的能力心慌與考試內(nèi)省能力象征化的能力，運(yùn)用符號(hào)的能力對(duì)自己好

5、奇的能力和別人交流思想和感受的能力,選擇的標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)機(jī),任何心理治療都要注意到病人的治療動(dòng)機(jī)改變的動(dòng)機(jī)積極主動(dòng)參與治療承擔(dān)責(zé)任對(duì)治療的正性期待,防御,1937年，Anna Freud 提出了十種防御方式1977年，Vaillant對(duì)不同的防御機(jī)制進(jìn)行了分類。成熟/不成熟的防御機(jī)制。防御機(jī)制決定了治療的長(zhǎng)度和干預(yù)的力度。病人通過(guò)特定的方式，習(xí)慣性與他人取得聯(lián)系，并防止暴露在不能忍耐的潛意識(shí)情感中或嚴(yán)重的焦慮中。參見《長(zhǎng)程心

6、理動(dòng)力學(xué)心理治療》P20-21,防御的運(yùn)作,姿態(tài)防御（防御的運(yùn)作）面部表情、目光--------距離的遠(yuǎn)近姿勢(shì)-----------開放性緊張或自動(dòng)動(dòng)作-----------焦慮姿態(tài)和結(jié)構(gòu)性防御的程度取決于病人感受到來(lái)自治療師努力建立比較近關(guān)系的威脅。,,馬蘭把姿態(tài)防御叫做“策略性防御”。當(dāng)他們與治療師接觸時(shí)，這些防御在病人內(nèi)心進(jìn)行這活動(dòng)。這些防御表現(xiàn)為：模糊、大概、不可捉摸、不定性和回縮性包括某些非言語(yǔ)行為的防御，避免目光

7、接觸、頻繁地笑、分離的氣氛、說(shuō)的太多，話題轉(zhuǎn)換，話題不完整，過(guò)分細(xì)節(jié)等等。這些防御使病人可以在治療中表達(dá)和交流，但是最小可能地避免情感上的卷入,,我想我很生氣我有一種悲傷的感覺(jué)我想我對(duì)我的婚姻滿意大概、也許、可能、還好、還行、maybe。這些表達(dá)缺少情感的內(nèi)容這些現(xiàn)象很容易被忽略,,對(duì)防御的試探解釋不反應(yīng)，抵抗退行，此種防御有保護(hù),內(nèi)在客體的評(píng)估,獲取病人過(guò)去和現(xiàn)在和重要他人的人際關(guān)系史，目的是評(píng)估病人內(nèi)在世界以及他們的

8、對(duì)此的看法和內(nèi)省。,內(nèi)在客體的評(píng)估,有效評(píng)估病人內(nèi)在主要關(guān)系的有效方法是通過(guò)對(duì)于正性和負(fù)性的關(guān)系原型或圖式的評(píng)估，包括如下成分：自我表象（被可求的，挫折的）客體表象（疏忽的父母）兩者的情感聯(lián)結(jié)（憤怒或恐懼）可以有幫助的信息：病人和過(guò)去重要關(guān)系的敘述病人現(xiàn)在的關(guān)系病人和我們發(fā)展出來(lái)的關(guān)系,案例,譚雅，女性，26歲，因進(jìn)食問(wèn)題前來(lái)求治。十八歲開始，她交替性出現(xiàn)嚴(yán)格控制飲食和暴食。在治療的時(shí)，她處在有規(guī)律暴食和嘔吐階段。暴食作為

9、她阻斷自己感受的方式。當(dāng)治療師問(wèn)她，如果不暴食的話，她會(huì)有什么樣的感受。她回答到，那是一種恐怖的孤獨(dú)。譚雅發(fā)現(xiàn)自己很難建立關(guān)系，她感到人們經(jīng)常試圖離開她，她被告知自己是令人窒息的，她自己也認(rèn)同。她告訴治療師，如果她在一段關(guān)系中，她會(huì)一天內(nèi)打幾次給對(duì)方確認(rèn)對(duì)方是愛她的。和她的女友在一起，她感到放松，但是她注意的自己對(duì)拒絕高度敏感。,案例,譚雅描述了和她母親親密但焦慮的依戀關(guān)系，她稱贊她的母親有勇氣，可以很好的調(diào)節(jié)情緒。她的父母在她六歲的

10、時(shí)候離婚了，她的母親很好地應(yīng)對(duì)了這一生活中的巨變。離婚之后，母親在工作上很成功。譚雅和父親保持聯(lián)系，但是父親后來(lái)遷往其他城市，定期會(huì)面成為不太可能的事情。在第一次治療前，譚雅多次打電話來(lái)確認(rèn)她的時(shí)間。她不能確信自己已預(yù)約在冊(cè)，不能忍受這段空白時(shí)間。就如她打電話給她的男友。,案例,在評(píng)估的時(shí)候，治療師詢問(wèn)她對(duì)治療的想法和她希望獲得什么。她在大學(xué)里面同時(shí)進(jìn)行著一周兩次的精神分析治療。譚雅說(shuō)她渴望一周三次的治療。她甚至想來(lái)更多時(shí)間，因?yàn)樗l(fā)

11、現(xiàn)她的問(wèn)題嚴(yán)重影響她的生活。盡管情況屬實(shí)，但是治療師還是非常的吃驚，什么樣的體驗(yàn)才會(huì)讓她如此地渴望來(lái)治療，好像她不能忍受孤獨(dú)。治療師想，她希望高頻率的治療就像她的暴食一樣。在她沒(méi)有對(duì)此認(rèn)識(shí)的情況下，治療師沒(méi)有同意她的要求，治療師建議需要另外一次治療，才能決定治療的頻率。,案例,在第一次的評(píng)估治療中，譚雅描述她的母親是一個(gè)非常自立自主的女性，她很欽佩。她覺(jué)得自己沒(méi)有辦法像她母親在離婚后那樣的表現(xiàn)把自己整合在一起，對(duì)此她對(duì)自己很不滿意。第二

12、次，譚雅更多次談到了她的母親。她告訴治療師，在她小的時(shí)候她很少和母親呆在一塊。母親從上一次一個(gè)完美的角色模式很快轉(zhuǎn)變成了其他的樣子。她的母親被描述為不可獲得，有時(shí)十分自私，為了追求她個(gè)人的事業(yè)，而把她丟給保姆。,案例,當(dāng)她的母親出差回來(lái)，譚雅和母親貼得很近，哀求母親呆在家里和她在一起。當(dāng)母親再次外出出差，譚雅哭鬧，她的母親對(duì)她說(shuō)，乖小孩不哭。譚雅記得，她要非常努力地停止哭泣，她不想她的母親認(rèn)為她是脆弱的。譚雅告訴治療師，她變得很擅長(zhǎng)帶上

13、面具，以至于她有時(shí)候都無(wú)所覺(jué)察。譚雅補(bǔ)充說(shuō)，一旦她的母親出差，她不會(huì)再想她，繼續(xù)她的學(xué)校生活。只有當(dāng)母親回來(lái)的時(shí)候，她才感覺(jué)到自己很想念她。她曾經(jīng)問(wèn)她的母親，在她離開之前，她能夠有多少時(shí)間和自己在一起。,評(píng)估,一個(gè)需要的，和被剝奪的自我（self）與一個(gè)不理睬的，不可得到的他人聯(lián)系在一起。和這種關(guān)系相關(guān)的情感在意識(shí)層面是缺少的，譚雅說(shuō)，我沒(méi)有感受。但她在她的暴食中體現(xiàn)出來(lái)了。她曾說(shuō)過(guò)，她十分孤獨(dú)。這是一種防御方式。譚雅需要高頻的治療，其

14、內(nèi)在模式是：譚雅感受到自己是一個(gè)十分需要的小孩/病人，她被剝奪了很多。她想盡可能的占有或填滿和治療師的時(shí)間，來(lái)檢查治療師的和她聯(lián)結(jié)的內(nèi)心狀態(tài)。她將治療師視為不可接近的形象，這個(gè)形象將在出差的時(shí)候丟下她。,人格水平：,特殊防御機(jī)制的運(yùn)用內(nèi)在客體關(guān)系自我強(qiáng)度：自我同一性，現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)內(nèi)力,人格水平,神經(jīng)癥水平邊緣性水平精神病性水平,人格水平,人格水平狀態(tài)的波動(dòng)在壓力狀態(tài)下，不同的人格水平發(fā)生不同的變化，人格水平的評(píng)估應(yīng)注意時(shí)間性。,,

15、程式化,第一步：描述問(wèn)題譚雅的癥狀是貪食癥的癥狀。關(guān)系問(wèn)題：她害怕自己沒(méi)有被別人記在心里，并不斷確認(rèn)。第二步：描述問(wèn)題的核心譚雅認(rèn)識(shí)到自己在建立關(guān)系上有問(wèn)題，她是令人窒息的。這使得他人疏離她，使她感到孤單。,,第三步：探索問(wèn)題的背景譚雅的母親離婚后，她和母親生活在一起。她的母親是一個(gè)忙碌的女性，經(jīng)常外出，留下譚雅給保姆照顧。因?yàn)樗母赣H不在一個(gè)城市，所以她沒(méi)有辦法和父親生活在一起。譚雅因此經(jīng)常感到孤獨(dú)，期盼她的母親回來(lái)。她說(shuō)當(dāng)她

16、母親離開，她感到不安的時(shí)候，母親告訴她不要哭。譚雅學(xué)會(huì)了如何處理她的情緒，回避或壓抑這些情緒，這樣她可以感受不到母親的缺失和自己的孤獨(dú)。在她的成人后，感到更加孤獨(dú)，她不能建立親密的關(guān)系，因?yàn)樗裏o(wú)法控制一個(gè)客體的注意能確保在自己身上。,,第四步：描述病人的主要客體關(guān)系譚雅體驗(yàn)到自己很容易被拒絕。她在她的關(guān)系中需要不斷的肯定。她體驗(yàn)到他人是不可接觸到的，所以她要抓住他們。在治療關(guān)系中，她需要兩次確認(rèn)自己的時(shí)間，希望每天都要做治療。似乎我不

17、會(huì)把她記在心里，其他病人會(huì)替換掉她。,,第五步：識(shí)別防御譚雅處理自己焦慮和孤獨(dú)的方式，控制對(duì)別人的行為，對(duì)自己感受壓抑，以暴食體現(xiàn)出來(lái)，并暫時(shí)性創(chuàng)造出幻想，她可以不需要不可接觸的，無(wú)法控制的他人來(lái)滿足自己。如果去除這些防御，她將直接面對(duì)令人恐怖的在童年逃避掉的孤獨(dú)。第六步：確認(rèn)治療的目標(biāo)譚雅很清楚自己需要解決進(jìn)食問(wèn)題。譚雅同樣意識(shí)到暴食和她的親密關(guān)系以及和她不想面對(duì)的內(nèi)在感受有聯(lián)系。治療的目標(biāo)因此在于幫助她處理她的情感，并調(diào)整她的