應用冠狀動脈血管內視鏡技術對冠心病病人粥樣斑塊穩(wěn)定性的研究.pdf

1、冠狀動脈粥樣硬化起病隱蔽，可長期無臨床癥狀，只有當其粥樣斑塊增大到一定程度或出現粥樣斑塊破裂及其伴隨的血栓形成而明顯影響冠狀動脈血流灌注時，才出現相應的臨床表現。病理學等研究證實，在冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程中，斑塊的破裂及其伴隨的血栓形成是引起冠狀動脈腔內急性狹窄或閉塞的重要病理基礎，進而引起不穩(wěn)定型心絞痛(unstableanginapectoris；UAP)、急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction；A

2、MI)及心源性猝死等急性冠狀動脈綜合征(acutecoronarysyndromes；ACS)的發(fā)生。有學者對因心臟病和非心臟病死亡者進行尸檢發(fā)現，一位病人的冠狀動脈內常存在兩處或兩處以上的斑塊破裂，而且有些粥樣斑塊破裂并不一定都引起冠狀動脈管腔的嚴重狹窄及臨床癥狀的發(fā)生，這種無癥狀性的粥樣斑塊破裂已被病理學研究所證實，臨床上對活體組織的研究并不多見，尤其是對哪些病人在什么情況下容易發(fā)生冠狀動脈內粥樣斑塊的形成和破裂等內膜病變的研究更為

3、少見。近年來，ACS的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢，有文獻報道認為ACS發(fā)病率的增高和冠狀動脈性心臟病(coronaryheartdisease；CHD)危險因素增加有關，但是，哪些危險因素和ACS的發(fā)生有密切關系，目前尚不完全清楚。 冠狀動脈血管內視鏡(coronaryangioscopy；CAS)技術是近年來開始應用于臨床的一種新的CHD病理診斷方法，作為一項新的檢查手段正在被廣泛地應用于臨床，特別是在CHD發(fā)病機制的研究和介入治

4、療中。臨床應用經驗已表明該檢查方法具有色彩鮮明、空間分辨能力高等優(yōu)點，可直觀、準確地對冠狀動脈內膜的病變進行肉眼病理診斷，它有助于明確不同CHD的病因，預測冠狀動脈造影無法判斷的心血管事件。目前，我國尚未引進CAS技術，因此，有關應用該技術對CHD病人冠狀動脈內粥樣硬化斑塊的性質及血栓形成的研究報道不多，對無癥狀性的內膜病變與CHD危險因素之間關系的研究尚未見報道。 本研究應用CAS技術對UAP和AMI患者的罪犯血管內粥樣硬化斑

5、塊的性質與血栓形成之間的關系進行探討，以明確UAP和AMI的病理基礎和發(fā)病機制。同時，用CAS技術對陳舊性心肌梗死(oldmyocardialinfarction：OMI)和穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapectoris：SAP)病人的非罪犯血管內無癥狀性的內膜病變進行觀察，并探討其與高血壓、糖尿病、吸煙、血脂代謝異常、家族史以及血漿同型半胱氨酸(Homocysteine；Hcy)水平和氧化低密度脂蛋白(oxidelowdeas

6、ityliprotein；oX-LDL)水平等CHD危險因素之間的關系，進一步研究控制危險因素對無癥狀性內膜病變的防治作用。 對象與方法 一、對象 選擇2004年1月～2004年12月因ACS為診斷入院并行經皮冠狀動脈介入性治療(percutaneouscoronaryintervention；PCI)的患者114例，男性76例，女性38例，平均年齡61.68±8.56歲，其中UAP病人68例，AMI病人46例；

7、以OMI和SAP為診斷入院并行PCI的患者120例，男性79例，女性41例，平均年齡54.01±12.63歲。上述患者在進行PCI的同時，對罪犯或非罪犯血管進行CAS檢查。 二、冠狀動脈血管內視鏡操作 冠狀動脈介入性檢查和治療后，繼續(xù)使用其7-8F的指引導管和0.014英寸的導引導絲，將導引導絲送至所要觀察的冠狀動脈血管內，在其導引及X線透視下將CAS導管送至所要觀察部位，將用以阻斷血流的球囊打開的同時向血管內以0.5～

8、0.8ml/s注入溫肝素生理鹽水，將CAS導管前進或后退數厘米，此時即可觀察到血管內腔，并錄像記錄。一次可觀察5～60s。一支血管可以觀察多次。 三、冠狀動脈血管內視鏡所見 根據血管內膜粥樣斑塊和血栓的顏色、活動性、表面形態(tài)以及有否向血管腔內突出等來進行分類。 1.粥樣斑塊：根據其顏色可分為黃色斑塊和白色斑塊，黃色斑塊表層的纖維帽薄，被膜下富含大量的膽固醇(脂質池)，通常被稱為不穩(wěn)定性斑塊，白色斑塊纖維帽厚，被膜

9、下膽固醇含量少，通常被稱為穩(wěn)定性斑塊。 2.斑塊破裂：根據黃色斑塊表面的形態(tài)，可以觀察到內膜破潰、剝離、漂浮、龜裂等內膜損傷，有時還可觀察到斑塊內出血等。 3.血栓：根據血栓的顏色，可分為以紅色為主體的紅色血栓，紅白相間的混合性血栓及以白色為主體的白色血栓和粉紅色血栓；前兩者為新鮮血栓形成，后兩者為陳舊性血栓形成；根據其是否向血管腔內突出及其程度，又可分非閉塞性血栓和閉塞性血栓。 如觀察到黃色斑塊、斑塊破裂和(或

10、)血栓形成則認為存在內膜病變。根據CAS所見將患者分為內膜病變組和非內膜病變組，內膜病變組還可繼續(xù)分為黃色斑塊組和復雜性斑塊組，后者包括斑塊破裂和(或)血栓形成。 四、冠心病危險因素 探討無癥狀性內膜病變的發(fā)生情況及其與高血壓、糖尿病、吸煙、血脂代謝異常、家族史以及血漿Hcy和oX-LDL水平等CHD危險因素之間的關系。血漿Hcy水平測定采用全自動熒光偏振免疫分析法，oX-LDL水平測定采用酶聯免疫雙抗體夾心法。

11、 五、統(tǒng)計分析 全部數據資料采用SASV8統(tǒng)計軟件進行分析，所有的測定值均以平均數±標準差((x)±s)表示，計數資料比較采用卡方檢驗，計量資料比較采用t檢驗，檢驗結果以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 實驗結果 一、ACS病人罪犯血管內粥樣斑塊的性質與血栓形成情況 1.AMI患者的罪犯血管中均可觀察到黃色斑塊，明顯高于UAP患者(p＜0.0001)；二組病人在斑塊破裂發(fā)生率上基本相同(p＞0.05)，只

12、是AMI患者的斑塊破裂程度明顯強于UAP患者。STEMI組和NSTEMI組的罪犯血管內均可見到黃色斑塊，其中NSTEMI組中斑塊破裂發(fā)生率明顯高于STEMI組(p＜0.05)。 2.UAP組血栓發(fā)生率為92.64％，均為非閉塞性血栓(100％)，其中紅色或混合性血栓為11.18％，白色或粉紅色血栓為76.47％；AMI組中觀察到紅色或混合性血栓為78.26％，其中閉塞性血栓為66.67％，明顯高于UAP組(P＜0.0001)，非

13、閉塞性血栓為33.33％，明顯低于UAP組(P＜0.0001)。STEMI組中觀察到紅色或混合性血栓明顯高于NSTEMI組(p＜0.005)，并且，前者主要為閉塞性血栓，后者以非閉塞性的附壁血栓為主。 二、無癥狀性冠狀動脈內膜病變與冠心病危險因素的關系 1.在120例患者155支非罪犯血管內，觀察到內膜病變者80例(66.67％)，非內膜病變者40例(33.33％)，在內膜病變組中觀察到單純黃色斑塊者30例(25.00％

14、)，復雜性斑塊者50例(41.67％)。 2.在內膜病變組中，合并高血壓和高LDL-C血癥者明顯高于非內膜病變組(p＜0.0001)；內膜病變組中合并糖尿病者也高于非內膜病變組(p＜0.05)。 3.在30例黃色斑塊組中，合并高LDL-C血癥者明顯高于非內膜病變組(p＜0.0001)，合并高TC血癥者也高于非內膜病變組(p＜0.05)。 4.在50例復雜性斑塊組中，合并高血壓者明顯高于非內膜病變組(p＜0.000

15、1)，合并高LDL-C血癥者也明顯高于非內膜病變組(p＜0.005)，合并糖尿病者也高于非內膜病變組(p＜0.05)。 5.內膜病變組中血漿Hcy水平明顯高于非內膜病變組(p＜0.0001)，其中黃色斑塊組和復雜性斑塊組中Hcy水平也均明顯高于非內膜病變組(p＜0.0001)。內膜病變組中oX-LDL水平明顯高于非內膜病變組(p＜0.0001)，其中復雜性斑塊組中oX-LDL水平也均明顯高于非內膜病變組(p＜0.0001)，但是

16、，黃色斑塊組的oX-LDL水平與非內膜病變組比較未見明顯差別(p＞0.05)。 三、控制危險因素對無癥狀性內膜病變的防治 1.在高血壓患者中，平均血壓水平控制在140/90mmHg以下者，斑塊破裂等復雜性內膜病變的發(fā)生會明顯減少(p＜0.05)。 2.在高LDL-C血癥病人中，LDL-C水平控制在100mg/dl以下者，其內膜病變、黃色斑塊的形成以及斑塊破裂的發(fā)生均較LDL-C≥100mg/dl者有減少發(fā)生的趨勢

17、。 3.在糖尿病患者中血糖控制良好者內膜病變和斑塊破裂的發(fā)生低于控制不良者(p＜0.05)。 結論 1.黃色粥樣斑塊及其斑塊破裂伴隨的血栓形成是發(fā)生ACS的病理基礎。UAP和AMI有同樣的高斑塊破裂和血栓形成發(fā)生率，只是后者斑塊破裂的程度要明顯高于前者，而且，前者以陳舊性的非閉塞性血栓為主，后者以新鮮的紅色和混合性的閉塞性血栓為主；。NSTEMI者血栓發(fā)生情況與UAP相似。 2.高血壓、糖尿病參與了無癥狀