無X線十二指腸鏡微創(chuàng)治療膽管結(jié)石回顧性研究.pdf

1、目的:
　　膽石癥是一種常見病、多發(fā)病，在我國發(fā)病率較高，其發(fā)生率可高達10％-20％，而膽總管結(jié)石在膽石癥中占達30％，膽管結(jié)石傳統(tǒng)治療是外科開腹手術(shù)，開腹膽總管探查取石+T管引流，對于單純性膽總管結(jié)石，并經(jīng)術(shù)前檢查或術(shù)中膽道造影證實無膽管系統(tǒng)狹窄和肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石的，可行腹腔鏡下取石，但傳統(tǒng)外科開腹手術(shù)，患者創(chuàng)傷較大、恢復(fù)較慢、住院費用高等缺點，對于膽管結(jié)石復(fù)發(fā)、反復(fù)、心肺功能差的患者外科二次開腹手術(shù)依從性差且二次開腹困難。E

2、RCP:即經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母(Encoscopic RetrogradeCholangio-Pancreatography，ERCP)，是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，其圖像清晰，具有很高的分辨率，具備連續(xù)、動態(tài)、直視、不易受到腸道氣體干擾等一系列優(yōu)點，X線下觀察整個膽胰管形態(tài)，清晰顯示膽胰管管腔有否擴張、狹窄、充盈缺損、受壓等改變，可直接觀察膽石的大小、部位、數(shù)目等，同時尚可進行內(nèi)

3、鏡下膽管直視下病理組織活檢、刷檢及脫落細胞檢查等，因此ERCP是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)最初主要是應(yīng)用于膽道及胰腺系統(tǒng)的疾病診斷。隨著內(nèi)鏡設(shè)備的改善和內(nèi)鏡操作技術(shù)水平的提高，ERCP的應(yīng)用范圍不斷擴大，從診斷為主的ERCP逐漸過渡到治療性ERCP，ERCP診斷的同時可進行同步治療性ERCP(即具備診斷

4、與治療雙重作用的技術(shù))，這是B超、CT、MRCP等單純檢查、診斷不能比擬的。隨著十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(Endoscopic sphincterotomy，EST)的開展，以及一系列ERCP附件、設(shè)備的發(fā)明、應(yīng)用，一系列ERCP治療隨即陸續(xù)誕生并應(yīng)用于臨床，包括:內(nèi)鏡下十二指腸乳頭擴張術(shù)(Endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（Endoscopic nosalbili

5、ary drainage，ENBD）、梗阻性黃疸膽管支架放置術(shù)（金屬支架放置、塑料支架放置）、十二指腸鏡下胰管取石術(shù)、胰管支架放置術(shù)等等。ERCP的核心診療技術(shù)之一內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)(EST)及內(nèi)鏡下十二指腸乳頭擴張術(shù)(EPBD)已成為治療膽管結(jié)石的首選方法[1]。而ERCP為膽總管結(jié)石的首選治療方法。ERCP治療膽管結(jié)石，具備無須開腹，創(chuàng)傷少、病人恢復(fù)快、高效、安全、并發(fā)癥少而輕、病人住院費用少，尤其對于膽管結(jié)石反復(fù)、復(fù)發(fā)、年老

6、體弱伴有其他臟器疾病不能耐受外科手術(shù)的患者則更具臨床實用價值，二次ERCP膽管取石患者具備良好依從性，同時不受既往有否ERCP手術(shù)史的影響。但常規(guī)的ERCP需要在X線的輔助下完成，X線照射對人體具有明顯的損害作用，長期頻繁接觸X線，引起人體骨髓抑制白細胞減少、再障、白內(nèi)障、脫發(fā)、致癌、致胎兒畸形、不育等。為減少對醫(yī)護人員、患者、孕產(chǎn)婦的胎兒的損害，我院我科開始B超引導下ERCP，隨著傳統(tǒng)ERCP及B超引導性ERCP技術(shù)的成熟和發(fā)展，我科

7、逐漸研究無X線十二指腸鏡。同時某些特殊情況:如危重患者在重癥監(jiān)護室氣管插管呼吸機輔助呼吸、或危重病人在手術(shù)室氣管插管靜脈全麻呼吸機輔助呼吸等情況下不能離開重癥監(jiān)護室或手術(shù)室行傳統(tǒng)ERCP，因此緊急床邊無X線十二指腸鏡治療就這樣產(chǎn)生。另一方面無X線十二指腸鏡治療可降低醫(yī)院、科室投資成本，對電力條件要求低，便于縣鄉(xiāng)級醫(yī)院開展。當然，ERCP屬于消化科四級手術(shù)，技術(shù)難度及要求較高，風險也較大，并發(fā)癥多且可嚴重，如:消化道穿孔、消化道出血、胰腺

8、炎等等，嚴重的并發(fā)癥會產(chǎn)生嚴重后遺癥、危及患者生命甚至造成死亡。因此，我們不主張縣鄉(xiāng)級醫(yī)院一開始就開展無X線十二指腸鏡，而需在傳統(tǒng)ERCP技術(shù)熟練掌握的情況下嘗試進行。而我院消化科前輩們是在十多年大量傳統(tǒng)ERCP基礎(chǔ)上，ERCP技術(shù)、經(jīng)驗十分豐富的情況下探索、研究，挑選一些相對非復(fù)雜的病例嘗試脫離X線引導下進行無X線十二指腸鏡。總的來說，無X線十二指腸鏡微創(chuàng)治療膽管結(jié)石應(yīng)該由經(jīng)驗豐富的ERCP內(nèi)鏡醫(yī)師用于相對簡單的病例。
　　本研

9、究通過收集無X線引導下十二指腸鏡治療膽管結(jié)石的病例，探討在無X線引導下ERCP治療膽管結(jié)石的可行性及臨床效果。
　　方法:
　　選取2011年1月～2013年6月213例性別、年齡不限于南方醫(yī)科大學非直屬附屬順德第一人民醫(yī)院診斷為膽總管結(jié)石并行治療性ERCP的患者，經(jīng)B超和（或）CT和（或）MR確診為膽總管結(jié)石，且膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)目少于3個，最大結(jié)石直徑＜2.0 cm。不合并有肝總管、肝內(nèi)膽管及膽囊結(jié)石，無慢性膽囊炎或膽囊切除

10、史;B超或CT檢查未提示肝臟、膽道及膽囊病變，肝功能、膽紅素及血淀粉酶指標正常;無長期慢性疾病病史，無合并高血壓、糖尿病、肝、腎、心臟病等全身性疾病及其它系統(tǒng)惡性腫瘤患者。
　　按照性別、年齡、疾病嚴重程度進行1∶1配對研究，分為無X線十二指腸鏡組與普通ERCP組，無X線十二指腸鏡組103例患者進行無X線十二指腸鏡膽管取石治療，普通ERCP組110例在傳統(tǒng)X線下行ERCP膽管取石治療。無X線十二指腸鏡微創(chuàng)治療膽管結(jié)石的原理:傳統(tǒng)E

11、RCP操作需使用X線的透視功能（C臂）以觀察造影劑的注射過程，用于胰膽管疾病的診斷，以及決定下一步的內(nèi)鏡下相應(yīng)治療，同時X線透視以觀察內(nèi)鏡附件在胰膽管內(nèi)的操作，在X線監(jiān)視下越過膽管結(jié)石，張開網(wǎng)籃，下拉并抖動網(wǎng)籃使結(jié)石進入網(wǎng)籃內(nèi)并取出結(jié)石，網(wǎng)籃不能套住的小結(jié)石可用取石球囊清除等。而無X線十二指腸鏡術(shù)前作B超、腹部CT或MRCP作診斷，挑選一些相對簡單的病例由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師來進行無X線十二指腸鏡，操作熟練、輕柔，按軸線插管成功后回抽出膽

12、汁，然后置入導絲，利于導絲交換技術(shù)放置一弓形十二指腸乳頭切開刀，將十二指腸乳頭作一中小切開，膽管結(jié)石較大者在小切開基礎(chǔ)上行球囊擴張術(shù)，然后用取石網(wǎng)藍或取石球囊取石，術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管，擇期行鼻膽管造影，了解膽管結(jié)石有否殘留及其他病變，若膽管殘留較小的泥沙樣結(jié)石，可通過鼻膽管反復(fù)沖洗將其沖出，若較大的膽管結(jié)石，則需擇期二次ERCP取石。比較2組在取石成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、取石時間、住院時間及住院費用之間的差異。
　　附:ERCP成功

13、標準:選擇性膽管插管成功，膽管結(jié)石部分或全部取出，膽管通暢。
　　ERCP失敗標準:膽管插管失敗，膽管結(jié)石未能取出。
　　結(jié)果:
　　1、無X線十二指腸鏡組取石成功95例，成功率92.2％，失敗8例，其中有5例因乳頭旁巨大憩室，3例因?qū)Ыz插入困難，后經(jīng)造影示膽總管下段狹窄改手術(shù)治療;而普通ERCP組成功103例，取石成功率為93.6％，失敗7例，取石失敗7例，其中有4例因乳頭旁巨大憩室，3例經(jīng)造影示膽總管下段狹窄改手術(shù)

14、治療。兩組之間比較差別無統(tǒng)計學意義。
　　2、無X線十二指腸鏡組出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥9例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.7％，其中9例有相關(guān)并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率為8.7％，分別為胰腺炎5例（占4.8％），膽管炎2例（占1.9％），出血2例（占1.9％），經(jīng)內(nèi)科治療均痊愈。普通ERCP組出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥8例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.2％，分別為胰腺炎5例（占4.5％），膽管炎2例（占1.8％），出血1例（占0.9％），經(jīng)內(nèi)科治療均痊愈。兩組之間比較，差別無

15、統(tǒng)計學意義。
　　3、無X線十二指腸鏡組平均取石手術(shù)時間、住院時間（分別為0.76+0.17h，5.70-0.89d）與普通ERCP組（分別為0.77+0.19h，5.63+1.06d）相比，差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。無X線十二指腸鏡組的平均住院費用與普通ERCP組相比（9115+699:9011±865），差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。
　　結(jié)論:
　　1、無X線十二指腸鏡取石術(shù)治療部分單純性膽總管結(jié)石（

16、數(shù)目少于3個，最大直徑＜2cm）具有安全、可行性。
　　2、無X線十二指腸鏡取石術(shù)避免了X線對醫(yī)患的損害;
　　3、對于在入選范圍內(nèi)的膽管結(jié)石，無X線十二指腸鏡取石術(shù)療效、并發(fā)癥、住院時間、住院費用等方面與普通ERCP取石術(shù)無明顯差別，值得進一步研究應(yīng)用。
　　4、無X線十二指腸鏡可在床邊、手術(shù)室等地方進行，適用對象:(ICU)重癥、危重患者等。
　　5、無X線十二指腸鏡應(yīng)該由經(jīng)驗豐富的ERCP內(nèi)鏡醫(yī)師用于相對簡