人工膝關節(jié)置換術中關節(jié)周圍混合藥物注射的作用評估.pdf

1、研究背景:
　　 骨性關節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是一種常見的慢性退行性關節(jié)疾病，又稱退行性關節(jié)炎。其特征是關節(jié)軟骨原發(fā)性或繼發(fā)性退變以及骨質增生[1]。該病多發(fā)生于50歲以上的中老年人，其中膝關節(jié)骨性關節(jié)炎尤為常見。該病癥狀以緩慢進展的疼痛和活動受限為主，隨病情進展出現關節(jié)面軟骨變性、脫落，關節(jié)周圍骨質增生，下肢力線改變，伴發(fā)不同程度的膝內翻或外翻畸形。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者晚期活動能力嚴重受損，生活質量下降明顯

2、。近幾十年來人工膝關節(jié)表面置換(TKA)技術的日趨成熟，療效也已經獲得廣泛認可，并成為老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的根治性治療手段。但由于TKA術創(chuàng)面較大、截骨量大、術后功能鍛煉要求嚴格等原因使得術后產生嚴重疼痛，影響手術效果和病人主觀滿意度，同時疼痛本身引起的應激反應增加了諸如心腦血管意外，深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率，故而鎮(zhèn)痛成為膝關節(jié)置換術圍手術期的重要任務之一。目前研究認為采取的包括術前超前鎮(zhèn)痛、術中關節(jié)周圍注藥、病人自控鎮(zhèn)痛(pat

3、ient-controlanalgesia，PCA)、區(qū)域神經阻滯、注射或口服非甾體類藥物(NSAIDs)等在內的多模式鎮(zhèn)痛對于疼痛治療取得了優(yōu)良效果[2]。但是由于阿片受體類藥物具有抑制呼吸的不良反應，非甾體類藥物易誘發(fā)消化道意外的副反應，故適當減少這些藥物的使用量同時能保證鎮(zhèn)痛效果成為目標。術中關節(jié)周圍注射腎上腺素、羅哌卡因、復方倍他米松、嗎啡等所組成的合劑（有稱之為“雞尾酒”鎮(zhèn)痛合劑），既使藥物直接作用于局部，又避免了術后早期內靜

4、脈內系統(tǒng)使用阿片類藥物和非甾體類藥物的的不良反應，因而顯示出了了良好的應用前景，已被國內外眾多關節(jié)中心廣泛采用。
　　 目的:
　　 比較接受術中關節(jié)周圍混合藥物注射者與不接受混合注藥者，在其他鎮(zhèn)痛方法相同的情況下，術后住院期間關節(jié)引流量、疼痛、功能鍛煉情況的差異，對關節(jié)周圍混合注藥在多模式鎮(zhèn)痛中所發(fā)揮的地位做出評估，進一步探討該鎮(zhèn)痛方式對于膝關節(jié)置換術(TKA)圍手術期的意義。
　　 對象與方法:
　　

5、 將2010.12-2011.9期間河南省人民醫(yī)院骨科關節(jié)疾病診療中心60例膝關節(jié)骨性關節(jié)炎擬行人工全膝關節(jié)表面置換術患者隨機分為實驗組（30例）和對照組（30例），由同一手術醫(yī)師進行手術，實驗組術中給予腎上腺素1ml、羅哌卡因1ml、復方倍他米松1.5ml、嗎啡0.5ml、生理鹽水100ml多點膝關節(jié)周圍注射，對照組給予生理鹽水100ml關節(jié)周圍多點注射[3]。術后兩組均給予病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)、洛索洛芬60mg。對于疼痛難以耐受者

6、，依情況給予帕瑞昔布40mg，。以雙盲法觀測并分析術后觀測值，觀察項目包括:術后24h內引流量、術后4h、8h、12h、24h、48h的靜息痛視覺模擬VAS(visualanalogscales)評分、術后24h，48h，72h活動后VAS評分、術后患肢支腿抬高達到30°所需時間、膝關節(jié)主動活動達60°和90°所需時間、術后2周時膝關節(jié)最大主動范圍、術后2周時HSS評分以及術后兩周內注射帕瑞昔布總量和PCA內消耗的嗎啡總量。
　　

7、 結果:
　　 所有60名患者均術后24h拔除引流管;實驗組1名患者和對照組2名患者術后1周左右出現切口周圍少量滲液和脂肪液化現象，常規(guī)處理后治愈，未出現需進一步處理的深部感染征象;兩組共3名糖尿病患者于術后第15日拆線，其余患者均于術后第14日拆線;兩組均無深靜脈血栓形成、心腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生，所有患者最后均順利出院。實驗組患者術后24h內靜息痛VAS評分、術后48h內活動后VAS評分均低于對照組(P＜0.05);實驗組

8、患者術后48h后靜息痛和72h活動后疼痛VAS評分與對照組無顯著性差異(P＞0.05)。實驗組患者術后患肢直腿抬高達到30°所需時間、膝關節(jié)主動屈曲達60°和90°所需時間以及術后兩周內嗎啡消耗量和帕瑞昔布注射量均低于對照組(P＜0.05);而術后24h內引流量、2周時膝關節(jié)最大主動范圍以及術后2周時HSS評分實驗組與對照組數據無顯著性差異(P＞0.05)。
　　 結論:
　　 1.術中關節(jié)周圍多點注射對術后膝關節(jié)24h

9、內的引流量無明顯影響。
　　 2.雖然均采取了包括PCA、非甾體鎮(zhèn)痛藥物在內的多模式鎮(zhèn)痛，但接受術中關節(jié)周圍混合藥物多點注射的患者術后早期的靜息疼痛和術后早期的活動后疼痛較未接受混合注藥的患者仍明顯減輕，進入住院的中、后期，雞尾酒的鎮(zhèn)痛效果已不明顯。
　　 3.在關節(jié)置換術后早期的功能鍛煉階段，接受了關節(jié)周圍混合藥物注射的患者鍛煉進度明顯快于未接受注射者;但當進入住院期間功能鍛煉的中后期階段，兩者之間進度無顯著差異，出院