人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中關(guān)節(jié)周圍混合藥物注射的作用評估.pdf

1、研究背景:
　　 骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是一種常見的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，又稱退行性關(guān)節(jié)炎。其特征是關(guān)節(jié)軟骨原發(fā)性或繼發(fā)性退變以及骨質(zhì)增生[1]。該病多發(fā)生于50歲以上的中老年人，其中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎尤為常見。該病癥狀以緩慢進展的疼痛和活動受限為主，隨病情進展出現(xiàn)關(guān)節(jié)面軟骨變性、脫落，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生，下肢力線改變，伴發(fā)不同程度的膝內(nèi)翻或外翻畸形。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者晚期活動能力嚴重受損，生活質(zhì)量下降明顯

2、。近幾十年來人工膝關(guān)節(jié)表面置換(TKA)技術(shù)的日趨成熟，療效也已經(jīng)獲得廣泛認可，并成為老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的根治性治療手段。但由于TKA術(shù)創(chuàng)面較大、截骨量大、術(shù)后功能鍛煉要求嚴格等原因使得術(shù)后產(chǎn)生嚴重疼痛，影響手術(shù)效果和病人主觀滿意度，同時疼痛本身引起的應(yīng)激反應(yīng)增加了諸如心腦血管意外，深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率，故而鎮(zhèn)痛成為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的重要任務(wù)之一。目前研究認為采取的包括術(shù)前超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中關(guān)節(jié)周圍注藥、病人自控鎮(zhèn)痛(pat

3、ient-controlanalgesia，PCA)、區(qū)域神經(jīng)阻滯、注射或口服非甾體類藥物(NSAIDs)等在內(nèi)的多模式鎮(zhèn)痛對于疼痛治療取得了優(yōu)良效果[2]。但是由于阿片受體類藥物具有抑制呼吸的不良反應(yīng)，非甾體類藥物易誘發(fā)消化道意外的副反應(yīng)，故適當(dāng)減少這些藥物的使用量同時能保證鎮(zhèn)痛效果成為目標。術(shù)中關(guān)節(jié)周圍注射腎上腺素、羅哌卡因、復(fù)方倍他米松、嗎啡等所組成的合劑（有稱之為“雞尾酒”鎮(zhèn)痛合劑），既使藥物直接作用于局部，又避免了術(shù)后早期內(nèi)靜

4、脈內(nèi)系統(tǒng)使用阿片類藥物和非甾體類藥物的的不良反應(yīng)，因而顯示出了了良好的應(yīng)用前景，已被國內(nèi)外眾多關(guān)節(jié)中心廣泛采用。
　　 目的:
　　 比較接受術(shù)中關(guān)節(jié)周圍混合藥物注射者與不接受混合注藥者，在其他鎮(zhèn)痛方法相同的情況下，術(shù)后住院期間關(guān)節(jié)引流量、疼痛、功能鍛煉情況的差異，對關(guān)節(jié)周圍混合注藥在多模式鎮(zhèn)痛中所發(fā)揮的地位做出評估，進一步探討該鎮(zhèn)痛方式對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)圍手術(shù)期的意義。
　　 對象與方法:
　　

5、 將2010.12-2011.9期間河南省人民醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)疾病診療中心60例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎擬行人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者隨機分為實驗組（30例）和對照組（30例），由同一手術(shù)醫(yī)師進行手術(shù)，實驗組術(shù)中給予腎上腺素1ml、羅哌卡因1ml、復(fù)方倍他米松1.5ml、嗎啡0.5ml、生理鹽水100ml多點膝關(guān)節(jié)周圍注射，對照組給予生理鹽水100ml關(guān)節(jié)周圍多點注射[3]。術(shù)后兩組均給予病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)、洛索洛芬60mg。對于疼痛難以耐受者

6、，依情況給予帕瑞昔布40mg，。以雙盲法觀測并分析術(shù)后觀測值，觀察項目包括:術(shù)后24h內(nèi)引流量、術(shù)后4h、8h、12h、24h、48h的靜息痛視覺模擬VAS(visualanalogscales)評分、術(shù)后24h，48h，72h活動后VAS評分、術(shù)后患肢支腿抬高達到30°所需時間、膝關(guān)節(jié)主動活動達60°和90°所需時間、術(shù)后2周時膝關(guān)節(jié)最大主動范圍、術(shù)后2周時HSS評分以及術(shù)后兩周內(nèi)注射帕瑞昔布總量和PCA內(nèi)消耗的嗎啡總量。
　　

7、 結(jié)果:
　　 所有60名患者均術(shù)后24h拔除引流管;實驗組1名患者和對照組2名患者術(shù)后1周左右出現(xiàn)切口周圍少量滲液和脂肪液化現(xiàn)象，常規(guī)處理后治愈，未出現(xiàn)需進一步處理的深部感染征象;兩組共3名糖尿病患者于術(shù)后第15日拆線，其余患者均于術(shù)后第14日拆線;兩組均無深靜脈血栓形成、心腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生，所有患者最后均順利出院。實驗組患者術(shù)后24h內(nèi)靜息痛VAS評分、術(shù)后48h內(nèi)活動后VAS評分均低于對照組(P＜0.05);實驗組

8、患者術(shù)后48h后靜息痛和72h活動后疼痛VAS評分與對照組無顯著性差異(P＞0.05)。實驗組患者術(shù)后患肢直腿抬高達到30°所需時間、膝關(guān)節(jié)主動屈曲達60°和90°所需時間以及術(shù)后兩周內(nèi)嗎啡消耗量和帕瑞昔布注射量均低于對照組(P＜0.05);而術(shù)后24h內(nèi)引流量、2周時膝關(guān)節(jié)最大主動范圍以及術(shù)后2周時HSS評分實驗組與對照組數(shù)據(jù)無顯著性差異(P＞0.05)。
　　 結(jié)論:
　　 1.術(shù)中關(guān)節(jié)周圍多點注射對術(shù)后膝關(guān)節(jié)24h

9、內(nèi)的引流量無明顯影響。
　　 2.雖然均采取了包括PCA、非甾體鎮(zhèn)痛藥物在內(nèi)的多模式鎮(zhèn)痛，但接受術(shù)中關(guān)節(jié)周圍混合藥物多點注射的患者術(shù)后早期的靜息疼痛和術(shù)后早期的活動后疼痛較未接受混合注藥的患者仍明顯減輕，進入住院的中、后期，雞尾酒的鎮(zhèn)痛效果已不明顯。
　　 3.在關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期的功能鍛煉階段，接受了關(guān)節(jié)周圍混合藥物注射的患者鍛煉進度明顯快于未接受注射者;但當(dāng)進入住院期間功能鍛煉的中后期階段，兩者之間進度無顯著差異，出院