虛擬腸鏡在診斷結(jié)直腸腫物的臨床應(yīng)用.pdf

1、結(jié)直腸癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，全球結(jié)直腸癌每年新增病例數(shù)近100萬(wàn)人，每年約50萬(wàn)人死于結(jié)直腸癌。其中大部分結(jié)直腸癌由早期為良性的腺瘤性息肉緩慢發(fā)展而成，從腺瘤性息肉到惡性腫瘤的轉(zhuǎn)變過(guò)程大約需要5-15年時(shí)間，有報(bào)道，結(jié)腸息肉的惡變率較高;結(jié)腸鏡下息肉摘除后，結(jié)腸癌發(fā)病率明顯降低。所以，如果能及早發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤性息肉并切除，結(jié)直腸癌就可以得到有效的預(yù)防。然而，早期發(fā)現(xiàn)本病仍有一定困難。若能及早發(fā)現(xiàn)并切除腺瘤性息肉，則能阻斷其癌變，即使

2、不幸發(fā)展成惡性腫瘤，也可以早期進(jìn)行治療，從而延長(zhǎng)患者生命。目前臨床上只有5％的結(jié)直腸癌可以得到早期確診。臨床上用于結(jié)腸息肉及腫瘤篩查的常用檢查方法包括:血清癌胚抗原(CEA)、糞便隱血試驗(yàn)、電子結(jié)腸鏡檢查等，但是結(jié)腸息肉糞便隱血試驗(yàn)的陽(yáng)性率只有30％，大腸癌中只有50％-60％，腸鏡檢出的腺瘤性息肉中大便隱血試驗(yàn)有65％～75％呈陰性，檢出的大腸癌中大便隱血試驗(yàn)有38％～50％呈陰性?？梢?jiàn)大便隱血試驗(yàn)陰性仍不能排除大腸腺瘤或癌的可能。C

3、EA檢測(cè)存在既有假陰性又有假陽(yáng)性的問(wèn)題。早期結(jié)直腸癌病人陽(yáng)性率較低，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人中約50％其CEA高于正常。大多數(shù)大腸癌患者血清CEA水平常升高，其超過(guò)50μg/ml。但該試驗(yàn)的特異性并不強(qiáng)，在一些非消化道腫瘤如肺癌及良性病變?nèi)绱竽c息肉，血清水平亦可升高。目前認(rèn)為結(jié)腸鏡是在診斷結(jié)腸癌最有效的方法。盡管如此，因部分患者承受不了痛苦，大概有10％的病人不能完成全結(jié)腸鏡檢查，而有可能導(dǎo)致漏診。而且除檢查前需經(jīng)充分腸道準(zhǔn)備外，結(jié)腸鏡侵入性

4、強(qiáng)，檢查過(guò)程中患者較為痛苦，操作過(guò)程中容易損傷腸壁，導(dǎo)致腸出血、腸穿孔，甚至檢查時(shí)對(duì)迷走神經(jīng)的過(guò)度牽拉刺激會(huì)引起反射性心律失常甚至心跳驟停。由于腸鏡不能通過(guò)造成結(jié)直腸梗阻的近段病變，因此無(wú)法對(duì)腫瘤本身進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。仿真內(nèi)鏡檢查是近年來(lái)迅速發(fā)展的一種新的影像學(xué)技術(shù)，其中虛擬腸鏡CT技術(shù)或稱為虛擬結(jié)腸鏡技術(shù)在1994年首先由Vimnv等提出，隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是近年來(lái)多層螺旋CT的出現(xiàn)，使虛擬腸鏡技術(shù)越來(lái)越成熟，認(rèn)為CT虛擬腸鏡技

5、術(shù)是一種在高危無(wú)癥狀病人中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫瘤的有效工具。它是將普通CT與一種成像軟件相結(jié)合建立三維圖像，通過(guò)這種三維圖像使虛擬腸鏡可以看到腸壁內(nèi)圖像，又不具有侵害性。傳統(tǒng)CT是根據(jù)人體不同組織對(duì)X線的吸收與透過(guò)率的不同，應(yīng)用靈敏度極高的儀器對(duì)人體進(jìn)行測(cè)量，然后將測(cè)量所獲取的數(shù)據(jù)輸入電子計(jì)算機(jī)，由計(jì)算機(jī)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理后，就可攝下人體被檢查部位的斷面或立體圖像，發(fā)現(xiàn)體內(nèi)多數(shù)部位的細(xì)小病變，但對(duì)腸內(nèi)壁顯示欠佳。虛擬腸鏡克服了這一缺點(diǎn)，它應(yīng)用特殊軟件

6、進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，建立腸道三維重建圖像，從而可以模擬腸鏡直觀腸內(nèi)壁情況，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)病變。國(guó)內(nèi)外已有許多文獻(xiàn)報(bào)關(guān)于虛擬腸鏡技術(shù)的發(fā)展及虛擬腸鏡診斷結(jié)直腸腫物的臨床應(yīng)用價(jià)值方面報(bào)導(dǎo)，這一技術(shù)觀察面廣、定位較準(zhǔn)確，尤其安全性較大的優(yōu)點(diǎn)使其在診斷結(jié)直腸腫物的應(yīng)用成了一個(gè)熱點(diǎn)。對(duì)于那些不能耐受結(jié)腸鏡檢查，如心、肺功能較差患者特別適用虛擬腸鏡檢查。但虛擬腸鏡系統(tǒng)技術(shù)上還不夠成熟，其對(duì)一些扁平息肉或直徑小于5mm的息肉/腫瘤可能會(huì)漏診;不能檢測(cè)血管的分布和

7、黏膜的顏色改變、圖像處理費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)、X射線對(duì)身體的損害、腸道準(zhǔn)備不足、膨脹不完全影響虛擬結(jié)腸鏡的準(zhǔn)確性、對(duì)比劑使用如二氧化碳或鋇灌腸有可能導(dǎo)致結(jié)腸穿孔等限制了虛擬腸鏡的臨床應(yīng)用。因而虛擬腸鏡系統(tǒng)仍需得到一些改進(jìn)，以提高其敏感度及特異度，使其能得到廣泛的臨床應(yīng)用，造福于人民。本研究比較虛擬腸鏡與結(jié)腸鏡在診斷結(jié)直腸腫物中的診斷效能并對(duì)他們進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)，比較兩種檢查方法前后的生命體征變化，從而評(píng)價(jià)虛擬腸鏡在診斷結(jié)直腸腫物中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

8、r>　　 目的：
　　 以結(jié)腸鏡為金標(biāo)準(zhǔn)，分析虛擬腸鏡的診斷效能，并對(duì)其與結(jié)腸鏡同時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶全部個(gè)數(shù)、病灶大于7mm個(gè)數(shù)、病灶總直徑、病灶直徑大于7mm的總長(zhǎng)徑的進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)，比較患者予以虛擬腸鏡與結(jié)腸鏡檢查前后的安全性指標(biāo)變化，從而評(píng)價(jià)虛擬腸鏡診斷結(jié)直腸息肉/腫瘤的臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　 材料與方法：
　　 1.1研究對(duì)象:選擇50例臨床懷疑為結(jié)直腸息肉/腫瘤的珠江醫(yī)院住院或門(mén)診的患者，年齡限制在18-70歲

9、，性別、男女比例、身高、體重均不限，臨床表現(xiàn)為腹痛、血便、大便習(xí)慣及性狀改變、消瘦、腹部包塊、貧血、隱血試驗(yàn)陽(yáng)性、既往有癌癥及息肉史、有癌癥家族史等病例均可納入。對(duì)碘劑過(guò)敏、合并心、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、對(duì)檢查不耐受者及肛門(mén)、直腸嚴(yán)重狹窄或存在疼痛性病灶、有青光眼、前列腺肥大、尿潴留等有胃腸道解痙藥禁忌癥者、妊娠及月經(jīng)期婦女等病例均排除。受試者均簽署知情同意書(shū)。
　　 1.2研究方法:材料(1)對(duì)比劑:5％泛影葡胺溶

10、液，由廣東裕龍醫(yī)學(xué)影像科技有限公司統(tǒng)一提供，規(guī)格:500ml/瓶，批號(hào):20110318，有效期:1年，用于CT掃描時(shí)的腸道輔助顯影。(2)654-2注射劑:由研究中心提供（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院）。為減少檢查期間腸道蠕動(dòng)，進(jìn)行虛擬腸鏡檢查時(shí)必須應(yīng)用，電子結(jié)腸鏡檢查時(shí)可酌情使用。(3)16/64層多排螺旋CT（為研究中心的固有設(shè)備）、裕龍?zhí)摂M腸鏡系統(tǒng)（由廣東裕龍醫(yī)學(xué)影像科技有限公司提供）。方法:向患者或家屬交代病情并簽知情同意書(shū)，每個(gè)受試

11、者都有一個(gè)病例號(hào)，按受試者入組先后順序分配，每例分別給予結(jié)腸鏡檢查及虛擬腸鏡檢查兩種處理。測(cè)得數(shù)據(jù)保存。使用Spss13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料一般描述均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、95％CI、上下四分位數(shù)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)、Kappa檢驗(yàn)、精確概率等。假設(shè)檢驗(yàn)使用雙側(cè)檢驗(yàn)，給出檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量及其對(duì)應(yīng)的P值，以p小于或等于0.05作為顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用雙變量相關(guān)分析法分析病人一般資料如性別、年齡、年齡頻數(shù)分布、體重、身高對(duì)虛擬

12、腸鏡及結(jié)腸鏡診斷結(jié)腸腫物的效能影響。采用自身對(duì)照的多中心試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法，分析虛擬腸鏡診斷結(jié)直腸腫物的特異度、靈敏度、符合率、假陽(yáng)性率及假陰性率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值評(píng)價(jià)虛擬腸鏡的診斷效能。分別從結(jié)腸腫物的大小和個(gè)數(shù)方面來(lái)比較虛擬腸鏡與結(jié)腸鏡的診斷效能，使用配對(duì)計(jì)數(shù)資料的卡方檢驗(yàn)及Kappa方法對(duì)兩種方法在發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腫物總個(gè)數(shù)及大于或等于7mm腫物個(gè)數(shù)進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)。因病人參數(shù)對(duì)結(jié)果無(wú)明顯影響，所以把50例病人分別給予兩種處理方法看做兩個(gè)

13、獨(dú)立樣本，使用獨(dú)立兩樣本t檢驗(yàn)法對(duì)總長(zhǎng)徑及大于或等于7mm的總長(zhǎng)徑的結(jié)直腸腫物進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)，以評(píng)價(jià)虛擬腸鏡在診斷結(jié)腸腫物的準(zhǔn)確性。記錄兩種檢查方法前后的生命體征，如體溫(T)、呼吸(R)、心率(HR)、血壓(SBP/DBP)，使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)方法分別對(duì)兩種檢查方法檢查前后各生命體征變化進(jìn)行比較，從而評(píng)價(jià)虛擬腸鏡的安全性。
　　 結(jié)果：
　　 以結(jié)腸鏡為金標(biāo)準(zhǔn)，以患者為單位統(tǒng)計(jì)時(shí)，如兩種方法均發(fā)現(xiàn)息肉/腫瘤，且只要有一

14、個(gè)息肉/腫瘤相符合即確定為陽(yáng)性，如CT虛擬腸鏡發(fā)現(xiàn)而結(jié)腸鏡未發(fā)現(xiàn)為假陽(yáng)性，反之亦然;兩種檢查方法均未發(fā)現(xiàn)息肉/腫瘤者確定為真陰性。在參與研究的50例中，有2例因CT虛擬腸鏡無(wú)法繪制圖像而失敗，有2例自動(dòng)退出試驗(yàn)，有1例腸鏡無(wú)法描述結(jié)腸腫物大小而退出試驗(yàn)，無(wú)一例不良事件發(fā)生。在結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)總個(gè)數(shù)162個(gè)病灶中，虛擬腸鏡發(fā)現(xiàn)134個(gè)病灶，為82.71％(134/162)，對(duì)直徑大于7mm的結(jié)直腸腫物的敏感度為97.06％(33/34)，對(duì)直徑

15、小于7mm的結(jié)直腸腫物的符合率為50％(30/60)。有3例患者結(jié)腸腫物被虛擬腸鏡發(fā)現(xiàn)而結(jié)腸鏡未發(fā)現(xiàn)，有1例患者結(jié)腸腫物被結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)而虛擬腸鏡未發(fā)現(xiàn)。
　　 在診斷結(jié)腸腫物的效能方面，與結(jié)腸鏡相比較，虛擬腸鏡符合率93.18％，敏感度95％，特異度75％，漏診率5％，誤診率25％，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值97.44％，陰性預(yù)測(cè)值60％，陽(yáng)性似然比3.8，陰性似然比0.07。病人參數(shù)如年齡、體重、身高與虛擬腸鏡及結(jié)腸鏡相關(guān)性不大，也就是說(shuō)其對(duì)兩

16、種檢查結(jié)果無(wú)明顯影響。對(duì)CT虛擬腸鏡與結(jié)腸鏡的一致性評(píng)價(jià)，使用配對(duì)樣本卡方檢驗(yàn)kappa一致性檢驗(yàn)方法，表明虛擬腸鏡與結(jié)腸鏡兩種檢查方法在發(fā)現(xiàn)病灶總個(gè)數(shù)(K=0.552，P=0.000)和直徑大于7mm個(gè)數(shù)(K=0.667，p=0.000)均具有中度一致性，虛擬腸鏡與結(jié)腸鏡在發(fā)現(xiàn)直徑大于7mm的結(jié)直腸腫物中具有一致性，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.803，P=0.425)。兩者發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腫物的總的一般水平具有一致性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.92

17、5，p=0.358)。在虛擬腸鏡與結(jié)腸鏡的安全性評(píng)價(jià)方面，分別比較兩種方法檢查前后生命體征變化，如體溫、呼吸、心率、收縮壓、舒張壓，結(jié)果顯示兩種方法檢查前后生命體征變化統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)明顯差異(P＞0.05)，也提示兩種檢查方法對(duì)生命體征變化影響不明顯。
　　 結(jié)論：
　　 虛擬腸鏡可以通過(guò)導(dǎo)航技術(shù)模擬結(jié)腸鏡在腸壁內(nèi)進(jìn)行漫游，從而直觀結(jié)腸壁內(nèi)情況，發(fā)現(xiàn)并診斷結(jié)腸息肉/腫瘤。通過(guò)分析比較其與結(jié)腸鏡的診斷效能，得出其與結(jié)腸鏡診斷效果

18、相當(dāng)。同時(shí)，虛擬腸鏡檢查過(guò)程中使用復(fù)方泛影葡胺作為對(duì)比劑，因泛影葡胺與鋇灌腸或二氧化碳對(duì)比劑相比具有安全性大和使腸內(nèi)容物軟化效果好以消除糞便、水滴等因素影響的優(yōu)點(diǎn)，從而使虛擬腸鏡在診斷結(jié)腸腫物中的安全性及準(zhǔn)確性得到保障。但是，虛擬腸鏡系統(tǒng)技術(shù)還不夠成熟，其對(duì)一些扁平息肉或直徑小于5mm的息肉/腫瘤可能會(huì)漏診;不能檢測(cè)血管的分布和黏膜的顏色改變、圖像處理費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)、X射線對(duì)身體的損害、腸道準(zhǔn)備不足、膨脹不完全影響虛擬結(jié)腸鏡的準(zhǔn)確性等限制了虛