專本普通臨床科室(內(nèi)外婦兒)護(hù)理病歷入院護(hù)理評(píng)估單

1、普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷入院護(hù)理評(píng)估單（一）入院護(hù)理評(píng)估單（一）姓名李雨霏性別女年齡33床號(hào)18住院病歷號(hào)111578電話123456789民族漢藉貫中國(guó)江蘇文化程度小學(xué)職業(yè)無(wú)婚否已宗教信仰無(wú)入院方式：請(qǐng)選擇衛(wèi)生處置：請(qǐng)選擇入院時(shí)間20160416入院醫(yī)療診斷急性鏈球菌感染后腎小球腎炎主管醫(yī)生季節(jié)簡(jiǎn)要病情:咽痛、發(fā)熱兩周，眼瞼及下肢浮腫兩天入院咽痛、發(fā)熱兩周，眼瞼及下肢浮腫兩天入院T3

2、8.9℃P90次分R20次分BP160100mmHg意識(shí)：清醒模糊嗜睡譫妄昏迷表情：正常淡漠痛苦面容面色：正常潮紅蒼白黃染其他營(yíng)養(yǎng)：身高155cm體重50Kg過(guò)去三個(gè)月體重有無(wú)減輕：無(wú)有（減輕公斤）體形：一般消瘦肥胖其他皮膚：正常潮紅黃疸蒼白紫紺瘀癜皮疹瘙癢完整破損褥瘡（部位大?。┢つw飽滿度：正常脫水皮膚干燥水腫（部位程度）口腔粘膜：完整破損其他假牙：無(wú)有（請(qǐng)選擇、請(qǐng)選擇）食欲：正常不振增加惡心嘔吐咀嚼困難吞咽困難飲食：流質(zhì)半流普食低鹽

3、低脂鼻飼造瘺管靜脈營(yíng)養(yǎng)排尿：正常失禁潴留尿頻尿急尿痛排尿困難滴尿少尿無(wú)尿尿崩尿管尿色:正常茶色混濁血尿排便：正常便秘腹瀉(次日)失禁大便變細(xì)大便顏色：正常血便黑便黏土色活動(dòng)：正常容易疲倦室內(nèi)活動(dòng)能坐輪椅活動(dòng)床上活動(dòng)臥床不起偏癱截癱請(qǐng)選擇自理能力：自理需幫助請(qǐng)選擇其他完全依賴睡眠：正常失眠易驚醒夢(mèng)魘夢(mèng)游日夜顛倒服鎮(zhèn)靜劑(藥名劑量)感覺(jué)：視力正常視力低下請(qǐng)選擇失明請(qǐng)選擇其他聽(tīng)力正常聽(tīng)力下降請(qǐng)選擇失聰請(qǐng)選擇其他疼痛：無(wú)有（部位性質(zhì)持續(xù)時(shí)間間隔

4、時(shí)間）飲食習(xí)慣：禁忌無(wú)偏好吸煙：不吸吸（每日支，已吸年）已戒（年）飲酒：不飲偶飲大量（每日兩酒）已戒（年）吸毒：無(wú)有（名稱量已吸時(shí)間）已戒（年）過(guò)敏史：無(wú)有（過(guò)敏藥物名稱過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)）曾患疾病無(wú)曾做過(guò)手術(shù)無(wú)家族史無(wú)溝通方式：語(yǔ)言文字手勢(shì)表達(dá)與理解能力：良好差與人交流：良好差對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：完全明白一知半解不知情緒（病人自訴、外在表現(xiàn)）：焦慮住院顧慮：無(wú)有請(qǐng)選擇（其他）近期個(gè)人重大事件：無(wú)有請(qǐng)選擇（其他）家屬態(tài)度：關(guān)心不關(guān)心過(guò)于關(guān)心無(wú)人照顧醫(yī)