肝移植術(shù)后非吻合口膽管狹窄的相關(guān)危險因素及防治.pdf

1、自1963年Starzl施行首例人體原位肝移植術(shù)以來,經(jīng)過將近50年的發(fā)展,隨著相關(guān)手術(shù)操作技術(shù)日益完善、新型免疫抑制劑的臨床應(yīng)用、不斷進(jìn)步的圍手術(shù)期處理措施、手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機的恰當(dāng)選擇,肝移植受體術(shù)后的生存率、生存質(zhì)量均得到不斷的提高。目前肝移植已經(jīng)成為終末期肝病的有效治療措施。
　　 然后,肝移植術(shù)后術(shù)后膽道并發(fā)癥一直是影響肝移植受體術(shù)后長期存活的重要原因之一,被稱之為“阿喀琉斯之踵”。膽道并發(fā)癥最常見的臨床類型為膽漏、

2、膽管狹窄,以及膽道感染、膽道結(jié)石、膽道出血等,其中膽管狹窄包括膽管吻合口狹窄和非吻合口膽管狹窄。隨著外科手術(shù)技巧的不斷提高、技術(shù)細(xì)節(jié)的不斷改進(jìn),與手術(shù)操作聯(lián)系更為緊密的膽漏、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率不斷下降,而非吻合口膽管狹窄所占比例隨之升高,發(fā)生率在2～20％之間,有“阿喀琉斯之踵再現(xiàn)”之稱。
　　 而據(jù)不同文獻(xiàn)分析,有多種原因可能導(dǎo)致肝移植術(shù)后非吻合口膽管狹窄,包括冷熱缺血、二次熱缺血、無肝期的延長、肝動脈血栓與狹窄、急性排

3、斥反應(yīng)、慢性排斥反應(yīng)、ABO血型不相容、巨細(xì)胞病毒感染、丙肝病毒感染等等,而各文獻(xiàn)統(tǒng)計分析結(jié)果均有不一致之處。
　　 有鑒于此,我們對2004年8月～2010年10月我院施行的219例原位肝臟移植手術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,使用單因素分析與多因素分析等統(tǒng)計學(xué)手段,尋找與術(shù)后非吻合口膽管狹窄相關(guān)的危險因素,同時回顧典型病例及相關(guān)診斷方法、治療措施,從而為臨床上更有效的預(yù)防和治療肝移植術(shù)后非吻合口膽管狹窄提供理論依據(jù)。
　　

4、 [目的]肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥是影響手術(shù)成功率和術(shù)后生存率的重要并發(fā)癥,而其中非吻合口膽管狹窄近年來所占比重逐漸上升,越來越引起人們的重視。引起非吻合口膽管狹窄的原因錯綜復(fù)雜,不同研究發(fā)現(xiàn)的危險因素也各不一致。因此,我們對2004年8月～2010年10月我院施行的219例原位肝臟移植手術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討肝移植術(shù)后非吻合口膽管狹窄的危險因素及防治要點。
　　 [方法]
　　 1.研究資料:收集南方醫(yī)科大學(xué)附

5、屬南方醫(yī)院肝膽外科2004年8月～2010年10月施行的219例次原位肝臟移植手術(shù)的臨床資料,排除術(shù)后3天內(nèi)死亡和病歷資料不完整者。
　　 2.診斷標(biāo)準(zhǔn):肝移植術(shù)后非吻合口膽管狹窄早期的表現(xiàn)通常為黃疸或者肝功能檢查異常,膽道造影或MRCP是診斷非吻合口膽管狹窄的重要手段,直接的膽道造影是診斷的影像學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)[1],臨床上常用的診斷方法有:
　　 (1)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影發(fā)現(xiàn)膽管狹窄,狹窄處不位于吻合口；
　　 (2

6、)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流發(fā)現(xiàn)膽管狹窄,狹窄處不位于吻合口；
　　 (3)磁共振胰膽管成像發(fā)現(xiàn)膽管狹窄,狹窄處不位于吻合口；
　　 (4)留置T管者經(jīng)T管行膽道造影發(fā)現(xiàn)膽管狹窄,狹窄處不位于吻合口；
　　 (5)再次手術(shù)者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管狹窄,狹窄處不位于吻合口。
　　 3.相關(guān)因素選擇查閱相關(guān)文獻(xiàn),選擇21項可能與非膽管吻合口狹窄相關(guān)的因素進(jìn)行統(tǒng)計分析。
　　 術(shù)前資料:年齡、性別、丙肝抗體。
　　

7、 手術(shù)資料:供受體血型是否相同、供受體血型是否相容、無肝期時間、熱缺血時間、冷缺血時間、二次熱缺血時間、是否復(fù)雜肝動脈重建、膽道縫合方式、是否留置T管。
　　 術(shù)后資料:有無急性排斥反應(yīng)、肝動脈并發(fā)癥、巨細(xì)胞病毒感染,以及術(shù)后1天、1周、1月的肝動脈收縮期最大流速(Vmax)與阻力指數(shù)(RI)。
　　 4.統(tǒng)計學(xué)處理將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例歸為NABS組,其余病例歸為對照組。先對21項變量進(jìn)行單因素分析,比較膽道并發(fā)癥組和

8、對照組之間的差異,初步找出與非吻合口膽管狹窄相關(guān)的危險因素,其中計數(shù)資料比較采用x2檢驗,不滿足x2檢驗條件者用Fisher精確概率計算,計量資料先進(jìn)行Kolmogorov—Smirnov正態(tài)性檢驗,正態(tài)分布資料比較采用兩獨立樣本t檢驗,非正態(tài)分布資料采用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗。
　　 以P<0.05作為初篩標(biāo)準(zhǔn)將有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素納入Logistic逐步回歸分析,找出主要的危險因素。采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件

9、,按α=0.05檢驗水準(zhǔn),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 [結(jié)果]
　　 1.一般情況:南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院自2004年8月～2010年10月共施行219例次原位肝臟移植手術(shù),其中2例為再次肝移植。男189例,女30例,平均年齡48.21±11.14(16～75)歲。原發(fā)病包括原發(fā)性肝癌144例,單純肝硬化43例,重癥肝炎30例,布加綜合征l例,肝豆?fàn)詈俗冃?例。37例供受體血型不相同,其中12例供受體血型不相容

10、。
　　 2.手術(shù)情況:全部供肝均來自心臟停搏供體,采用原位雙重灌注肝腎聯(lián)合獲取法。219次肝移植手術(shù)中包括161例經(jīng)典原位肝移植、58例改良背馱式肝移植,均未采用靜脈轉(zhuǎn)流。中位手術(shù)時間7小時(4～15.5小時),中位無肝期60分鐘(35～150分鐘),中位熱缺血時間5分鐘(2～7分鐘),中位冷缺血時間6小時(4～12小時),中位二次熱缺血時間22分鐘(15～50分鐘)。
　　 門靜脈重建上均為端端吻合,以5-0Prol

11、ene線行2定點連續(xù)吻合,吻合完畢后即開放門靜脈,結(jié)束無肝期。1例患者門靜脈系統(tǒng)廣泛血栓形成,遂行腔門靜脈半轉(zhuǎn)位術(shù)。
　　 肝動脈重建大多采用分支袖片技術(shù),在輔助放大鏡下使用6-oprolene縫線進(jìn)行,縫合方式上大多使用2定點連續(xù)縫合,12例使用了復(fù)雜的動脈重建方式,包括雙口吻合、腹主動脈搭橋、腹主動脈袖片整形等。
　　 膽道重建上均使用6-0 prolene線進(jìn)行供受體肝總管端端吻合,無使用膽腸吻合者。192例使用后

12、壁連續(xù)+前壁間斷縫合,27例使用間斷縫合。184例未放置T管,35例放置T管,其中2例T管經(jīng)膽囊管放置。
　　 3.術(shù)后處理
　　 術(shù)后3天內(nèi)每日行床旁彩色超聲多普勒檢查供肝血流情況,之后間斷定期復(fù)查B超,觀察是否有肝動脈狹窄或血栓形成,記錄收縮期最大流速及阻力指數(shù)。術(shù)后常規(guī)采用他克莫司(FK506)+嗎替麥考酚酯+激素三聯(lián)抗排斥治療；FK506的血藥濃度維持在10～12ng/mL?？垢腥局委熒铣Ｒ?guī)使用三代頭孢菌素或加用

13、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,合用奧硝唑等藥物抗厭氧菌。乙肝患者或攜帶者術(shù)后早期常規(guī)給予乙肝免疫球蛋白,并長期服用抗乙肝病毒藥物,可選用拉米夫定、阿德福韋酯、博路定之一。
　　 4.術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后共14例發(fā)生非吻合口膽管狹窄,患病率為6.39％,發(fā)生的中位時間為43天(5～570天)。發(fā)生的部位上9例位于供體側(cè),4例位于受體側(cè),1例為全膽道的狹窄。
　　 肝動脈并發(fā)癥共7例,其中2例肝動脈栓塞,5例無癥狀肝動脈狹窄。急性排斥反應(yīng)2

14、7例。移植物抗宿主病2例。巨細(xì)胞病毒感染5例。腹腔內(nèi)出血4例。
　　 5.治療與轉(zhuǎn)歸所有14例NABS中,1例經(jīng)T管置管引流后治愈；1例經(jīng)膽腸吻合術(shù)后死于呼吸衰竭；1例合并肝動脈栓塞者,因移植肝功能不良行再次肝移植后仍死于肝功能衰竭；6例予ERCP治療后治愈(2例放置膽道內(nèi)支架,4例僅放置鼻膽管引流)；5例予PTCD治療(1例放置膽道內(nèi)支架,3例放置內(nèi)外引流管,1例因無法通過膽總管下段進(jìn)入十二指腸,僅放置外引流管),其中3例治愈

15、,1例死于上消化道出血、肝性腦病,1例死于腦血管意外。
　　 所有14例NABS中有4例死亡,病死率28.57％,2例接受再次手術(shù)治療,再手術(shù)率14.29％,其中1例為再次肝移植,再移植率7.14％。
　　 6.單因素分析首先對11個計量資料進(jìn)行Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗,發(fā)現(xiàn)除年齡以外的其他計量資料均不符合正態(tài)分布。對符合正態(tài)分布的計量資料(年齡)使用兩獨立樣本t檢驗進(jìn)行比較,未能發(fā)現(xiàn)兩組數(shù)據(jù)間存在

16、顯著差異。對不符合正態(tài)分布的計量資料使用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗,可發(fā)現(xiàn)膽道并發(fā)癥組與對照組間的RI(術(shù)后1月)存在顯著差異(P=0.014)。
　　 對10個計數(shù)資料比較采用x2檢驗,不滿足x2檢驗條件者用Fisher精確概率計算,可發(fā)現(xiàn)肝動脈并發(fā)癥(P=0.006)、急性排斥反應(yīng)(P=0.018)的發(fā)生率存在顯著差異。
　　 因此,由單因素分析可發(fā)現(xiàn)急性排斥反應(yīng)、肝動脈并發(fā)癥、術(shù)后1月肝動脈阻力指數(shù)降低可能

17、是非吻合口膽管狹窄的危險因素。
　　 7.多因素分析將上述3個變量引入Logistic逐步回歸分析,最終結(jié)果顯示結(jié)果顯示急性排斥反應(yīng)(P=0.011)、肝動脈并發(fā)癥(P=0.012)、術(shù)后1月的肝動脈阻力指數(shù)(RI)≤0.64(P=0.012)是術(shù)后非吻合口膽管狹窄的獨立危險因素。
　　 [結(jié)論]多種因素可以導(dǎo)致肝移植術(shù)后非吻合口膽管狹窄,急性排斥反應(yīng)、肝動脈并發(fā)癥、術(shù)后1月肝動脈阻力指數(shù)≤0.64是術(shù)后非吻合口膽管狹窄