腹腔鏡Dixon術(shù)中高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈后吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)分析.pdf

1、研究背景
　　目前，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和病死率持續(xù)上升，已成為我國(guó)最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一。相對(duì)高位直腸癌以及結(jié)腸癌來(lái)說(shuō)，中低位直腸癌的預(yù)后較差，五年生存率約為40％左右。由此可見(jiàn)，中低位直腸癌在我國(guó)存在著發(fā)病率高，預(yù)后差的顯著特點(diǎn)，對(duì)我國(guó)國(guó)民生命健康及生活質(zhì)量有著顯著影響。
　　中低位直腸癌的主要治療方式是以手術(shù)治療為主的綜合治療措施，隨著社會(huì)的發(fā)展和人民對(duì)生活質(zhì)量的要求，腹腔鏡外科技術(shù)的熟練，腹腔鏡下直腸低位前切除術(shù)稱(chēng)

2、為了臨床治療中最常見(jiàn)的手術(shù)方式。其恢復(fù)快，創(chuàng)傷小以及對(duì)腸系膜下動(dòng)脈(inferior mesenteric artery，IMA)根部淋巴結(jié)清掃更徹底的優(yōu)點(diǎn)，成為越來(lái)越多中國(guó)結(jié)直腸外科大夫的首選。
　　腹腔鏡Dixon手術(shù)中對(duì)于IMA的處理目前主要有HT(high tie，HT)和LT(low tie，LT)兩種。HT主要有操作簡(jiǎn)單，腸管松弛、吻合口張力小、可以減少對(duì)腹腔自主神經(jīng)的損傷等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)可能影響吻合口血供，部分患者可能

3、需要游離脾曲。LT對(duì)于吻合口血供的維持有更好效果，且部分學(xué)者認(rèn)為可以減少術(shù)中出血量，但在行IMA根部三角區(qū)淋巴清掃時(shí)難度較大。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，兩種方法（D3清掃）對(duì)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、吻合口漏發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及生存率等影響孰優(yōu)孰劣尚存爭(zhēng)議。
　　研究目的
　　1.探討分析直腸癌患者在腹腔鏡下直腸低位前切除術(shù)(low anterior resection，LAR)中IMAHT后吻合口瘺發(fā)生率、游離脾曲的發(fā)生率、預(yù)防性造瘺的發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)

4、。
　　2.探討LAR術(shù)中HT和LT對(duì)于吻合口血供的影響。
　　3.探討不同吻合口血供對(duì)于游離脾曲發(fā)生率，預(yù)防性造瘺發(fā)生率以及吻合口瘺發(fā)生率的影響。
　　研究方法
　　按照如下入組標(biāo)準(zhǔn)，收集2012年1月-2016年12月于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院結(jié)直腸外科接受直腸低位前切除術(shù)的101例，并收集患者完整住院病歷。
　　入組標(biāo)準(zhǔn):
　　(1)術(shù)前經(jīng)腸鏡活檢和組織病理學(xué)檢測(cè)證實(shí)腫塊為直腸癌;
　　(2)經(jīng)術(shù)

5、前影像學(xué)、直腸指診及腸鏡檢查證實(shí)癌腫位于直腸中下段，即腫瘤距肛緣＞5cm但＜12cm;
　　(3)腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部其他器官的浸潤(rùn);
　　(4)手術(shù)方式為腹腔鏡下直腸低位前切除術(shù);
　　排除標(biāo)準(zhǔn):
　　(1)術(shù)前已經(jīng)行新輔助放化療的患者;
　　(2)下腹部手術(shù)史;
　　(3)因并發(fā)急性腸梗阻、腸穿孔并急性腹膜炎、急性大出血等行急診手術(shù)的患者;
　　(4)手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的腹腔廣泛轉(zhuǎn)移或鄰近其他臟

6、器的浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移。
　　按照IMA的結(jié)扎方式，將入組病例分為HT組和LT組，其中HT組包括病號(hào)39例，LT組62例?；仡櫺苑治隹偨Y(jié)所有入組患者的臨床資料;運(yùn)用卡方檢驗(yàn)分析HT組和LT組吻合口瘺、游離脾曲、預(yù)防性造瘺發(fā)生率和吻合口血供分級(jí)的組間差異。
　　按照入組病例吻合口血供分級(jí)重新分組:A組為切割閉合器切斷后，斷端可見(jiàn)明顯搏動(dòng)性出血;B組為切割閉合器切斷后，斷端可見(jiàn)較明顯滲血;C組為切割閉合器切斷后，斷端未見(jiàn)明顯出血及滲血;運(yùn)

7、用卡方檢驗(yàn)分析不同等級(jí)吻合口血供在吻合口瘺、游離脾曲和預(yù)防性造瘺發(fā)生率的組間差異。
　　研究結(jié)果
　　1.入組病例基本資料對(duì)比
　　與HT組相比，LT組在年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、家族史、血白蛋白、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-pyruvic transaminase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-ox

8、alacetictransaminase，AST)、肌酐(creatinine，Cr)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05);與HT組相比，LT組的癌胚抗原(carcinoembryonicantigen，CEA)和手術(shù)時(shí)間顯著減少(p＜0.05)。見(jiàn)表1。
　　2.HT組和LT組吻合口瘺、游離脾曲、預(yù)防性造瘺發(fā)生率和吻合口血供分級(jí)的組間比較
　　2.1病例組吻合口瘺發(fā)生率的組

9、間比較
　　與HT組相比，LT組吻合口瘺發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)。
　　2.2病例組游離脾曲發(fā)生率的組間比較
　　與HT組相比，LT組游離脾曲發(fā)生率更小，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0.05)。
　　2.3病例組預(yù)防性造瘺發(fā)生率的組間比較
　　與HT組相比，LT組行預(yù)防性造瘺的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)。
　　2.4病例組吻合口血供分級(jí)的組間比較
　　與HT組相比，LT組吻合口血供更豐富

10、，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)。
　　3.不同吻合口血供分級(jí)間吻合口痿、游離脾曲和預(yù)防性造瘺發(fā)生率的比較
　　3.1不同吻合口血供分級(jí)間吻合口瘺發(fā)生率的比較
　　與A組相比，B組吻合口瘺發(fā)生率增加(p＜0.01)，C組吻合口瘺發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05);與B組相比，C組吻合口瘺發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05);
　　3.2不同吻合口血供分級(jí)間游離脾曲發(fā)生率的比較
　　與A組相比，B組和C組游離

11、脾曲發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05);與B組相比，C組游離脾曲發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05);
　　3.3不同吻合口血供分級(jí)間預(yù)防性造瘺發(fā)生率的比較
　　與A組相比，B組和C組預(yù)防性造瘺發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0.05);而與B組相比，C組預(yù)防性造瘺發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0.01)。
　　結(jié)論
　　1.在直腸低位前切除術(shù)中IMA行高位結(jié)扎不是吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　2.IMA中高位結(jié)扎組相