pT2-3N0M0期胸段食管鱗癌根治術(shù)后失敗模式及預(yù)防性放療的價值.pdf

1、目的：分析pT2-3N0M0期胸段食管鱗癌根治性切除術(shù)后預(yù)后影響因素，同時比較單純手術(shù)與術(shù)后預(yù)防性放療患者的失敗模式，評估術(shù)后預(yù)防性放療對pT2-3N0M0期胸段食管鱗癌的治療價值。
　　方法：收集2007年1月至2010年12月在我院首診行根治性切除術(shù)的pT2-3N0M0期胸段食管鱗癌患者，符合入組條件者共702例，其中男482例，女220例，中位年齡60歲（范圍38~80歲）；胸上段癌91例，胸中段癌495例，胸下段癌116例

2、；術(shù)前行電子胃鏡/食管鏡檢查者680例，其中623例（91.6％）獲得內(nèi)鏡下病變長度，57例因內(nèi)鏡無法通過未獲得鏡下病變長度；702例患者均行食管癌根治性切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中經(jīng)左側(cè)開胸二野根治術(shù)644例，右側(cè)開胸17例，頸+腹正中11例，頸+右胸+腹正中三野根治術(shù)30例。頸部吻合89例，弓上吻合553例，弓下吻合60例；術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變與周圍組織輕度粘連者373例，中重度粘連者274例；術(shù)中摘除淋巴結(jié)中位數(shù)為8枚（范圍0~32枚）；術(shù)中

3、病變中位長度5.0cm（范圍0.8~12.0cm），切開管腔后展平，病變中位寬度3.0cm（范圍0.5~10.0cm），病變中位厚度3.0cm（范圍0.2~10.0cm），因?qū)嶓w病變微小，5例（0.7%）未測得病變長度，29例（4.1%）未測得病變寬度，31例（4.4%）未測得病變厚度。術(shù)后病理分期為 pT2N0M0期216例， pT3N0M0期486例，殘端陽性38例。單純手術(shù)343例，術(shù)后化療279例，術(shù)后放療40例，術(shù)后放化療40

4、例。應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Kaplan-Meier法計(jì)算生存率、無進(jìn)展生存率并Logrank檢驗(yàn)；Cox模型進(jìn)行預(yù)后多因素分析；失敗模式比較采用χ2檢驗(yàn)，必要時應(yīng)用 Fisher確切概率法χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。
　　結(jié)果：1隨訪截止至2015年12月31日，全組702例患者失訪14例，隨訪率為98.0%。截止隨訪日期全組患者生存394例，其中帶瘤生存31例。自手術(shù)之日起計(jì)算，1、3、5年總生存率

5、為91.2%、73.8%、62.6%，中位生存時間67.2個月。單因素分析顯示性別、術(shù)前胃鏡顯示病變長度、病變部位、手術(shù)方式、吻合口位置、術(shù)中粘連程度、T分期、術(shù)后輔助治療、高血壓病史、吸煙史、飲酒史、ICU治療史等因素為生存率和無進(jìn)展生存率的顯著性影響因素。多因素分析顯示病變部位、術(shù)中粘連程度、T分期、術(shù)中摘除淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后輔助治療、高血壓病史、吸煙史、ICU治療史是患者生存率和無進(jìn)展生存率的獨(dú)立性影響因素。2術(shù)后輔助治療較單純手術(shù)

6、均能提高1、3、5年局控率，術(shù)后化療及術(shù)后放化療較單純手術(shù)均可提高1、3、5年生存率和無進(jìn)展生存率。3全組患者局部復(fù)發(fā)率為37.5%（263/702），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為16.7%（117/702），局部復(fù)發(fā)合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占9.1%（64/702）。單純手術(shù)患者總失敗率為54.8%（188/343），其中局部區(qū)域失敗143例（41.7%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移58例（16.9%），復(fù)發(fā)合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者32例（9.3%）。進(jìn)一步分析單純手術(shù)組，局部區(qū)域失敗中，

7、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者110例（32.1%），鎖上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移21例（6.1%），吻合口復(fù)發(fā)18例（5.2%），頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例（2.0%），腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例（1.7%）。4 pT3N0M0期局部失敗率明顯高于pT2N0M0期患者(P=0.019)，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。胸上、中、下段食管癌術(shù)后局部區(qū)域失敗率分別為68.0%、38.1%、33.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），而病變部位不同遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。5術(shù)后放療

8、較單純手術(shù)可明顯降低縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率（P=0.034），其他部位的局部區(qū)域復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后預(yù)防性放療能明顯提高 pT3N0M0期患者的無進(jìn)展生存率（ P=0.024），且對提高患者生存率接近統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P=0.053）。但對于pT2N0M0期患者，術(shù)后放療對無進(jìn)展生存率和生存率均未顯示明顯獲益（P=0.067，0.132）。
　　結(jié)論：
　　1胸上段食管癌、術(shù)中粘連程度嚴(yán)重、pT3N0M0期患者、

9、術(shù)中淋巴結(jié)摘除數(shù)較少、術(shù)后未接受輔助治療、吸煙史、高血壓病史、術(shù)后 ICU治療史為pT2-3N0M0期胸段食管鱗癌根治術(shù)后患者生存率和無進(jìn)展生存率的不良預(yù)后因素。術(shù)后輔助治療可以明顯改善局控率；且術(shù)后化療和放化療可以明顯改善患者生存率和無進(jìn)展生存率。
　　2單純手術(shù)者縱隔、鎖上及吻合口是復(fù)發(fā)的高危區(qū)域，應(yīng)為術(shù)后預(yù)防性放療的重點(diǎn)部位。pT3N0M0期局部失敗率顯著高于pT2N0M0期，胸上段局部失敗率顯著高于胸中、下段者。