不同范圍直回部分切除在前交通動脈瘤開顱夾閉術中的應用評價.pdf

1、背景:前交通動脈瘤是顱內(nèi)最常見的動脈瘤，占顱內(nèi)動脈瘤的30％左右。隨著診斷技術、顯微神經(jīng)外科手術技術、介入栓塞材料及介入技術的快速進步，對于顱內(nèi)前交通動脈瘤，無論是診斷還是手術治療方面都已經(jīng)逐漸成熟。對于前交通動脈瘤手術處理，方式主要有開顱動脈瘤直視下瘤頸夾閉及介入彈簧圈栓塞治療兩種。雖然隨著介入材料及相關儀器設備的快速發(fā)展，介入栓塞手術逐漸增多，但部分病人前交通動脈瘤破裂后可在額葉內(nèi)側形成血腫并延伸至眶回及直回，這一部分病人仍然需要通

2、過開顱手術進行動脈瘤的相關處理;另外有一些病人由于存在經(jīng)濟或其他方面的因素，仍然選擇進行開顱手術夾閉治療顱內(nèi)前交通動脈瘤。前交通動脈瘤破裂后，可以直接形成同側或雙側直回和眶回的腦內(nèi)血腫，甚至可以破入同側側腦室額角，在進行開顱手術當中常常會將直回血腫予以清除以進一步擴大動脈瘤及周圍相關結構的顯露;而即使未破裂的前交通動脈瘤，在開顱手術中，尤其是對某些動脈瘤指向為上方或后方的病人，為了減少術中動脈瘤的再次破裂風險，常常會在手術中予以軟膜下部

3、分直回切除以進一步增加動脈瘤及相關結構的顯露利于動脈瘤夾閉，并為前交通動脈復合體的充分保護提供可能。國內(nèi)外學者研究發(fā)現(xiàn)，邊緣系統(tǒng)記憶傳導通路主要存在于眶回、直回、海馬回、杏仁核、海馬旁回、丘腦、穹隆之間，部分患者在這些部位損傷后常出現(xiàn)前交通動脈瘤綜合癥，可以表現(xiàn)為神經(jīng)精神改變、記憶缺損、認知障礙和人格改變。一般認為，這主要是因為該通路的損傷導致相應的臨床癥狀。另外，對于前交通動脈瘤患者，由于蛛網(wǎng)膜下腔出血及術中對腦血管的騷擾，術前及術后

4、均存在不同程度的腦血管痙攣，這也可導致手術區(qū)域重要神經(jīng)結構出現(xiàn)缺血和梗死，尤其是側裂周圍額葉及顳葉相鄰部位的結構，所以有學者認為直視下動脈瘤頸夾閉手術后出現(xiàn)認知障礙并且持續(xù)時間較長的最重要原因是腦血管痙攣。雖然國內(nèi)王正鋒[1]等研究發(fā)現(xiàn)直回切除會導致病人術后的認知障礙與記憶障礙的發(fā)生，但是直回切除范圍大小與此類情況的發(fā)生是否有關，直回切除范圍是否與相關功能障礙程度是否呈相關性，國內(nèi)外文獻對此類問題進行的研究較少。因此本研究除研究手術中進

5、行不同程度的直回切除是否對指向上方及后方動脈瘤的手術顯露程度是否有幫助外，還重點研究不同范圍的部分直回切除對前交通動脈瘤病人術后認知功能影響，以及是否影響病人日常生活，從而為確定前交通動脈瘤開顱夾閉術中直回的切除范圍提供依據(jù)。
　　目的：本研究通過運用簡明精神狀態(tài)量表(MMSE)及記憶力測試對患者在進行前交通動脈瘤開顱夾閉手術后不同時間段的認知功能進行評價，并且利用記憶力測試分析對比前交通動脈瘤夾閉術治療后患者記憶力功能的改變、直

6、回切除范圍對患者認知功能的影響及術后不同時間段后患者的認知功能改善狀況，從手術治療對患者認知功能的影響角度為前交通動脈瘤開顱夾閉術中確認相對安全的直回切除范圍提供確實可靠的依據(jù)，同時也為開顱前交通動脈瘤直視下瘤頸夾閉手術后如何預防認知功能障礙的發(fā)生提供參考。
　　方法:回顧性分析開顱動脈瘤夾閉術中直回部分切除對前交通動脈復合體及動脈瘤的顯露作用，應用簡明精神狀態(tài)量表(MMSE)及記憶力測試包括世界衛(wèi)生組織加利福尼亞一洛杉磯大學聽覺

7、詞語學習測驗(WHO-UCLA AVLT)及簡化Rey-Osterriche復雜圖形測驗(ROCFT)，采用分別對16例標準切除直回(體積＜1 cm3)患者、20例大部切除直回（體積＞1 cm3）患者及18例正常對照者進行認知功能及記憶力的評價（術后1、3、6月）。
　　結果:1.前交通動脈瘤開顱夾閉術中，無論是標準直回部分切除還是在清除直回血腫的同時予以直回大部切除，均對前交通動脈復合體存在良好的顯露作用，二者在術中動脈瘤顯露方

8、面無明顯差異。
　　2.術后1月出現(xiàn)認知功能障礙的患者共27例(75％)。其中大部切除直回組的患者共20例，出現(xiàn)認知功能障礙的患者16例(80％);行標準切除直回組治療的患者共16例，有11例(68.8％)患者出現(xiàn)認知功能障礙，二者認知功能障礙發(fā)生率差異不顯著(p＞0.05）。術后6個月出現(xiàn)認知功能障礙的患者共18例(50％)。其中經(jīng)大部切除直回組的20例患者，出現(xiàn)認知功能障礙的患者共13例(65％)，行標準切除直回組治療的患者共

9、16例中，出現(xiàn)認知功能障礙的患者共5例(31.3％)，二者認知功能障礙發(fā)生率差異顯著(p＜0.05）。
　　3.在術后1個月，大部切除直回組MMSE評分為20.06±0.65，標準切除直回MMSE評分為22.12±2.78，差異不具有統(tǒng)計學意義(p＞0.05）。在術后3個月，大部切除直回組MMSE評分為21.92±0.86，標準切除直回MMSE評分為25.23±1.86，差異不具有統(tǒng)計學意義(p＞0.05）。手術6個月后，大部切除

10、直回組MMSE評分為23.24±0.96，標準切除直回組MMSE評分為28.13±2.56，差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05）。
　　4.標準直回切除組與對照組比較，認知功能障礙及聽覺記憶與視覺記憶在術后1個月及3個月后差異顯著(p＜0.05），在術后6個月后差異不顯著(p＜0.05），大部直回切除組與對照組的認知功能障礙與聽覺記憶與視覺記憶在術后1、3、6個月后差異均顯著(p＜0.05）。
　　結論:1.在前交通動脈瘤開顱

11、夾閉術中，標準直回與大部直回切除，均能對前交通動脈復合體進行良好的擴大顯露。
　　2.當直回切除范圍小于1cm3時，病人術后6個月后的認知功能障礙包括定向能力、記憶力、注意力與計算能力、回憶能力、言語能力改善，特別是聽覺及視覺記憶力改善明顯。當直回切除范圍大于1cm3時，腦組織的破壞性大，患者在術后6個月后的認知功能障礙及記憶力改善不明顯。
　　3.在前交通動脈瘤夾閉術中，除非是由于較大直回血腫的存在，單純?yōu)闈M足前交通動脈復