急性腦血管病的急救護

1、急性腦血管病的急救護理,急診科 陳平,腦中風的現(xiàn)狀,腦血管疾?。河捎诟鞣N腦部血管病變所引起的腦功能缺損的一組疾病的總稱。發(fā)病率高：120-180/10萬致殘率高：75%死亡率高： 100萬 /年是發(fā)達國家死亡數(shù)的總和。每年的腦血管病醫(yī)療費用超過100億人民幣。近30年來我國腦中風的發(fā)病率和患病率呈上升趨勢，給家庭和社會帶來沉重負擔,預計2020年，世界疾病負擔將是：腦血管病心臟病抑郁癥車禍,腦血管疾病的分類,按

2、起病緩急：急性和慢性腦血管疾病。按性質,出血性,缺血性,,,,蛛網膜下腔出血,腦出血,,,,,TIA,腦梗死,,,,腦血栓形成,腦栓塞,,,腦血管疾病的危險因素,可干預高血壓糖尿病心臟病TIA或腦卒中病史其他：肥胖、無癥狀性頸動脈狹窄、酗酒、吸煙、抗凝治療、腦動脈炎等,不可干預年齡性別種族遺傳因素,腦血管疾病的病因,基本病因1、血管壁病變1）高血壓性腦細小動脈硬化2）腦動脈粥樣硬化為最常見。3）血管先天性發(fā)

3、育異常和遺傳性疾病4）各種感染和非感染性動、靜脈炎5）中毒、代謝及全身性疾病導致的血管壁病變2、心臟?。猴L濕性心臟病、先天性心臟病、細菌性心內膜炎、心房纖顫等3、其他原因：血管內異物如空氣、脂肪等,臨床表現(xiàn),1.通常患者可有某些未加注意的前驅癥狀，如頭暈、頭痛等2.約1/4--1/2的患者病前曾有TIA史。3.多數(shù)患者在安靜休息時發(fā)病，不少病例在睡眠中發(fā)病，次晨不能說話，一側肢體癱瘓。典型病例在1-3天內達到高峰(進展性卒中

4、)。4.患者通常意識清楚，少數(shù)患者可以不同程度的意識障礙，持續(xù)時間較短，生命體征一般無明顯改變。5.神經系統(tǒng)體征視腦血管閉塞的部位及梗塞的范圍而定，常見為各種類型的失語、偏癱。,公眾教育提出：,6R: Recgnise: 迅速識別中風React: 立即打急救電話Response: 送病人到有中風資質的醫(yī)院Reveal: 迅速而正確的診斷RⅩ: 在規(guī)范的醫(yī)院內接受治療Rehabilitatio

5、n: 康復治療,急診診斷檢查要求：,1. CT 2 .心電圖和胸片 3 .臨床生化 全血計數(shù)和血小板計數(shù)、凝血酶原時間 、 APTT、血漿電解質、血糖、CRP、血沉， 肝腎生化分析。 4. 脈搏、血氧測定,急性卒中是神經內科的急癥，時間就是生命，時間就是大腦。早期使用溶栓藥、抗血小板藥、抗凝藥或外科手術治療可以取得較好的療效，臨床早期診斷和超早期治療非常重要。,缺血性卒中治療的目標：,（1）改善腦循

6、環(huán)，減少梗死的腦組織的面積。 （2）防止腦水腫，預防并發(fā)癥。 （3）降低致死率和致殘率。 （4）預防中風的再次發(fā)生。,缺血性卒中治療的目標：,1適當?shù)鼗顒?可以起到改善腦循環(huán)的作用，但有神志不清的應臥床休息，加強護理。2改善腦部血循環(huán) 增加腦血流量，促進側支循環(huán)建立，以圖縮小梗塞面積。選用低分子右旋糖酐、706代血漿、維腦路通、復方丹參注射液、川芎嗪等藥，每日1～2次，靜滴液量250～500毫升，連用

7、7～10天。有頭痛、惡心、嘔吐或意識障礙者，可用20%甘露醇脫水治療，每日2次，每次250毫升。,缺血性卒中的治療,一、溶栓治療1、靜脈溶栓治療：1）、尿激酶：50—150萬IU加入0.9%生理鹽水100ml，在1小時內靜脈滴注。2）、重組織型纖溶酶原激活物（rt-pA），一次用量0.9mg/kg，最大劑量小于90mg，10%的劑量先予靜脈推注，其余劑量在約60分鐘持續(xù)靜脈滴注。 2、動脈溶栓療法,

8、rt-pA是位于人類8號染色體的絲氨酸蛋白酶，具有溶解腦血栓所含纖維蛋白凝塊的能力。某些臨床對照研究提示，出現(xiàn)癥狀3小時內rt-pA靜脈注射可降低缺血性卒中病殘率和死亡率，但價格昂貴限制了使用（5800/支）。是世界衛(wèi)生組織認可的溶栓藥物。,溶栓用藥,1、急性缺血性卒中，無昏迷。2、發(fā)病3小時內，在核磁指導下可延長至6小時。3、年齡≥18歲。4、CT未顯示低密度病灶，已排除顱內出血5、患者本人或家屬同意。,溶栓適應癥,,溶栓治療

9、應早期應用的原因，是由于血栓形成的第1天內，富含水分，易溶解，這樣見效快，療程短，但要密切觀察病情，以免引起腦出血的嚴重后果。,1、TIA單次發(fā)作或迅速好轉的卒中以及癥狀輕微者。2、病史或體檢符合蛛網膜下腔出血。3、兩次降壓治療后血壓仍＞185/110毫米汞柱。4、CT發(fā)現(xiàn)出血、腦水腫、占位效應、腫瘤和動靜脈畸形5、患者14日內做過大手術或有創(chuàng)傷，7日內做過動脈穿刺，有活動性內出血等。6、正在應用抗凝劑或卒中前48小時曾用過肝

10、素治療。7、病史有血液疾病、出血素質、凝血癥、凝血、障礙或使用抗凝藥物史,溶栓禁忌癥,缺血性卒中的治療,二、對癥治療 包括維持生命功能和處理并發(fā)癥 1、缺血性卒中后血壓升高通常不需緊急處理，病后24—48小時收縮壓大于220mmHg、舒張壓大于120mmHg或平均動脈壓大于130mmHg時可用降壓藥，切忌過度降壓使腦灌注壓降低，導致腦缺血加劇。 2、抗腦水腫、降低顱內壓 3、保持呼吸道通暢，吸氧和防治肺炎，預防尿路感染

11、和褥瘡等。,,4.高壓氧治療 經實踐證明對治療腦梗塞效果很好，可以大大降低腦梗塞的病殘率。宜于早期應用，每日一次，10次為1療程，每次吸氧時間90～110分鐘，必須在密閉加壓艙進行，受條件限制。,缺血性卒中的治療,三、腦保護治療四、抗凝治療: 預防肺栓塞和深靜脈血栓形成五、降纖治療（如巴曲酶）六、抗血小板治療七、外科治療八、康復治療九、預防性治療,腦出血的治療目標,降低血壓降低顱內壓防止進一步出血,出血性卒中的治療,1.

12、保持病室安靜，臥床休息，減少探視。嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢，改善腦缺氧，及時清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側，間斷給氧，痰多不易吸出時立即氣管切開,出血性卒中的治療,,2..控制腦水腫、降低顱內壓。腦出血后腦水腫約在48 h達高峰，維持3～5 d后逐漸消退，可持續(xù)2～3 w或更長。腦水腫可使顱內壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復的主要因素，可采取下列措施

13、：,（1）頭部降溫：使用冰帽、冰墊、冰水袋等?！　。?）適度換氣：利用人工呼吸給氧，降低動脈血二氧化碳分壓。　?。?）脫水劑：快速靜滴20℅甘露醇125 ml，每6～8 h一次，也可使用10℅甘油果糖500 ml靜滴，在3小時以上滴完，250毫升在2小時滴完（滴速太快容易出現(xiàn)溶血反應）.或加速尿20～40 mg交替使用，激素與上述藥物合用可增加降壓效果，減少反跳現(xiàn)象發(fā)生，亦可輔助選用膠體性脫水劑20℅人血白蛋白。,出血性卒中的治療,

14、3.保持水、電解質平衡和營養(yǎng)。病后每日入液量可按尿量＋500 ml計算，如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉，適當增加入液量，維持中心靜脈壓5～12 cmH20，防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。,出血性卒中的治療,4. 控制高血壓，根據患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。180/105 mmHg以內可觀察而不用降壓藥，>180/105 mmHg宜選用卡托普利、倍他樂克等降壓藥。5. 手術治療。,在轉送中的急救護理

15、在病房中急救護理,在轉送中的急救護理,1 .救護車上的醫(yī)療處理2 .吸氧治療 . 一般氧流量為4升/分,重癥患者則4~8升/分.3 血壓管理 急性腦血管病患者多伴有高血壓,因此血壓管理尤其重要.4.積極進行脫水治療 可給予降顱壓藥物如20%甘露醇250ml,行套管針快速靜脈滴注,于30分鐘內靜滴完畢,依照病情予速尿20mg直接靜脈推注,能有效減輕腦水腫.,在轉送中的急救護理,5.煩躁或抽搐的病人酌情給予適量鎮(zhèn)靜劑 一般選用

16、無呼吸抑制的藥物選用異丙嗪,能有效鎮(zhèn)靜!制止抽搐6.止血和防止再出血 藥物止血對腦出血患者無效,,在轉送中的急救護理,7 維持營養(yǎng),防止水電解質紊亂 對于嘔吐,昏迷,及應用脫水劑及機械通氣的病人,要注意水!電解質平衡及腎功能"在途中應及時補鉀“8.預防和治療并發(fā)癥如消化道出血!呼吸道不暢和肺炎為出血卒中的常見并發(fā)癥.9.病情觀察:隨時觀察其生命體征,密切注意體溫.密切觀察神志改變 10.急救護理:診斷為出血性腦血管疾病

17、的患者,轉送時應保持2個以上靜脈通道,以靜脈留置針為佳.,在轉送中的急救及護理,11.患者頭部一般處于平臥位,昏迷病人應將頭偏向一側.12應用低溫保護腦細胞,用一次性簡易冰袋等放置于頭部或雙側頸動脈旁!腋窩!腹股溝等處,減少大腦氧耗量,減輕腦水腫！ 13.保持呼吸道通暢,防止舌后墜,及時吸痰 14.尿潴留及尿失禁時應給與導尿或留置導尿管,定時清理尿袋,詳細記錄尿量,,在病房中急救護理,缺血性腦卒中的急救護理出血性腦卒中的急

18、救護理早期康復護理,,缺血性卒中的急救護理,1、保持呼吸道通暢,1）對有意識障礙患者應采取側臥位，并將頭部抬高30度；如呼吸道有分泌物應立即吸出，避免引起誤吸、窒息等。2）注意病有無呼吸障礙、發(fā)紺及氣管分泌物增加等現(xiàn)象。必要時，協(xié)助醫(yī)師行氣管內插管或氣管切開及使用呼吸器來輔助病人呼吸。.3）病人有發(fā)生呼吸道阻塞與肺部感染的傾向，若病人意識清醒，應鼓勵病人每小時深呼吸及咳嗽；若病人意識障礙應加強翻身排背，及時吸出呼吸道分泌物。,2

19、.避免顱內壓升高,1）注意監(jiān)測病人的意識狀態(tài)、瞳孔及生命體征的變化。2）使病人頭部抬高30度臥位，以促進腦部血液回流及呼吸的功能。3）改變病人體位時，動作應輕緩，避免突發(fā)的動作。4）做好出入量記錄，限制液體的攝取量，以預防腦水腫的加劇。5）病人應避免用力咳嗽、用力排便等。6）若有發(fā)熱，應設法控制病人的體溫。,3.皮膚護理,1）定時變換體位，1-2小時翻身一次。用溫熱毛巾擦洗及按摩骨骼隆起受壓處，每日至少2次。消瘦者給予氣墊床及

20、海棉墊(米子)；如皮膚干燥且有脫屑者，可涂少量潤滑劑，以免干裂出血。2）及時擦洗干凈大小便、嘔吐物及出汗等，保持干燥，及時更換衣服、床單，褥子應柔軟、干燥、平整3）骨骼隆突易受壓處，放置海綿墊或棉圈、軟枕、氣圈等，以防受壓。并抬高肢體，變換體位，更為重要。4）更換體位及取放便盆時，動作更輕巧，防止損傷皮膚。,4.供給適當營養(yǎng)加強飲食護理,1）將食物由病人健側放入口中。2）喂食時，病人應采取半坐臥位，且在進食后仍坐30分鐘，然后才

21、可躺下。3）選擇病人容易控制的與吞咽的食物（一般以團狀食物為佳），液體常會引起咳嗽而使病人無法控制。4）固體食物要切成小塊后再讓患者吃，5）若病人無法由口進食，應給病人鼻飼飲食。,5.腦疝的護理,1）嚴密觀察生命體征的變化，特別是瞳孔的大小.及時發(fā)現(xiàn)腦疝先兆。2）發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生，并迅速建立靜脈通路，爭取搶救時機。3）在搶救過程中，注意保持呼吸道通暢，有痰者及時吸引。4）為防止嘔吐物反流造成誤吸，應將頭偏向一側。5）呼

22、吸不規(guī)則者不宜頻繁更換體位，但要注意防止壓瘡的發(fā)生。,6.肺部感染的護理,1）對臥床患者定時翻身扣背，借震動使痰液易吸出。(排痰機)2）及時吸出口腔、鼻腔內分泌物，保持呼吸道通暢。3）痰液粘稠患者可進行霧化吸入，使痰液稀釋易于吸出。4）根據醫(yī)囑應用抗生素。5.高熱者按高熱護理。,7.一般護理,a、為保證病人安全應加床檔，必要時使用約束帶保護，防止墜床。b、注意口腔衛(wèi)生，生活不能自理的病人協(xié)助漱口，做好生活護理。c、加強大小便

23、護理，防止病人便秘、泌尿系統(tǒng)感染。d、了解病人心理狀況，探視后注意病人反應，防止病人過度興奮、激動，做好家屬的指導工作，有針對性的做好心理護理和健康教育。e、偏癱病人，注意功能位的擺放；病情穩(wěn)定后開始肢體功能鍛煉。f、協(xié)助有語言功能障礙的病人進行語言功能訓練,,出血性卒中的急救護理,出血性卒中的急救護理,1 不能進食者給予鼻飼，發(fā)病1～2 h內禁食。　?。?）急性期患者給予低脂、高蛋白、高維生素、高熱量飲食?！　。?）限制鈉鹽

24、攝入（少于3 g/d），鈉鹽過多儲留會加重腦水腫。　?。?）食物溫度適宜，對于尚能進食者，喂水或食不宜過急，遇嘔吐或返嗆時應暫停片刻，防止食物嗆入氣管引起窒息或吸入性肺炎?！　。?）昏迷不能進食者鼻飼流質，4～5次/d，每次200～300 ml，如牛奶、豆?jié){、藕粉、蒸蛋或混合勻漿等。定時回抽胃液，觀察有無上消化道出血，保持口腔清潔。,出血性卒中的急救護理,2. 急性期應絕對臥床休息4～6周，不宜長途運送及過多搬動，翻身應保護頭部，動

25、作輕柔，以免加重出血，抬高床頭15～30度，促進腦部血液回流，減輕腦水腫。,出血性卒中的急救護理,3 .嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識等變化。根據病情進行腦科監(jiān)護，直至病情穩(wěn)定為止。若血壓升高，脈搏減慢甚至嘔吐，則為顱壓升高表現(xiàn)，密切注意神志、瞳孔變化，立即報告醫(yī)生，進行脫水、降顱壓處理，防止腦疝發(fā)生。,出血性卒中的急救護理,4. 保持床單位干燥整潔，保持皮膚衛(wèi)生，尤應注意眼角膜、外陰及臀部清潔，每日用溫水擦拭，每2h翻身拍

26、背1次，按摩骨突及受壓處，預防褥瘡。5. 神志不清、躁動及合并精神癥狀者加護欄、適當約束，防止跌傷，必要時給予少量鎮(zhèn)靜劑。6 .舌根后墜明顯時，取側臥位；及時清除氣管內分泌物，合并呼吸節(jié)律或深度改變時，做好氣管插管或氣管切開的準備，確保呼吸道通暢。,出血性卒中的急救護理,7. 保持癱瘓肢體功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂。8. 保持大便通暢。便秘者使用緩泄劑，必要時用開塞露通便，切忌大便時用力過度和憋氣，導致再次發(fā)生腦

27、出血。9.做好心理護理，避免情緒激動，解除患者不安、恐懼、憤怒、抑郁等心理，保持心情舒暢。,,減輕腦水腫，每日限制液體輸入量在1500～2000ml以內，適當給脫水藥如20%甘露醇250ml在30分鐘靜脈注射完，或25%山梨醇1～1.5g/kg，并加用地塞米松10mg/日靜脈注射。,,昏迷程度：意識障礙越深，病死率越高。深昏迷1周以上者87%死亡。出血量少、意識清醒者，可以治愈病灶側瞳孔散大、出現(xiàn)腦疝者，則病死率高。合并嚴重的內臟

28、癥狀（如消化道出血）時，死亡率也高。發(fā)病24小時內出現(xiàn)高熱者，多數(shù)可死亡。,特別強調:,切勿在患側輸液減少患側肢體的受壓時間,早期康復護理,早期康復是指病人在患腦血管病后只要生命體征平穩(wěn),神志清楚,神經癥狀不再惡化3-5天后即可進行.,早期康復,患者由于制動一般3周即可出現(xiàn)肌肉萎縮關節(jié)攣縮變形,發(fā)生廢用綜合征為避上情況發(fā)生,康復訓練應遵循早期性!全向性!適量性的綜合訓練,腦血管病的主要障礙,一、運動障礙 多表現(xiàn)為一側肢體

29、癱瘓，二、共濟障礙三、感覺障礙四、語言障礙五、認知障礙六、心里障礙七、日常生活活動障礙,中風后的異常姿勢常見以下特點（下肢）,病側骨盆上抬。下肢外旋。髖、膝關節(jié)伸直。腳掌由向下變?yōu)橄蚝?，腳由足跟著地變?yōu)樽愀x地與足尖著地。,,早期康復護理,康復護理從體位擺放開始（功能位即良肢位）運用康復手法為患者翻身康復護理貫穿于治療護理工作的每個環(huán)節(jié),腦卒中患者的體位擺放,仰臥位健側臥位患側臥位床上坐位椅上坐位,正確

30、的床上臥位： （1）仰臥位：軟枕對患側支撐_肩關節(jié)、上臂、臀部到大腿。肩關節(jié)充分前伸、肘關節(jié)伸展、腕關節(jié)背伸,（2）健側臥位： 軀干前后面放高枕，穩(wěn)定身體 患側上肢充分前伸，肩關節(jié)屈曲1000，下放墊高枕 患側髖、膝關節(jié)屈曲，下肢下方墊長枕至足，避免足內翻,3）患側臥位,如何翻身,每1-2小時一次（防壓瘡）每次翻身均應按正確的臥位姿勢擺放.使患者處于舒適的臥位,早期康復,被

31、動運動時間 應在患病后病情平穩(wěn)的一周開始,行肢體關節(jié)的被動活動,每日2次,即由大關節(jié)開始順序至小關節(jié),由上肢到下肢, 從近端到遠端.被動牽伸肌肉.循序漸進.,能在病房內進行的 癱瘓肢體的康復訓 練,關節(jié)活動度訓練：（1）肩關節(jié)屈曲0-90度、外展0-90度，,,（2）肘關節(jié)內旋，外旋0-450,,腕關節(jié)的背曲、背伸,（六）指關節(jié)屈曲、伸展、對指,（七）髖、膝關節(jié)屈曲、伸展， 髖關節(jié)內收、

32、外展、內旋,坐位訓練,坐位訓練: 在腦血管病后10日即可進行,先取(30~40)度位,每(2~)3天增加10度,每天持續(xù)(10~15)分鐘,至到達到維持90度,持續(xù)30分鐘,便可進行坐位耐力和坐位平衡訓練,聽語言康復訓練,聽語言康復訓練 先進行舌肌.口腔軟腭和聲帶運動訓練,如嚼口香糖,卷舌及舌的左右運動,鼓勵發(fā)聲教患者看訓練者發(fā)音時的口唇動作與聲音聯(lián)系并配以物或圖,以達到理解,語言訓練,口腔操：教病人噘嘴鼓腮、叩齒、彈舌等，每個動作5

33、-10次。舌運動：張大嘴，做舌的外伸后縮運動；將舌尖盡量伸出口外，舔上、下嘴唇、左右口角；并做舌繞口唇的環(huán)繞運動、舌舔上腭的運動。每項運動重復5次，每天2-3次。教病人學習發(fā)(pa ,ta ,ka ),先單個連貫 重復，當病人能準確發(fā)音后，3個音連在一起重復(即pa ,ta ,ka ),每日重復訓練多次，直到病人訓練好為止。,語言訓練,呼吸訓練：當病人存在呼吸不均勻現(xiàn)象時，應先訓練病人呼吸；雙手摸病人兩胸肋部，囑病人吸氣，吸氣末囑病

34、人稍停，雙手向下輕壓囑病人均勻呼氣，如此反復。亦可教病人先用口呼氣，再用鼻呼氣，以利調整呼吸氣流，改善語言功能。圖片、字卡、實物等強化病人記憶，早期還可利用抄寫、自發(fā)書寫、墨寫等方法加強病人的語言記憶功能，要求病人多讀，大聲地讀，以刺激記憶。,吞咽障礙指導,飲食以清淡、少渣、軟食為主，面包、饅頭可裹汁食用。飲水反嗆明顯時，應盡量減少飲水，以湯、汁代替。進食時抬高床頭30-45度。進食前可先用冰水含漱或冰棉棒刺激咽喉部(因為這些現(xiàn)象

35、多因懸雍垂的腫大下降所致，冷刺激咽喉部，懸雍垂腫脹可好轉，異物感消失)，以利食物和水的通過。通常在刺激4、5天至10天左右，這些癥狀可明顯好轉甚至消失。,康復訓練護理時,注意血壓的控制（訓練前后按時測量血壓并記錄于專用表格上）心率的控制（訓練前后的心率測量、為患者制定訓練計劃做參考）24小時心電監(jiān)測有時是非常必要的伴有發(fā)熱、呼吸困難等內科合并癥的患者根據具體情況、制定適宜的訓練內容營養(yǎng)的保證,康復訓練護理過程中,康復護理的理念