虛擬腸鏡在診斷結(jié)直腸腫物的臨床應(yīng)用.pdf

1、結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，全球結(jié)直腸癌每年新增病例數(shù)近100萬人，每年約50萬人死于結(jié)直腸癌。其中大部分結(jié)直腸癌由早期為良性的腺瘤性息肉緩慢發(fā)展而成，從腺瘤性息肉到惡性腫瘤的轉(zhuǎn)變過程大約需要5-15年時間，有報道，結(jié)腸息肉的惡變率較高;結(jié)腸鏡下息肉摘除后，結(jié)腸癌發(fā)病率明顯降低。所以，如果能及早發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤性息肉并切除，結(jié)直腸癌就可以得到有效的預(yù)防。然而，早期發(fā)現(xiàn)本病仍有一定困難。若能及早發(fā)現(xiàn)并切除腺瘤性息肉，則能阻斷其癌變，即使

2、不幸發(fā)展成惡性腫瘤，也可以早期進(jìn)行治療，從而延長患者生命。目前臨床上只有5％的結(jié)直腸癌可以得到早期確診。臨床上用于結(jié)腸息肉及腫瘤篩查的常用檢查方法包括:血清癌胚抗原(CEA)、糞便隱血試驗、電子結(jié)腸鏡檢查等，但是結(jié)腸息肉糞便隱血試驗的陽性率只有30％，大腸癌中只有50％-60％，腸鏡檢出的腺瘤性息肉中大便隱血試驗有65％～75％呈陰性，檢出的大腸癌中大便隱血試驗有38％～50％呈陰性。可見大便隱血試驗陰性仍不能排除大腸腺瘤或癌的可能。C

3、EA檢測存在既有假陰性又有假陽性的問題。早期結(jié)直腸癌病人陽性率較低，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人中約50％其CEA高于正常。大多數(shù)大腸癌患者血清CEA水平常升高，其超過50μg/ml。但該試驗的特異性并不強(qiáng)，在一些非消化道腫瘤如肺癌及良性病變?nèi)绱竽c息肉，血清水平亦可升高。目前認(rèn)為結(jié)腸鏡是在診斷結(jié)腸癌最有效的方法。盡管如此，因部分患者承受不了痛苦，大概有10％的病人不能完成全結(jié)腸鏡檢查，而有可能導(dǎo)致漏診。而且除檢查前需經(jīng)充分腸道準(zhǔn)備外，結(jié)腸鏡侵入性

4、強(qiáng)，檢查過程中患者較為痛苦，操作過程中容易損傷腸壁，導(dǎo)致腸出血、腸穿孔，甚至檢查時對迷走神經(jīng)的過度牽拉刺激會引起反射性心律失常甚至心跳驟停。由于腸鏡不能通過造成結(jié)直腸梗阻的近段病變，因此無法對腫瘤本身進(jìn)行全面評價。仿真內(nèi)鏡檢查是近年來迅速發(fā)展的一種新的影像學(xué)技術(shù)，其中虛擬腸鏡CT技術(shù)或稱為虛擬結(jié)腸鏡技術(shù)在1994年首先由Vimnv等提出，隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是近年來多層螺旋CT的出現(xiàn)，使虛擬腸鏡技術(shù)越來越成熟，認(rèn)為CT虛擬腸鏡技

5、術(shù)是一種在高危無癥狀病人中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫瘤的有效工具。它是將普通CT與一種成像軟件相結(jié)合建立三維圖像，通過這種三維圖像使虛擬腸鏡可以看到腸壁內(nèi)圖像，又不具有侵害性。傳統(tǒng)CT是根據(jù)人體不同組織對X線的吸收與透過率的不同，應(yīng)用靈敏度極高的儀器對人體進(jìn)行測量，然后將測量所獲取的數(shù)據(jù)輸入電子計算機(jī)，由計算機(jī)對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理后，就可攝下人體被檢查部位的斷面或立體圖像，發(fā)現(xiàn)體內(nèi)多數(shù)部位的細(xì)小病變，但對腸內(nèi)壁顯示欠佳。虛擬腸鏡克服了這一缺點，它應(yīng)用特殊軟件

6、進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，建立腸道三維重建圖像，從而可以模擬腸鏡直觀腸內(nèi)壁情況，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)病變。國內(nèi)外已有許多文獻(xiàn)報關(guān)于虛擬腸鏡技術(shù)的發(fā)展及虛擬腸鏡診斷結(jié)直腸腫物的臨床應(yīng)用價值方面報導(dǎo)，這一技術(shù)觀察面廣、定位較準(zhǔn)確，尤其安全性較大的優(yōu)點使其在診斷結(jié)直腸腫物的應(yīng)用成了一個熱點。對于那些不能耐受結(jié)腸鏡檢查，如心、肺功能較差患者特別適用虛擬腸鏡檢查。但虛擬腸鏡系統(tǒng)技術(shù)上還不夠成熟，其對一些扁平息肉或直徑小于5mm的息肉/腫瘤可能會漏診;不能檢測血管的分布和

7、黏膜的顏色改變、圖像處理費時較長、X射線對身體的損害、腸道準(zhǔn)備不足、膨脹不完全影響虛擬結(jié)腸鏡的準(zhǔn)確性、對比劑使用如二氧化碳或鋇灌腸有可能導(dǎo)致結(jié)腸穿孔等限制了虛擬腸鏡的臨床應(yīng)用。因而虛擬腸鏡系統(tǒng)仍需得到一些改進(jìn)，以提高其敏感度及特異度，使其能得到廣泛的臨床應(yīng)用，造福于人民。本研究比較虛擬腸鏡與結(jié)腸鏡在診斷結(jié)直腸腫物中的診斷效能并對他們進(jìn)行一致性評價，比較兩種檢查方法前后的生命體征變化，從而評價虛擬腸鏡在診斷結(jié)直腸腫物中的臨床應(yīng)用價值。

8、r>　　 目的：
　　 以結(jié)腸鏡為金標(biāo)準(zhǔn)，分析虛擬腸鏡的診斷效能，并對其與結(jié)腸鏡同時發(fā)現(xiàn)病灶全部個數(shù)、病灶大于7mm個數(shù)、病灶總直徑、病灶直徑大于7mm的總長徑的進(jìn)行一致性評價，比較患者予以虛擬腸鏡與結(jié)腸鏡檢查前后的安全性指標(biāo)變化，從而評價虛擬腸鏡診斷結(jié)直腸息肉/腫瘤的臨床應(yīng)用價值。
　　 材料與方法：
　　 1.1研究對象:選擇50例臨床懷疑為結(jié)直腸息肉/腫瘤的珠江醫(yī)院住院或門診的患者，年齡限制在18-70歲

9、，性別、男女比例、身高、體重均不限，臨床表現(xiàn)為腹痛、血便、大便習(xí)慣及性狀改變、消瘦、腹部包塊、貧血、隱血試驗陽性、既往有癌癥及息肉史、有癌癥家族史等病例均可納入。對碘劑過敏、合并心、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、對檢查不耐受者及肛門、直腸嚴(yán)重狹窄或存在疼痛性病灶、有青光眼、前列腺肥大、尿潴留等有胃腸道解痙藥禁忌癥者、妊娠及月經(jīng)期婦女等病例均排除。受試者均簽署知情同意書。
　　 1.2研究方法:材料(1)對比劑:5％泛影葡胺溶

10、液，由廣東裕龍醫(yī)學(xué)影像科技有限公司統(tǒng)一提供，規(guī)格:500ml/瓶，批號:20110318，有效期:1年，用于CT掃描時的腸道輔助顯影。(2)654-2注射劑:由研究中心提供（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院）。為減少檢查期間腸道蠕動，進(jìn)行虛擬腸鏡檢查時必須應(yīng)用，電子結(jié)腸鏡檢查時可酌情使用。(3)16/64層多排螺旋CT（為研究中心的固有設(shè)備）、裕龍?zhí)摂M腸鏡系統(tǒng)（由廣東裕龍醫(yī)學(xué)影像科技有限公司提供）。方法:向患者或家屬交代病情并簽知情同意書，每個受試

11、者都有一個病例號，按受試者入組先后順序分配，每例分別給予結(jié)腸鏡檢查及虛擬腸鏡檢查兩種處理。測得數(shù)據(jù)保存。使用Spss13.0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料一般描述均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、95％CI、上下四分位數(shù)，計數(shù)資料采用卡方檢驗、Kappa檢驗、精確概率等。假設(shè)檢驗使用雙側(cè)檢驗，給出檢驗統(tǒng)計量及其對應(yīng)的P值，以p小于或等于0.05作為顯著統(tǒng)計學(xué)意義。采用雙變量相關(guān)分析法分析病人一般資料如性別、年齡、年齡頻數(shù)分布、體重、身高對虛擬

12、腸鏡及結(jié)腸鏡診斷結(jié)腸腫物的效能影響。采用自身對照的多中心試驗設(shè)計方法，分析虛擬腸鏡診斷結(jié)直腸腫物的特異度、靈敏度、符合率、假陽性率及假陰性率、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值評價虛擬腸鏡的診斷效能。分別從結(jié)腸腫物的大小和個數(shù)方面來比較虛擬腸鏡與結(jié)腸鏡的診斷效能，使用配對計數(shù)資料的卡方檢驗及Kappa方法對兩種方法在發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腫物總個數(shù)及大于或等于7mm腫物個數(shù)進(jìn)行一致性評價。因病人參數(shù)對結(jié)果無明顯影響，所以把50例病人分別給予兩種處理方法看做兩個

13、獨立樣本，使用獨立兩樣本t檢驗法對總長徑及大于或等于7mm的總長徑的結(jié)直腸腫物進(jìn)行一致性評價，以評價虛擬腸鏡在診斷結(jié)腸腫物的準(zhǔn)確性。記錄兩種檢查方法前后的生命體征，如體溫(T)、呼吸(R)、心率(HR)、血壓(SBP/DBP)，使用配對樣本t檢驗方法分別對兩種檢查方法檢查前后各生命體征變化進(jìn)行比較，從而評價虛擬腸鏡的安全性。
　　 結(jié)果：
　　 以結(jié)腸鏡為金標(biāo)準(zhǔn)，以患者為單位統(tǒng)計時，如兩種方法均發(fā)現(xiàn)息肉/腫瘤，且只要有一

14、個息肉/腫瘤相符合即確定為陽性，如CT虛擬腸鏡發(fā)現(xiàn)而結(jié)腸鏡未發(fā)現(xiàn)為假陽性，反之亦然;兩種檢查方法均未發(fā)現(xiàn)息肉/腫瘤者確定為真陰性。在參與研究的50例中，有2例因CT虛擬腸鏡無法繪制圖像而失敗，有2例自動退出試驗，有1例腸鏡無法描述結(jié)腸腫物大小而退出試驗，無一例不良事件發(fā)生。在結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)總個數(shù)162個病灶中，虛擬腸鏡發(fā)現(xiàn)134個病灶，為82.71％(134/162)，對直徑大于7mm的結(jié)直腸腫物的敏感度為97.06％(33/34)，對直徑

15、小于7mm的結(jié)直腸腫物的符合率為50％(30/60)。有3例患者結(jié)腸腫物被虛擬腸鏡發(fā)現(xiàn)而結(jié)腸鏡未發(fā)現(xiàn)，有1例患者結(jié)腸腫物被結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)而虛擬腸鏡未發(fā)現(xiàn)。
　　 在診斷結(jié)腸腫物的效能方面，與結(jié)腸鏡相比較，虛擬腸鏡符合率93.18％，敏感度95％，特異度75％，漏診率5％，誤診率25％，陽性預(yù)測值97.44％，陰性預(yù)測值60％，陽性似然比3.8，陰性似然比0.07。病人參數(shù)如年齡、體重、身高與虛擬腸鏡及結(jié)腸鏡相關(guān)性不大，也就是說其對兩

16、種檢查結(jié)果無明顯影響。對CT虛擬腸鏡與結(jié)腸鏡的一致性評價，使用配對樣本卡方檢驗kappa一致性檢驗方法，表明虛擬腸鏡與結(jié)腸鏡兩種檢查方法在發(fā)現(xiàn)病灶總個數(shù)(K=0.552，P=0.000)和直徑大于7mm個數(shù)(K=0.667，p=0.000)均具有中度一致性，虛擬腸鏡與結(jié)腸鏡在發(fā)現(xiàn)直徑大于7mm的結(jié)直腸腫物中具有一致性，并有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.803，P=0.425)。兩者發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腫物的總的一般水平具有一致性統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.92

17、5，p=0.358)。在虛擬腸鏡與結(jié)腸鏡的安全性評價方面，分別比較兩種方法檢查前后生命體征變化，如體溫、呼吸、心率、收縮壓、舒張壓，結(jié)果顯示兩種方法檢查前后生命體征變化統(tǒng)計學(xué)無明顯差異(P＞0.05)，也提示兩種檢查方法對生命體征變化影響不明顯。
　　 結(jié)論：
　　 虛擬腸鏡可以通過導(dǎo)航技術(shù)模擬結(jié)腸鏡在腸壁內(nèi)進(jìn)行漫游，從而直觀結(jié)腸壁內(nèi)情況，發(fā)現(xiàn)并診斷結(jié)腸息肉/腫瘤。通過分析比較其與結(jié)腸鏡的診斷效能，得出其與結(jié)腸鏡診斷效果

18、相當(dāng)。同時，虛擬腸鏡檢查過程中使用復(fù)方泛影葡胺作為對比劑，因泛影葡胺與鋇灌腸或二氧化碳對比劑相比具有安全性大和使腸內(nèi)容物軟化效果好以消除糞便、水滴等因素影響的優(yōu)點，從而使虛擬腸鏡在診斷結(jié)腸腫物中的安全性及準(zhǔn)確性得到保障。但是，虛擬腸鏡系統(tǒng)技術(shù)還不夠成熟，其對一些扁平息肉或直徑小于5mm的息肉/腫瘤可能會漏診;不能檢測血管的分布和黏膜的顏色改變、圖像處理費時較長、X射線對身體的損害、腸道準(zhǔn)備不足、膨脹不完全影響虛擬結(jié)腸鏡的準(zhǔn)確性等限制了虛