骨痹中醫(yī)分型論治吳光輝

1、概述：,骨痹：相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊椎炎，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，骨質(zhì)疏松證關(guān)節(jié)退變性以及一些膠原性疾病引起的關(guān)節(jié)腫痛，今天重點(diǎn)講以骨性關(guān)節(jié)炎為主,,一·流行病學(xué)：據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì)，65歲以上人群多數(shù)受影響，75歲以上人群80％受影響。骨關(guān)節(jié)炎在美國(guó)已成為僅次于缺血性心臟病導(dǎo)致工作能力喪失的第二位因素。在中國(guó)，老年人的骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率相當(dāng)高，60歲以上的人群中大約50％有骨關(guān)節(jié)炎，年齡在75歲以上的人群

2、中骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率大約80％，據(jù)我國(guó)官方資料報(bào)告，現(xiàn)在我國(guó)超過60歲的人已經(jīng)占總?cè)丝诘?0％。二、年齡骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率： 15－44歲為5％，>60歲為50％，>75歲為80％。本病的患病率隨著年齡增加而升高。三、部位好發(fā)于人體負(fù)重部位―――膝、髖關(guān)節(jié)、腰椎，特別是膝關(guān)節(jié)。四、性別男女性別在脊椎關(guān)節(jié)病上的差異不大，但膝、髖等部位發(fā)病以女性較多，國(guó)內(nèi)的幾組統(tǒng)計(jì)，男女比例約為1：1.5。,,,,,,,,,,,,,,【概

3、述】,骨痹，病在骨，是以肢體關(guān)節(jié)沉重、僵硬、疼痛，甚則畸形強(qiáng)直、拘攣屈曲為主要表現(xiàn)的風(fēng)濕病。多由外邪侵?jǐn)_，經(jīng)脈氣血閉阻，筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)所致。,,經(jīng)典文獻(xiàn)綜述,,痹癥的分類,廣義：1·食痹、喉痹、血痹、胸痹、腸痹、十二月痹2·五體痹：皮痹、肌痹、筋痹、脈痹、骨痹3·五臟痹：心痹、肝痹、脾痹、肺痹、腎痹狹義：五因痹：風(fēng)痹、寒痹、濕痹、熱痹、尪痹（行、痛、著、熱、尪痹）,骨痹之名，首見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑?/p>

4、·逆調(diào)論》日：是人者，素腎氣勝，以水為事，太陽(yáng)氣衰，腎脂枯不長(zhǎng)，一水不能勝兩火。腎者水也，而生于骨，腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也。所以不凍栗者，肝一陽(yáng)也，心二陽(yáng)也，腎孤藏也，一水不能勝二火，故不能凍栗者，病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也。”,,經(jīng)典文獻(xiàn)綜述,,《素問·痹論》認(rèn)為“痹在骨則重”?！端貑?#183;長(zhǎng)刺節(jié)論》提出，“病在骨，骨重不可舉、骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。漢·華佗《中藏經(jīng)·論骨痹

5、》中描述了骨痹可見不能言語(yǔ)、形體消瘦、腰腿不遂、麻木不仁的癥狀，《醫(yī)宗必讀》中記載為“痛苦切心，四肢攣急，關(guān)節(jié)浮腫”。,,經(jīng)典文獻(xiàn)綜述,,《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為是營(yíng)衛(wèi)不固，寒邪人侵筋骨；或太陽(yáng)時(shí)氣有余，浸淫及骨所致。如《靈樞·刺節(jié)真邪》中記載：“虛邪之中人也，灑漸動(dòng)形，起毫毛而發(fā)腠理，其人深，內(nèi)搏于骨，則為骨痹。” 《 儒門事親》中記載的骨痹病因?yàn)槎尽胺负?。真氣元衰，加之坐臥冷濕，食飲失節(jié)，以冬遇此，遂作骨痹”。 總體來(lái)說(shuō)，

6、歷代醫(yī)家均認(rèn)為本病多為正虛邪侵所致。,,經(jīng)典文獻(xiàn)綜述,,《內(nèi)經(jīng)》以針刺治療為主。 魏晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》中記載“骨痹煩滿，商丘主之。” 宋代《圣濟(jì)總錄》載有石解丸、附子獨(dú)活湯等治療骨痹方劑，主要從腎虛及寒濕論治?！夺t(yī)宗必讀》用五積散治療骨痹。,西醫(yī)學(xué)的骨關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病、強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松癥、多發(fā)性骨髓瘤、焦磷酸鈣沉積病、肋軟骨炎、特發(fā)性彌漫性骨肥厚、畸形性骨炎等出現(xiàn)骨痹表現(xiàn)者，可參考本節(jié)辨證論治。,,,,

7、寒濕之邪，侵襲人體，留滯骨節(jié)而發(fā)為骨痹；濕熱之邪，浸襲人體，或寒濕留滯日久，郁而化熱；或熱盛化火，濕熱留滯骨節(jié)，發(fā)為骨痹。,,嗜欲不節(jié)，或年少先天寨賦不足，或年老腎氣衰退，肝腎虧虛，腎精不足，骨弱髓空，肝血不足，則筋骨失養(yǎng)，發(fā)為骨痹。,,飲食不節(jié)，損傷脾胃，內(nèi)生痰濕，或因外感濕邪，聚濕生痰，痰濕阻滯；或痹久入絡(luò)，血行遲緩，瘀血由生，痰瘀搏結(jié)，經(jīng)絡(luò)氣血不得通暢，凝聚骨節(jié)而發(fā)為骨痹。,總之，骨痹的病位主要在骨，可涉及筋、肉、關(guān)節(jié)，與肝、脾、

8、腎等臟腑關(guān)系密切。多因感受外邪、肝腎虧虛和痰濁瘀血而發(fā)病，其主要病機(jī)為經(jīng)脈氣血閉阻，筋骨失養(yǎng)。病性有虛實(shí)和虛實(shí)夾雜之分。實(shí)多為寒、濕、熱、痰濁、瘀血等；虛多為肺腎虧虛。骨痹不已，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于腎，可發(fā)為腎痹。筋骨相連，故筋痹，骨痹可同見。,1.本病男女均可發(fā)病，多于冬季發(fā)病。多見于老年人。 2.肢體骨書，沉重、僵硬、疼痛，甚則畸形強(qiáng)直、拘攣屈曲、活動(dòng)不利，或肢體酸脹、麻木骨蒸腰酸。 3.實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等檢查

9、有助于診斷。如骨關(guān)節(jié)炎X線可見骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，以及邊緣唇樣增生形成，有骨贅，實(shí)驗(yàn)室檢查多無(wú)異常。,【診斷】,,1.肌痹,2.脈痹,3.骨痿,肌痹兩者均可具有肢體疼痛，活動(dòng)不利等癥狀。骨痹的病位主要在筋骨、關(guān)節(jié)，肌力正常；肌痹的病位主要在肌肉肌力明顯減退骨痹容易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、畸形；而肌痹則只有肌肉萎縮而沒有關(guān)節(jié)僵硬或畸形。,,1.肌痹,2.脈痹,3.骨痿,肌痹可見肢體疼痛、無(wú)力，與脈痹有共同特征。肌痹以肌肉酸

10、痛、肢倦無(wú)力、活動(dòng)艱難、甚則肌肉萎縮失用為特征。脈痹多為脈絡(luò)色變，脈軟無(wú)力，而無(wú)肌肉疼痛等肌痹表現(xiàn)。,,1.肌痹,2.脈痹,3.骨痿,骨痿兩者都有活動(dòng)不利等癥狀。骨痹有骨節(jié)疼痛，骨重不舉，肌肉萎縮并不明顯；骨痿則屢弱不用、肌肉萎縮明顯突出。,,寒證多表現(xiàn)為疼痛固定，其痛徹骨，肢冷惡寒，得熱痛減，舌淡苔白，脈弦緊；熱證多見骨節(jié)紅腫熱痛，發(fā)熱，汗出煩心，舌紅苔黃，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。,,實(shí)證多為外感六淫之邪，或痰?；ソY(jié)，痹阻筋骨、經(jīng)脈而致

11、，多見肢體骨節(jié)疼痛劇烈，屈伸不利；虛證多為日久病深，肝腎虧虛，筋骨經(jīng)脈失養(yǎng)而致，多見肢體酸脹、麻木、隱痛，甚則畸形。,治療原則,,實(shí)證祛邪,虛證扶正通絡(luò),治療方法,1·整體觀念：人體、人和環(huán)境（家庭環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、自然環(huán)境）2·標(biāo)本兼治：緩治其標(biāo)，急治其本3·治病和對(duì)癥相結(jié)合：取得信任和配合4·治病和治人相結(jié)合：不同的人群，文化水平，生活地域，職業(yè)等5·中西醫(yī)藥并舉：以求速效,

12、分證論治,,主證：肢體骨節(jié)冷痛、腫脹、沉重。兼證：關(guān)節(jié)屈伸不利，晝輕夜重，怕冷，陰雨夭加重。舌象：舌質(zhì)淡紅，苔薄白或白膩。脈象：弦緊。治法：散寒除濕，蠲痹通絡(luò)。方藥：薏苡仁湯。,薏苡仁、蒼術(shù)祛濕蠲痹；麻黃、桂枝、羌活、獨(dú) 活、防風(fēng)散寒祛風(fēng)；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血通經(jīng)活絡(luò);

13、川烏、生姜溫痹散寒。散寒祛濕，解肌通絡(luò)。 若濕重于寒者去麻黃、川烏、羌活、獨(dú)活加木瓜、防己、蠶沙、土獲苓。,分證論治,,主癥：肢體骨節(jié)紅腫熱痛、沉重。 兼次癥：關(guān)節(jié)屈伸不利，有積液，或肢體酸脹，身熱不揚(yáng)，汗出煩心，口苦粘膩，小便黃赤。 舌象：舌紅，苔黃膩。 脈象：滑數(shù)。 治法：清熱除濕，蠲痹通絡(luò)。 方藥：四妙丸加減。,蒼術(shù)苦溫燥濕；黃柏苦寒

14、清下焦?jié)駸幔慌滢曹尤式∑⒗麧?；川牛膝通利關(guān)節(jié)，強(qiáng)壯筋骨；木瓜、防己清熱利濕通絡(luò)。全方共奏清熱利濕，蠲痹通絡(luò)之功效。,,發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫明顯者加板藍(lán)根；關(guān)節(jié)積液明顯者加車前草、澤瀉；關(guān)節(jié)僵硬加炮山甲、全蝎、白花蛇。,隨證加減：若肌痹，淫淫如鼠走，津液脫，腠理開，汗大泄，或不仁，四肢急痛，或復(fù)緩弱，唇口壞，皮膚變色，宜石楠散，或麻黃止汗通肉解風(fēng)痹湯，或西州續(xù)命湯，或麻黃湯（《圣濟(jì)總錄》）。,分證論治,,主癥：肢體骨節(jié)隱痛沉重，甚

15、則畸形，骨蒸腰酸。 兼次癥：腰尻疼痛，上連項(xiàng)背，下達(dá)髓膝，僵硬拘急，轉(zhuǎn)側(cè)不利，俯仰艱難，腹股之間牽動(dòng)則痛，顴紅盜汗。 舌象：舌尖紅，苔薄少津。 脈象：沉細(xì)或細(xì)數(shù)。 治法：補(bǔ)益肝腎，活血通絡(luò)。 方藥：獨(dú)活寄生湯,熟地、杜仲補(bǔ)益肝腎；秦艽、葛根、羌活祛風(fēng)通絡(luò)；土鱉蟲、桃仁、紅花、乳香、川牛膝活血通絡(luò)。補(bǔ)益肝腎，活血通絡(luò)。若骨蒸潮熱，自汗盜汗、腰髓灼痛者，加金銀花、丹皮、知母，熟地黃改用生地黃；

16、惡寒、肢冷，得熱痛減者，加桂枝、川椒、熟附子。,分證論治,,主癥：肢體骨節(jié)漫腫、刺痛、沉重，甚則畸形、僵硬、強(qiáng)直。 兼次癥：肢節(jié)屈伸不利，難以屈伸轉(zhuǎn)動(dòng)，動(dòng)則痛劇，麻木，肌膚有痰核、痰斑。 舌象：舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，苔多白膩。 脈象：沉細(xì)或澀。 治法：活血祛瘀，化痰通絡(luò)。 方藥：當(dāng)歸沒藥丸合指迷茯苓丸加減。,當(dāng)歸活血補(bǔ)血；桃仁、紅花、制乳香、制沒藥、山甲、川芎活血化瘀；半夏、白芥子化痰散結(jié)；枳殼理氣

17、；桂枝通絡(luò)。活血祛瘀，化痰通絡(luò)。若關(guān)節(jié)紅腫疼痛或有低熱者加金銀花、板藍(lán)根、虎杖；關(guān)節(jié)冷痛，得熱痛減者加川椒。,【其他療法】,,(1)毫針 主天取腎俞、次骼、大籽、絕骨、委中、太溪。也可用病變部位的夾脊穴加絕骨、大杼穴。手法為平補(bǔ)平瀉。 (2) 水針刀：選擇增生突起點(diǎn)與陽(yáng)性壓痛點(diǎn)。水針刀術(shù)后，可給予增生部位的手法按摩。每次15-20分鐘，每日1-2次。10~15次為1療程。,【其他療法】,,(1)上肢關(guān)節(jié)：用攘法在手臂內(nèi)外側(cè)施

18、治。從腕到肩部，上下往返。配合按揉肩骸、肩貞、肩骸、曲池、尺澤、手三里、合谷、陽(yáng)池、大陵諸穴。同時(shí)配合各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。腕、掌指及指間關(guān)節(jié)甩捻法及揉法。腫脹關(guān)節(jié)用輕揉法。自指根至指尖用輕捻法。,(2）下肢關(guān)節(jié)：用攘法施于大腿前部及內(nèi)外側(cè)，向下至小腿外側(cè)，沿足三里、陽(yáng)陵泉穴至蹂部。膝關(guān)節(jié)周圍用攘法，同時(shí)配合按揉膝眼。跺關(guān)節(jié)周圍用揉法。滾法施于臀部?；颊呷「┡P位，自臀部向下至小腿后側(cè)，按環(huán)跳、居髎、委中、承山穴。,【其他療法】,,（1）四神煎

19、加味方：黃芪30g，金銀花30g，貓眼草 log，威靈仙20g，遠(yuǎn)志15g，羌活15g，川牛膝20g。水煎服，每日1劑。適用于骨痹勢(shì)熱蘊(yùn)結(jié)證之輕癥者。 (2)野蕎麥方：野蕎麥45g.水煎服，每日1劑。半月為1個(gè)療程。治關(guān)節(jié)筋絡(luò)拘急疼痛。,【其他療法】,,豬蹄子2只，松羅茶（或紅茶) 24g,花椒24g,生姜log,陳皮10g。加水煮至豬蹄子爛熟為止，吃蹄子，并服湯藥，隔日1劑。適用于骨痹之肝腎虧虛證。,【其他療法】,,康復(fù)科經(jīng)驗(yàn)方

20、： 伸筋草、威靈仙、大活血、桂枝、透骨草、小茴香、茜草各10g，將以上藥物混合，裝入大小適當(dāng)?shù)牟即?，放入沸水中加入食?50m1,將患病部位置于盆上用蒸氣熏蒸，待藥液溫度下降至能為人體耐受時(shí)，用藥液淋洗20—30分鐘，加減：頸部+葛根30g 上肢+羌活10 g、木瓜10g、桑枝10g 下肢+獨(dú)活10g、姜黃12g、川牛膝12g、防己10g.,【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】,骨痹初期若及時(shí)正確治療，一般預(yù)

21、后較好；若病久不愈或失治誤治，濕聚血凝，痰癖互結(jié)，出現(xiàn)畸形僵直，往往難以逆轉(zhuǎn)，而易致殘，預(yù)后較差。此外，骨痹如果遷延日久，可發(fā)為腎痹。,【預(yù)防及護(hù)理措施】,1.避風(fēng)寒、多見陽(yáng)光如冬春季日光浴。2.合理營(yíng)養(yǎng)，多食血肉有情之品，但一定要葷蔬搭配、合理膳食，如牛羊肉。女性在絕經(jīng)期和70歲左右要進(jìn)食鈣制品，防止骨骼脫鈣，加重病情。3.暢情志，保持樂觀的情緒；親人的關(guān)懷至關(guān)重要。4.行動(dòng)困難者，應(yīng)給以拐杖、推車等輔助活動(dòng)工具，活動(dòng)時(shí)需有

22、人看護(hù)。最好在家庭、社區(qū)或醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。5.避免過度使用關(guān)節(jié)，科學(xué)鍛煉，動(dòng)靜結(jié)合。太極拳運(yùn)動(dòng)，漫步舞均可，不可盲目訓(xùn)練，加快關(guān)節(jié)退變。,,【結(jié)語(yǔ)】,骨痹的病位主要在骨，可涉及筋肉、關(guān)節(jié)，與肝、脾、腎等臟腑關(guān)系密切。 病因多為感受外邪、肝腎虧虛和痰濁疲血。 其主要病機(jī)為經(jīng)脈氣血閉阻，筋骨失養(yǎng)。 病性有虛實(shí)和虛實(shí)夾雜之分。實(shí)多為寒、濕、熱、痰濁、疲血等；虛多為肝腎虧虛。,因此骨痹的治療實(shí)證以祛邪為主，虛證以扶正通絡(luò)為主。祛