人工腱索與矩形切除在單純性二尖瓣后葉退行性病變中的療效比較.pdf

1、目的:在治療退行性二尖瓣反流中，瓣膜成形術(shù)被證明要優(yōu)于瓣膜置換術(shù)。由Carpentier提出并標(biāo)準(zhǔn)化的矩形切除術(shù)(quadrangular resection，QR)有著卓越的長(zhǎng)期療效，多年來(lái)一直被作為二尖瓣后葉成形的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，該傳統(tǒng)瓣葉切除有其諸多局限性，包括對(duì)二尖瓣及其附件生理結(jié)構(gòu)的破壞，對(duì)瓣環(huán)的改建等不足。膨體聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE)人工腱索置換(chordal

2、 replacement，CR)作為瓣葉修復(fù)的又一廣泛應(yīng)用的技術(shù)，最大化地保留了二尖瓣原有的生理連續(xù)性和活動(dòng)性。本課題旨在通過(guò)對(duì)我中心（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟外科）單純性二尖瓣后葉退行性病變病例的回顧性分析，比較上述兩種術(shù)式的適用性，有效性，安全性，及中期療效。
　　方法:從2010年4月至2014年1月，78例病人由于單純性二尖瓣后葉退行性病變伴二尖瓣反流于我中心接受二尖瓣后葉成形術(shù)，其中矩形切除51例，人工腱索置換

3、27例。對(duì)上述病人，通過(guò)比較兩種術(shù)式未經(jīng)匹配或經(jīng)過(guò)1∶1傾向得分匹配（關(guān)于接受手術(shù)病人，19∶19;關(guān)于隨訪獲心超數(shù)據(jù)的病人，15∶15）后圍術(shù)期至中期隨訪（隨訪時(shí)間3個(gè)月～53個(gè)月，平均29.4個(gè)月±14.0個(gè)月）的各項(xiàng)結(jié)果進(jìn)行分析。
　　以性別、年齡、術(shù)前二尖瓣反流程度、左室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、高血壓等6項(xiàng)基線因素為協(xié)變量，經(jīng)1∶1傾向得分匹配后，矩形切除組（QR組）與人工腱索置換組（CR組）間術(shù)前原有的各項(xiàng)基線特征差

4、異被均衡化，為更好的術(shù)后對(duì)比消除了選擇性偏差。
　　結(jié)果:1.雖然不同于人工腱索置換，矩形切除常需伴行滑行成形或瓣環(huán)折疊技術(shù)，但是，瓣膜修復(fù)后置入的成形環(huán)大小在兩組之間無(wú)顯著性差異。
　　2.更多的傳統(tǒng)正中開(kāi)胸手術(shù)徑路被選用于QR組（匹配后:QR組:78.9％ vs.CR組:31.6％，p=.008），而CR組更多地采用于小切口手術(shù)徑路（匹配后:QR組:21.1％vs.CR組:68.4％，p=.008）。相對(duì)QR組，CR組的

5、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（即心肌缺血時(shí)間）和心肺分流時(shí)間較短。當(dāng)正中開(kāi)胸時(shí)，使用“l(fā)oop”技術(shù)的人工腱索置換(Chordalreplacement with“l(fā)oop”technique，CR-1)組較傳統(tǒng)矩形切除組和不使用“l(fā)oop”技術(shù)的人工腱索置換(Chordal replacement without“l(fā)oop”technique，CR-nl)組在手術(shù)時(shí)間上具有明顯優(yōu)勢(shì)。
　　3.QR組與CR組均在術(shù)中有效修復(fù)二尖瓣反流。術(shù)后及隨

6、訪結(jié)果表明，兩組的二尖瓣反流分級(jí)，左室舒張末期內(nèi)徑較術(shù)前均有顯著改善。雖然組間無(wú)顯著性差異，CR組術(shù)后殘余反流率相對(duì)更高。
　　4.兩組入院及隨訪期間均未有收縮期前向運(yùn)動(dòng)(systolic anterior motion，SAM)及二尖瓣再次手術(shù)發(fā)生。雖然兩組的中期并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率無(wú)顯著性差異，QR組相對(duì)CR組發(fā)生相對(duì)更多的手術(shù)相關(guān)不良事件，包括死亡、腦卒中、出血性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、需血透的腎衰等。CR組較QR組有相對(duì)更短

7、的術(shù)后及總住院天數(shù)。
　　5.QR組和CR組術(shù)后12、24、36個(gè)月的免除二尖瓣相關(guān)死亡率分別為QR組:95.7％、95.7％、95.7％，CR組:100％，100％，100％，兩組間無(wú)顯著性差異(logrank p=.309)。QR組和CR組術(shù)后12、24、36個(gè)月的免除二尖瓣輕度以上再反流率分別為QR組:100％、100％、100％，CR組:92.3％、83.1％、71.2％，兩組間差異較顯著（log rankp=.053）。

8、CR組術(shù)后有無(wú)殘余反流與術(shù)后中期二尖瓣輕度以上再反流無(wú)相關(guān)性（log rankp=.889）。
　　6.人工腱索置換技術(shù)是成形術(shù)后二尖瓣再反流的顯著危險(xiǎn)因素(CR over QR，HR2.40;95％ CI,1.08 to5.38;p=.032; CR-nl over QR, HR3.20;95％ CI,1.12 to9.14;p=.030)。手術(shù)前后三尖瓣反流的變化率被發(fā)現(xiàn)可用于預(yù)估患者術(shù)后是否會(huì)隨時(shí)間推移出現(xiàn)二尖瓣再反流(p=

9、.005)。
　　結(jié)論:本研究表明，人工腱索置換與矩形切除均適用于退行性二尖瓣后葉脫垂伴二尖瓣反流的修復(fù)，兩者均體現(xiàn)卓越的有效性與安全性。相對(duì)較短的手術(shù)及入院時(shí)間，較少的不良事件發(fā)生率和更適用于小切口手術(shù)徑路等優(yōu)勢(shì)使人工腱索置換成為矩形切除術(shù)很好的替代術(shù)式。然而值得注意的是，人工腱索置換較矩形切除術(shù)后更易存在殘余反流，并且具有較矩形切除術(shù)后更易發(fā)展為輕度以上二尖瓣再反流的傾向。上述因素，是今后在選擇對(duì)該二尖瓣成形術(shù)式合適的手術(shù)對(duì)象