急性腦血管病張微

1、分類,,,出血性,缺血性,急性腦血管病,短暫性腦缺血發(fā)作,,,,,,,腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦梗死,一、腦出血,一、病因,第一因：高血壓與動(dòng)脈硬化同時(shí)并存 其他因素：①腦實(shí)質(zhì)內(nèi)小型動(dòng)靜脈畸形或先天性動(dòng)脈瘤破裂 、 ②結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎，病毒、立克次體感染等可引起動(dòng)脈炎，③維生素C和B族缺乏，腦小血管內(nèi)膜壞死④化學(xué)中毒，如砷中毒。⑤血液病。⑥顱內(nèi)腫瘤出血。⑦抗凝治療過(guò)程中。⑧過(guò)敏反應(yīng)可產(chǎn)生腦部點(diǎn)狀出血。⑨脫水、敗血癥所致腦

2、靜脈血栓形成有時(shí)可引起腦出血。,二、診斷,（1）病史：高血壓 發(fā)病年齡：50-70歲為高發(fā)人群 誘因：激動(dòng)、興奮、飽餐、飲酒、過(guò)勞（2）臨床特點(diǎn) 急、快，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)癥狀達(dá)高峰。 病情輕重取決于：出血量、出血部位、血腫的擴(kuò)延方向及波及范圍。,二、診斷,全腦癥候：●意識(shí)障礙●生命體征●瞳孔變化●腦-內(nèi)臟綜

3、合癥：上消化道出血、腦心綜合癥、肺水腫●顱內(nèi)壓增高征象局灶癥候：●基底節(jié)區(qū)出血●腦葉出血●腦干出血：中腦、橋腦、延髓●小腦出血●腦室出血：原發(fā)性腦室出血、繼發(fā)性腦室出血,三、實(shí)驗(yàn)室檢查,,,,輔 助檢 查,,,顱 腦 MRI,,腰椎穿刺,,,,顱腦CT（首選）,,腦血管造影,,四、治療,總原則：第一步：確保生命體征、控制高血壓、氣道保護(hù)第二步：神經(jīng)評(píng)價(jià)：功能缺損程度、出血部位、

4、 出血量、可能出血的原因第三步：控制出血的高危因素第四步：預(yù)防、治療并發(fā)癥,四、治療,內(nèi)科保守治療1、一般處理2、呼吸管理3、血壓管理：若收縮壓﹥180-200mmHg和／或舒張壓 ﹥120mmHg時(shí)，可用硝普鈉2mg／Kg.min4、超早期止血：出血時(shí)間＜6h （一般24h內(nèi)），且年齡輕、部位深、血壓較高、長(zhǎng)期

5、服用抗凝藥、過(guò)度脫水、肝病及凝血功能障礙者，可酌情使用止血藥（VitK、立止血、EACA、邦停等）,四、治療,5、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓6、心臟監(jiān)護(hù)7、維持營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡8、亞低溫：冰帽、冰枕 冬眠療法：哌替啶、氯丙嗪、異丙嗪9并發(fā)癥的處理,四、治療,手術(shù)治療1、手術(shù)選擇考慮因素：①血腫大?。海?0ml，意識(shí)障礙輕；或＞60ml，意識(shí)障礙重者，不宜手術(shù)。②血腫部位：腦葉、小腦出血，較宜手術(shù)；小腦出血＜1

6、0ml（或直徑＜3cm），不宜手術(shù)。③占位效應(yīng)：三腦室、側(cè)腦室受壓、中線結(jié)構(gòu)移位、顳葉溝回疝形成；后顱窩出血、四腦室移位、環(huán)池、小腦、腦橋池消失，可行手術(shù)減壓。④出血原因：血管淀粉樣變、抗凝治療引起的出血，不行手術(shù)。,四、治療,2、國(guó)際上分五級(jí)：國(guó)際上常依病情的輕重將高血壓性腦出血（HIH）分為以下五級(jí)。I級(jí)：神志清醒或淡漠；II級(jí)：嗜睡；III級(jí)：昏睡；Iva級(jí)：淺昏迷，尚無(wú)腦疝；IVb級(jí)：淺昏迷，有腦疝；V級(jí)：深昏迷，去腦強(qiáng)直。

7、以殼核出血為例：I~II級(jí)內(nèi)科保守治療，如有惡化、顱內(nèi)壓增高、血腫擴(kuò)大，可手術(shù)；II~Iva級(jí)手術(shù)治療； IVb級(jí)選擇手術(shù)；V級(jí)一般不手術(shù)。3、手術(shù)時(shí)機(jī)：出血后6-24小時(shí)或7-10天后，病灶液化。,二、蛛網(wǎng)膜下腔出血,是血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的一種臨床綜合癥,一、病因,二、診斷,1、臨床表現(xiàn)：誘因：劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)勞、激動(dòng)、排便、咳嗽、飲酒突發(fā)爆炸樣疼痛、嘔吐、頸僵直，程度重、速度快。伴隨癥狀：一過(guò)性意識(shí)障礙、癇樣發(fā)作、急性精神

8、 異常、輕微的局灶神經(jīng)功能缺失,二、診斷,2、輔助檢查： 頭顱C T（首選）、頭顱MRI（次選）。 腰穿：適用于CT陰性，而MRI不能進(jìn)行或不能確定者，在6小時(shí)后（最好是12小時(shí)后進(jìn)行。 腦血管造影是診斷腦動(dòng)脈瘤的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法，造影時(shí)間一般在發(fā)病后72小時(shí)內(nèi)或發(fā)病3-4周后，以避開(kāi)腦血管痙攣和再出血的高峰。,三、治療,1、一般處理●持續(xù)觀察血壓、心率、呼吸、體溫和局灶體征。●呼吸道的管理

9、●營(yíng)養(yǎng)的保證●保持大便通暢●血壓的管理：血壓＞180／100mmHg時(shí)可給予溫和的降壓藥。,三、治療,●維持液體和水、電解質(zhì)平衡●對(duì)疼痛劇烈者可行止痛治療●預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞●預(yù)防繼發(fā)性局灶缺血：尼莫地平,三、治療,2、病因治療動(dòng)脈瘤是SAH的最常見(jiàn)病因，經(jīng)DSA檢查一旦確診，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)期：早期（＜3天）和延遲（＞10-12天）手術(shù)。手術(shù)的方式：夾閉動(dòng)脈瘤（開(kāi)顱手術(shù)）、血管內(nèi)治療（介入治療）,三、

10、治療,3、再出血的防治 再出血的高峰是在初次出血后四周內(nèi)?！窠^對(duì)臥床4-6周，保持大便通暢，保持情緒安定●降低血壓：使收縮壓＜160mmHg●6-氨基己酸：1g／h維持24小時(shí)，此后12-24 g／h維持7-10天。副作用主要是深靜脈血栓形成。,三、治療,4、防治腦血管痙攣 約1／3的患者可發(fā)生腦血管痙攣，始發(fā)于SAH后3-5天，5-14天達(dá)高峰，持續(xù)1-2周。●調(diào)控血壓●補(bǔ)充液體是對(duì)抗血管痙攣的基本方

11、法：給予2.5-3L／d生理鹽水?！疋}離子拮抗劑：尼莫地平60mg q4h，持續(xù)三周?；蚰崮仄?mg ／h靜脈滴注，持續(xù)7-10天，再后改口服。其副作用是易引起血壓下降●清除血凝塊：手術(shù)清除血腫； 腦脊液置換療法：通過(guò)腰穿放出腦脊液，每次10-20ml，一周2次。,三、治療,5、其他： 腦積水：應(yīng)觀察24小時(shí)后再對(duì)其干預(yù)。 癲癇：,三、短暫腦缺血發(fā)作性,一、定義,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血

12、引起的神經(jīng)功能障礙短暫性發(fā)作，臨床癥狀一般持續(xù)10-15分鐘，多不超過(guò)1小時(shí)，可反復(fù)發(fā)作，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，影像學(xué)（CT、MRI）檢查無(wú)腦梗死的證據(jù)（美國(guó)卒中預(yù)防指南）。未經(jīng)治療的TIA患者，約1／3可發(fā)展為腦梗死，約1／3繼續(xù)發(fā)作，另約1／3可自行緩解。,二、病 因,●心臟?。ㄐ脑葱运ㄈ悍款?、心臟附壁血栓等●動(dòng)脈粥樣硬化（動(dòng)脈血栓性栓塞）：頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈等●小動(dòng)脈粥樣硬化（小血管病）●血流動(dòng)力學(xué)障礙●

13、血管炎●動(dòng)脈夾層分離●高凝狀態(tài)●血管痙攣●其他 血管?。簾熿F病、放射性血管病等,三、診 斷,,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng),,,,,,局灶癥狀,急劇性,一過(guò)性,反復(fù)性,刻板性,可逆性,,,,,,,,四、輔 檢,●頸、椎動(dòng)脈彩超●經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCD）：可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄，還可進(jìn)行微栓子監(jiān)測(cè)?！裥呐K彩超：有助于發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓，二尖瓣贅生物等。●CTA（計(jì)算機(jī)成像血管造影）：無(wú)創(chuàng)，但不如DSA詳盡、準(zhǔn)確?！馜SA(數(shù)字減影血管

14、造影）:是評(píng)估血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)。,五、治 療,1、控制卒中危險(xiǎn)因素●血壓：一般收縮壓＜140mmHg，舒張壓＜90mmHg，有其他危險(xiǎn)因素的，收縮壓＜130mmHg，舒張壓＜80mmHg，●吸煙●心臟病●血脂：LDC： ＜2.6 mmol／L ，膽固醇： ＜2.6 mmol／L●糖尿?。嚎崭寡牵?＜6.7mmol／L，HBA1C: ＜7﹪，,五、治 療,2、抗血小板治療：●阿斯匹林：50-325mg／d●氯吡格雷

15、：75 mg Qd●噻氯匹啶：250 mg Bid?？梢鸶篂a、白細(xì)胞、血小板減少。,五、治 療,3、抗凝治療：不作為常規(guī)，有增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。適用于：●伴發(fā)房顫●心臟血栓●經(jīng)抗血小板治療仍有頻繁發(fā)作的TIA●椎基底動(dòng)脈TIA禁忌：出血傾向、潰瘍病、嚴(yán)重高血壓、肝腎功能異常。用法：●肝素100mg+生理鹽水500ml iv 10-20滴／分 ●低分子肝素5000u iH Bid

16、連用7-10天 ●華法林6-12mg qd 用3-5天后改2-6mg維持使用以上抗凝劑均需監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間。,五、治 療,4、降纖治療：FIB高者更宜?？捎媒道w酶、纖溶酶。5、鈣離子拮抗劑：尼莫地平 20-40mg tid；西比靈 5mg qd6、中藥活血化瘀治療7、外科治療：適用于頸動(dòng)脈狹窄＞70﹪者。手術(shù)分為：頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、血管內(nèi)介入治療。,四、腦梗死,腦梗死,,動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗

17、死,腦栓塞,本節(jié)只討論動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死,一、定 義,動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死是在腦動(dòng)脈粥樣硬化血管壁病變的基礎(chǔ)上，管腔狹窄，閉塞或血栓形成，造成局部腦組織血液供應(yīng)障礙而發(fā)生缺血缺氧性軟化壞死，并引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。癥狀持續(xù)超過(guò)24小時(shí)，或癥狀很快消失但影像學(xué)上存在與臨床表現(xiàn)相應(yīng)的急性腦損害。是腦梗死中最常見(jiàn)的類型。,二、病 因,第一因：動(dòng)脈硬化+高血壓其他因素： ①動(dòng)脈壁炎癥

18、②結(jié)締組織 ③變態(tài)反應(yīng)性動(dòng)脈炎 ④先天性血管畸形 ⑤真性紅細(xì)胞增多癥 ⑥血液高凝狀態(tài),三、診 斷,1、 ①病史：動(dòng)脈硬化、高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、TIA等 ②年齡：＞50歲，60-70歲高發(fā) ③常在安靜狀態(tài)時(shí)發(fā)病,三、診 斷,2、臨床

19、特點(diǎn)：急性發(fā)病，逐漸加重，數(shù)小時(shí)或數(shù)天達(dá)高峰。 取決于：梗死部位、大小,局灶癥候：,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng),椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng),全腦癥候：,大面積腦梗死（尤其是腦干梗死）,,,,,,,,,,三、診 斷,,,,,,,,,病灶對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱,,偏身包括面部痛覺(jué)減退,,,,同向偏盲,,,雙眼向病灶側(cè)凝視,,頸內(nèi)動(dòng)脈 系 統(tǒng),三、診 斷,,椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng),延髓背外側(cè)綜合征,,,,基底動(dòng)脈尖綜合征,,腦 橋 梗 死,,各種類型的交叉癱,三

20、、診 斷,3、輔檢： ●CT：24小時(shí)內(nèi)不能顯示梗死灶，但可以除外腦出血。 ●MRI： 發(fā)病 6小時(shí)后可發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶 ●經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCD）：可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄，用于溶栓治療的監(jiān)測(cè)。 ●CTA（計(jì)算機(jī)成像血管造影）：無(wú)創(chuàng)，但不如DSA詳盡、準(zhǔn)確。 ●DSA(數(shù)字減影血管造影）:是評(píng)估血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)。,四、治 療,◆目標(biāo)：減輕 → 消除梗塞灶，恢復(fù)正常功能◆主要方向：①改善腦循環(huán)：去除病

21、因或主要病理環(huán)節(jié) → 恢復(fù)血流 → 正常代謝 ②減輕病理?yè)p害：腦保護(hù)（微循環(huán)、腦細(xì)胞）◆實(shí)施原則：①維持基本生命系統(tǒng)（血壓、心、呼吸、血液、腎、電解質(zhì)等）的穩(wěn)定：排除干擾因素，防治合并癥 ②序貫性處理：腦部病變的動(dòng)態(tài)過(guò)程、階段性變化、主要損害環(huán)節(jié),四、治療,,,分型治療（解剖部位）,分期治療,四、治 療,CT分型（解剖部位）：大腦、小腦及腦干梗塞，

22、其中大腦梗塞又可分為：1. 大梗塞2. 中梗塞。3. 小梗塞4. 腔隙梗塞5. 多發(fā)性梗塞,分型治療（解剖部位）,四、治 療,基本點(diǎn)：穩(wěn)定內(nèi)臟功能為主的全身支持及腦保護(hù)。 1. 大梗塞：抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，在時(shí)間窗（3～6小時(shí)）內(nèi)符合條件者可緊急溶栓。 2. 中梗塞：時(shí)間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓。 3. 小梗塞：緩和的改善腦血循環(huán)。 4. 腔隙性梗塞：改善腦血循環(huán)。

23、 5. 多發(fā)性梗塞：按輕重情況，分別采用小或中梗塞的治療方案。,四、治療,附：溶栓治療：適應(yīng)癥：①年齡18-75歲。②發(fā)病后6小時(shí)以內(nèi)。③腦功能損害的體征持續(xù)＞1小時(shí)，且較嚴(yán)重（NIHSS7-22分）。④CT排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變。⑤患者患者或家屬知情同意。禁忌癥： ①既往有顱內(nèi)出血（包括可疑的蛛網(wǎng)膜下腔出血，近3個(gè)月有頭顱外傷史，近3周有胃腸或泌尿道出血，近2周進(jìn)行過(guò)大的手術(shù)，近1周有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺）

24、。②近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死（陳舊小腔梗未遺留神經(jīng)功能體征者除外）。③嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。④有活動(dòng)性出血或外傷者。⑤已口服抗凝藥，且INR＞1.5，48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（ATPP超出正常）。⑥PLT＜10萬(wàn)／mm3，血糖＜2.7mmol／L。⑦收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHg。⑧妊娠。,四、治 療,用法：靜脈溶栓：尿激酶100萬(wàn)-150萬(wàn)IU＋生理鹽水100-200ml，ivdrip 30分

25、鐘。 rtPA 0.9mg／Kg，先iv 10mg／min，其余劑量ivdrip 60分鐘動(dòng)脈溶栓：在DSA下進(jìn)行，合用小劑量肝素ivdrip 并發(fā)癥：出血,四、治療,注意事項(xiàng)：☆定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估☆監(jiān)測(cè)血壓☆嚴(yán)重頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐，停用溶栓藥，行CT檢查?！钊芩ê?4小時(shí)內(nèi)不用抗凝、抗血小板藥☆不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管等。,四、治 療,腦梗塞的分期：

26、急性期（1個(gè)月） 恢復(fù)期（2～6個(gè)月） 后遺癥期（6個(gè)月后）,分期治療,四、治 療,急性期（1個(gè)月）： 主要按分型原則治療，具體實(shí)施上基本可分為三個(gè)階段。 第一階段（發(fā)病24小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)） 第二階段（3 ~ 14天） 第三階段（15 ~ 30天）,四、治 療,第一階段1. 3 ～６小時(shí)內(nèi)符合條件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。（具體方法同前）2. 不適于溶栓治療者，依病情病因可

27、酌情應(yīng)用降纖（纖溶酶、降纖酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制劑等治療。,四、治 療,3. 未行或不溶栓者，應(yīng)依臨床病理情況，還可酌情選用影響血壓及血容量少，作用緩和的改善腦血循環(huán)的治療，如丹參、川芎嗪、三七或銀杏葉制劑、鈣離子拮抗劑（尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。 4. 改善腦營(yíng)養(yǎng)代謝的藥物或腦保護(hù)劑，如能量制劑（ATP、輔酶A）、維生素（C、E）、輔酶Q10、硫酸鎂、胞二磷膽堿等。,四、治 療,5. 抗腦水

28、腫降低顱內(nèi)壓，重癥患者可提早（24小時(shí)）應(yīng)用甘露醇、速尿、甘油果糖等，伴腦疝危象，宜手術(shù)減壓。,四、治 療,第二階段（3 ~ 14天）抗腦水腫降低顱內(nèi)壓、改善腦血循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)代謝，基本上是第一階段的降纖、抗凝、改善腦血循環(huán)、改善腦營(yíng)養(yǎng)的藥物或腦保護(hù)劑及抗腦水腫降低顱內(nèi)壓等的措施。生命體征穩(wěn)定者，應(yīng)早期行康復(fù)治療。第三階段（15 ~ 30天）以改善腦血循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)代謝為主，若無(wú)顱內(nèi)高壓者可停用脫水劑。余同第二階段的方法。,四、治