MELD-Na與CTP評(píng)分評(píng)估乙型肝炎慢加急性肝衰竭短期預(yù)后的對(duì)比研究.pdf

1、目的:
　　探討MELD-Na與CTP評(píng)分這兩種評(píng)分模型對(duì)乙型肝炎慢加急性肝衰竭短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床選擇合理治療方案和迅速判定預(yù)后提供線索及依據(jù)。
　　方法:
　　2010年1月至2012年12月在廣州市第八人民醫(yī)院肝病科及南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肝病中心住院的乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者。所有患者HBsAg陽(yáng)性，診斷均符合2012年《肝衰竭診治指南》中慢加急性肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除合并其它肝炎病毒感染及合并人類免疫缺

2、陷病毒(HIV)感染，排除膽汁性、酒精性肝病及自身免疫性肝病，排除藥物中毒導(dǎo)致的肝衰竭，排除肝臟腫瘤或接受肝移植患者，排除伴有腎臟基礎(chǔ)疾病引起的腎功能不全或長(zhǎng)期抗凝治療的患者。
　　收集所有患者在住院期間血清總膽紅素最高峰時(shí)間節(jié)點(diǎn)的臨床信息和檢驗(yàn)指標(biāo)。臨床信息包括:腹水量、肝性腦病分期，其中，腹水量參照國(guó)際腹水協(xié)會(huì)(International Ascites Club，IAC)定義:少量，腹水僅為超聲檢查所檢測(cè)到;中量，腹水可引起

3、中度對(duì)稱性的腹部膨脹;大量，張力性腹水，腹水可引起明顯的腹脹。檢驗(yàn)指標(biāo)包括:血清總膽紅素、白蛋白、肌酐、凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)及血清鈉離子濃度。
　　本研究對(duì)象均為乙型肝炎相關(guān)肝衰竭，故MELD評(píng)分=3.8×loge（血清膽紅素umol/L×0.058）+11.2×loge(凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，INR)+9.6×loge（血清肌酐umol/L×0.011）+6.4。MELD-Na評(píng)分=MELD+

4、1.59×(135-Na+)，其中血清Na+水平≥135mmol/L者按135mmol/L計(jì)算，血清Na+水平≤120mmol/L者按120mmol/L計(jì)算，血清Na+水平介于120mmol/L-135mmol/L者按具體數(shù)值計(jì)算。Child-Turcotte-Pugh(CTP)評(píng)分以肝性腦病分級(jí)、腹水、總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)5個(gè)指標(biāo)按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算分值。
　　計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±s）表示，采用t檢驗(yàn)。MEL

5、D-Na、CTP評(píng)分評(píng)估乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者短期預(yù)后的能力使用受試者工作特征(ROC)曲線及ROC曲線下面積(AUC)來(lái)衡量; AUC大于0.7，評(píng)分即有臨床應(yīng)用價(jià)值，0.8以上則被認(rèn)為有好的預(yù)測(cè)/判斷準(zhǔn)確性;AUC比較采用正態(tài)Z檢驗(yàn);根據(jù)ROC曲線的敏感度和特異度決定評(píng)分的最佳臨界值（Cut-off值）和Youden指數(shù)。所有統(tǒng)計(jì)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:

6、　　1.一般資料
　　共收集乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者339例（廣州市第八人民醫(yī)院232例，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院107例），其中男性299例(88.2％)，女性40例(11.8％)，年齡18-82歲，平均年齡43.16±12.15歲。各觀察指標(biāo)平均:血清總膽紅素493.10±170.73 umol/L，凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值3.08±1.69，血清肌酐104.64±89.57 umol/L，血清鈉134.93±5.93 mmo

7、l/L，凝血酶原時(shí)間31.32±5.29 s，白蛋白38.13±30.05 g/L，MELD-Na評(píng)分33.70±11.24，Child-Turcotte-Pugh評(píng)分11.70±1.61。
　　2.肝衰竭分期與MELD-Na、CTP評(píng)分間相互關(guān)系
　　2.1 肝衰竭分期與MELD-Na、CTP評(píng)分
　　肝衰竭早期（87例）MELD-Na評(píng)分26.38±7.00，CTP評(píng)分11.76±1.51，肝衰竭中期（74例）ME

8、LD-Na評(píng)分32.32±11.29，CTP評(píng)分11.77±1.35，肝衰竭晚期（178例）MELD-Na評(píng)分37.86±10.97，CTP評(píng)分11.65±1.75。肝衰竭晚期MELD-Na評(píng)分明顯高于中期（P＜0.001）及早期（P＜0.001），肝衰竭中期MELD-Na評(píng)分明顯高于早期(P＜0.001);肝衰竭早、中、晚期CTP評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2.2 肝衰竭分期與MELD-Na、CTP評(píng)分相關(guān)性分析
　　ME

9、LD-Na評(píng)分與肝衰竭分期呈正相關(guān)關(guān)系，Spearman相關(guān)系數(shù)rs為0.485，中度相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。CTP評(píng)分與肝衰竭分期呈正相關(guān)關(guān)系，Spearman相關(guān)系數(shù)rs為0.306，低度相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。
　　3.肝衰竭分期、MELD-Na、CTP評(píng)分與預(yù)后關(guān)系
　　3.1 肝衰竭分期與預(yù)后關(guān)系
　　339例患者歸入生存組191例(56.3％)，死亡組148例(43.7％

10、)。其中，肝衰竭早期患者87例，生存70例(80.5％)，死亡17例(19.5％);肝衰竭中期患者74例，生存41例(55.4％)，死亡33例(44.6％);肝衰竭晚期患者178例，生存80例(44.9％)，死亡98例(55.1％)。肝衰竭早、中、晚期患者短期病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=30.001，P＜0.001）。
　　3.2 MELD-Na、CTP評(píng)分與預(yù)后關(guān)系
　　死亡組MELD-Na評(píng)分(40.44±11.56)

11、明顯高于生存組（28.49±7.66），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-11.426，P＜0.001）;死亡組CTP評(píng)分（11.76±1.42）與生存組（11.66±1.74）相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.551，P=0.582）。
　　MELD-Na、CTP評(píng)分各評(píng)分區(qū)間之間，其預(yù)后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MELD-Na評(píng)分分組:評(píng)分≤25組84例，死亡14例(16.67％);25＜評(píng)分≤30組71例，死亡16例(22.54％);30＜

12、評(píng)分≤35組56例，死亡19例(33.93％);35＜評(píng)分≤40組41例，死亡24例(58.54％);40＜評(píng)分≤45組32例，死亡29例(90.63％);評(píng)分＞45組55例，死亡46例(83.64％);MELD-Na評(píng)分組間比較，x2值108.037，P＜0.001。CTP評(píng)分分組:≤9分組23例，死亡0例;10分組66例，死亡7例(10.61％);11分組69例，死亡19例(27.54％);12分組68例，死亡38例(55.88％)

13、;13分組68例，死亡43例(63.24％);≥14分組45例，死亡41例(91.11％);CTP評(píng)分組間比較，x2值110.346，P＜0.001。隨著MELD-Na、CTP評(píng)分分值的增加，患者的短期病死率逐漸升高。
　　4.MELD-Na、CTP評(píng)分評(píng)估乙型肝炎慢加急性肝衰竭短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值
　　MELD-Na評(píng)分AUC0.813，漸進(jìn)95％置信區(qū)間下限0.765，上限0.860，Cut-off值34.28，敏感度0.

14、716，特異性0.832，Youden指數(shù)0.548。CTP評(píng)分AUC0.823，漸進(jìn)95％置信區(qū)間下限0.780，上限0.867，Cut-off值11.5，敏感度0.824，特異性0.691，Youden指數(shù)0.515。MELD-Na、CTP評(píng)分對(duì)乙型肝炎慢加急性肝衰竭短期預(yù)后均有較好的生存預(yù)測(cè)能力，其AUC分別為0.813與0.823，兩種評(píng)分模型95％置信區(qū)間互有重疊，采用正態(tài)Z檢驗(yàn)，Z值0.229，P值0.819，兩種評(píng)分預(yù)測(cè)患

15、者預(yù)后的準(zhǔn)確性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　根據(jù)MELD-Na評(píng)分Cut-off值34.28，把339例患者分為MELD-Na評(píng)分≤34和MELD-Na評(píng)分＞34兩組，病死率分別為21％(41/195)和74.3％(107/144)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=95.594，P＜0.001）。根據(jù)CTP評(píng)分Cut-off值11.5，把患者分為CTP＜12和CTP評(píng)分≥12兩組，病死率分別為16.5％(26/158)和67.4％(122

16、/181)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=89.020，P＜0.001）。
　　結(jié)論:
　　1.在肝衰竭早、中、晚期的分期上，MELD-Na評(píng)分能做出明顯區(qū)分，一定程度上準(zhǔn)確反映了肝衰竭病情的嚴(yán)重程度，而CTP評(píng)分無(wú)法在肝衰竭分期上作出反映。
　　2.MELD-Na、CTP評(píng)分與肝衰竭分期均為正相關(guān)關(guān)系，但CTP評(píng)分相關(guān)關(guān)系并不密切，MELD-Na評(píng)分對(duì)肝衰竭不同分期有更好的相關(guān)性。
　　3.乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者

17、90d病死率43.7％，特別在晚期肝衰竭患者中，病死率可達(dá)55.1％。
　　4.MELD-Na評(píng)分死亡組明顯高于生存組，能有效反映肝衰竭患者的病情危重程度，而CTP評(píng)分死亡組、生存組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　5.隨著MELD-Na、CTP評(píng)分分值的逐漸增加，患者的病死率逐漸升高，MELD-Na、CTP評(píng)分均可以預(yù)測(cè)肝衰竭患者的短期預(yù)后。
　　6.MELD-Na評(píng)分和CTP評(píng)分對(duì)于肝衰竭患者短期預(yù)后，均有好的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性及一

18、定真實(shí)性，均是較好的預(yù)測(cè)乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者短期預(yù)后的模型，兩評(píng)分模型預(yù)測(cè)價(jià)值相當(dāng)。
　　7.根據(jù)Cut-off值為界分組，MELD-Na評(píng)分＞34者病死率74.3％，CTP評(píng)分≥12者病死率67.4％，這部分患者預(yù)后極差。
　　在預(yù)測(cè)乙型肝炎慢加急性肝衰竭短期預(yù)后上，相比CTP評(píng)分，MELD-Na評(píng)分略占優(yōu)勢(shì)，可以MELD-Na為主，兩評(píng)分模型互為補(bǔ)充，并密切結(jié)合臨床實(shí)際，才能對(duì)乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者的短期預(yù)后做