腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)的臨床可行性研究.pdf

1、直腸癌是危害人類健康的主要惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢。外科手術(shù)切除仍然是目前直腸癌唯一的治愈手段。長期以來傳統(tǒng)開腹手術(shù)是直腸癌的主要治療選擇，但是在不損害惡性腫瘤患者長期預(yù)后的前提下盡量減少創(chuàng)傷并最大程度的保留功能是目前腫瘤外科治療的發(fā)展趨勢之一。進(jìn)入21世紀(jì)以來，腹腔鏡技術(shù)得到了迅速發(fā)展，在諸多領(lǐng)域有取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)之勢。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為膽囊切除術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是相對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，腹腔鏡直腸癌手術(shù)

2、發(fā)展相對滯后，主要是因為人們對其存在諸多顧慮。其一，由于直腸癌解剖學(xué)的特殊性，腹腔鏡直腸癌需要更高的手術(shù)技巧；其二，目前腹腔鏡直腸癌手術(shù)存在諸多手術(shù)本身引起的并發(fā)癥，還有諸如氣栓，截孔疝等腹腔鏡特有的手術(shù)并發(fā)癥；其三，腹腔鏡直腸癌手術(shù)較開腹手術(shù)更為復(fù)雜，是否能實現(xiàn)“微創(chuàng)”尚難定論；其四，腫瘤手術(shù)的原則首先是根治，腹腔鏡操作遠(yuǎn)比開腹困難，能否達(dá)到“根治”效果是評價這一手術(shù)的最根本問題。
　　 近年來發(fā)表的Meta分析文獻(xiàn)有很多，得

3、出較為一致的意見是腹腔鏡直腸癌手術(shù)的近期效果肯定，但是多數(shù)隨機對照試驗未納入中低位直腸癌患者。中低位直腸癌手術(shù)解剖學(xué)的特殊性和其切除要求的嚴(yán)苛性給腹腔鏡技術(shù)帶來了挑戰(zhàn)。近年來中國、日本和韓國等地的醫(yī)師在腹腔鏡中低位直腸癌手術(shù)方面積累了一些經(jīng)驗，甚至在一些醫(yī)療中心，腹腔鏡中低位直腸癌手術(shù)甚至已經(jīng)成為日常臨床工作。人們期待著重新審視腹腔鏡在中低位直腸癌外科治療中的價值。
　　 本文通過分析腹腔鏡手術(shù)對中低位直腸癌的治療效果、腹腔鏡手

4、術(shù)對直腸癌腫瘤細(xì)胞血行播散的影響以及腹腔鏡手術(shù)對患者術(shù)后應(yīng)激以及免疫功能的影響來分析腹腔鏡手術(shù)治療中低位直腸癌的可行性。
　　 第一部分腹腔鏡與開腹中低位直腸癌根治術(shù)的手術(shù)療效的臨床對比研究
　　 目的：探討分析腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)的手術(shù)療效。
　　 方法：通過前瞻性非隨機對比分析開腹中低位直腸癌根治組和腹腔鏡中低位直腸癌根治組患者手術(shù)情況、術(shù)后患者恢復(fù)情況及患者生存情況。手術(shù)情況包括：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、

5、切除標(biāo)本病理分析；術(shù)后恢復(fù)情況包括：術(shù)后排氣時間、進(jìn)食流質(zhì)和半流質(zhì)時間、拔除尿管自行排尿時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后下床時間以及術(shù)后住院時間。術(shù)后患者生存情況包括局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和總生存率。
　　 結(jié)果：①兩組患者術(shù)前生理參數(shù)包括性別、ASA評分、體重質(zhì)量指數(shù)(BMI)和腫瘤參數(shù)包括腫瘤浸潤深度及組織學(xué)類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義。②開腹組與腹腔鏡組患者手術(shù)術(shù)式的選擇差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。腹腔鏡組術(shù)中未有中轉(zhuǎn)開腹患者。

6、③腹腔鏡組手術(shù)時間長于傳統(tǒng)開腹組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。腹腔鏡組出血量顯著少于開腹組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。腹腔鏡組術(shù)中需輸血僅2例，而開腹組術(shù)中輸血7例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。④腹腔鏡組患者術(shù)后肛門排氣時間、進(jìn)食流質(zhì)時間和半流質(zhì)時間短于開腹組患者，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。腹腔鏡組患者術(shù)后排尿功能恢復(fù)時間短于開腹組患者，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡組患者術(shù)后

7、下床時間短于開腹組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡組患者在術(shù)后住院時間明顯短于開腹組患者，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。⑤開腹組和腹腔鏡組兩組切除標(biāo)本長度、遠(yuǎn)切緣距腫瘤下端距離(Dixon)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者淋巴結(jié)清除數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者直腸系膜完整性差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。⑥兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。⑦兩組患者(DukesA～

8、C期)局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和總生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
　　 結(jié)論：1．腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)是安全可行的；2.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，術(shù)后恢復(fù)快；3.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能夠遵守腫瘤根治性原則。
　　 第二部分腹腔鏡手術(shù)對中低位直腸癌患者腫瘤細(xì)胞血行播散的影響
　　 目的：探討腹腔鏡手術(shù)對中低位直腸癌患者腫瘤細(xì)胞血行播散的影響。
　　 方法：建立實時熒光定量RT-PCR方法，使

9、用LightCycler熒光定量PCR儀檢測開腹中低位直腸癌根治組和腹腔鏡中低位直腸癌根治組患者手術(shù)前后1天外周靜脈血中CK20mRNA表達(dá)水平，以GAPDH的表達(dá)作為內(nèi)參。以同一份標(biāo)本(CK20mRNA拷貝數(shù)/GAPDH拷貝數(shù))×104來計算CK20mRNA表達(dá)指數(shù)。對比分析兩組患者手術(shù)前后CK20 mRNA表達(dá)指數(shù)的變化，根據(jù)結(jié)果分析腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)對中低位直腸癌患者腫瘤細(xì)胞血行播散的影響。
　　 結(jié)果：①直腸癌患者CK

10、20mmRNA陽性表達(dá)率以及表達(dá)指數(shù)均明顯高于健康對照組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。②腹腔鏡組與開腹組直腸癌患者術(shù)前CK20mmRNA陽性表達(dá)率以及表達(dá)指數(shù)均無明顯差異（P＞0.05）。③開腹組患者與術(shù)前相比，術(shù)后CK20mRNA表達(dá)指數(shù)有明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05)。腹腔鏡組直腸癌患者與術(shù)前相比，術(shù)后CK20mRNA表達(dá)有所升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)后開腹組與腹腔鏡組患者CK20mRNA表

11、達(dá)指數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。
　　 結(jié)論：1．實時定量RT-PCR檢測技術(shù)能夠快速、靈敏、方便的檢測CK20mRNA基因的表達(dá)；2．腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)均可能增加中低位直腸癌患者外周血腫瘤細(xì)胞的播散；3．與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)并不增加患者外周血腫瘤細(xì)胞播散的機率。
　　 第三部分腹腔鏡手術(shù)對中低位直腸癌患者術(shù)后應(yīng)激及免疫功能的影響
　　 目的：探討腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)對患者術(shù)后應(yīng)激以及免疫功能的影

12、響。
　　 方法：檢測開腹中低位直腸癌根治組和腹腔鏡中低位直腸癌根治組患者術(shù)前1天、術(shù)后第1、3、5、7天外周靜脈血應(yīng)激和免疫指標(biāo)。采用散射濁度測定法Array360System自動分析系統(tǒng)測定CRP水平。采用Elisa雙抗夾心法測定IL-6水平；流式細(xì)胞儀測定T細(xì)胞亞群CD4/CD8。以此比較腹腔鏡和開腹中低位直腸癌根治手術(shù)對患者圍手術(shù)期應(yīng)激及免疫功能的影響。
　　 結(jié)果：①兩組患者術(shù)前血清CRP水平均在正常范圍。兩組

13、患者術(shù)后CRP水平迅速上升，均于術(shù)后第3天至高峰；開腹組CRP水平明顯高于腹腔鏡組患者，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組患者CRP在術(shù)后第5天開始逐步回落，但開腹組患者CRP水平明顯高于腹腔鏡組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；至術(shù)后第7天，腹腔鏡組患者CRP水平雖有所增高，但接近于正常水平，但開腹組患者CRP水平仍然高于術(shù)前水平，且兩組之間有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。②兩組患者術(shù)前血清IL-6水平均在正常范圍，術(shù)后兩

14、組患者IL-6水平迅速上升，于術(shù)后第1天達(dá)高峰，兩組患者IL-6水平與術(shù)前相比均有明顯差異（P<0.01），開腹組患者IL-6水平在術(shù)后第1天高于腹腔鏡組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者IL-6水平在第3天便逐漸回落，于術(shù)后第5天基本接近正常水平，開腹組患者IL-6水平稍高于腹腔鏡組患者，但兩組患者術(shù)后第3、5及7天IL-6水平無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。③兩組患者術(shù)前T細(xì)胞亞群CD4比例基本在正常范圍。兩組患者C

15、D4于術(shù)后第1～3天呈進(jìn)行性下降，第5～7天有不同程度回升至基本接近于正常范圍。在術(shù)后第1天，開腹組患者CD4下降幅度較腹腔鏡組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)后第3、5、7天開腹組患者CD4比例雖稍大于腹腔鏡組患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)前T細(xì)胞亞群CD8比例基本在正常范圍。兩組患者CD8于手術(shù)后均有不同程度的下降，但下降幅度并不明顯。開腹組患者CD8于術(shù)后第1天下降至最低，而腹腔鏡組患者手術(shù)后第3