復(fù)旦內(nèi)科新理論新技術(shù)消化性潰瘍講訴

1、消化性潰瘍新概念,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院消化科,消化性潰瘍,主要是指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍因與酸性胃液對(duì)粘膜的消化作用有關(guān)而得此名與酸性胃液接觸的任何部位均可發(fā)生,消化性潰瘍,臨床研究已有幾百年歷史，對(duì)其病因和發(fā)病機(jī)制均有了新的認(rèn)識(shí)。病因與發(fā)病機(jī)制的研究消化性潰瘍的診斷方法消化性潰瘍的藥物治療,一、病因和發(fā)病機(jī)制的研究,,病 因,損害性因素：胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染、藥物、胃排空延緩、膽汁返流保護(hù)性因素減弱其

2、他：遺傳因素、環(huán)境因素、精神因素,胃酸分泌過多,鹽酸是胃液的主要成分由壁細(xì)胞分泌，受神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)壁細(xì)胞膜上有3種受體：組胺受體，膽堿能受體和胃泌素受體H+由壁細(xì)胞內(nèi)質(zhì)子泵（H+-K+ATP酶）分泌,胃酸分泌增多的相關(guān)因素,壁細(xì)胞數(shù)量增多：正常人平均有10億個(gè)壁細(xì)胞，而DU患者平均有19億，可能是由于遺傳和（或）高胃泌素血癥（HP感染）長期刺激有關(guān)壁細(xì)胞對(duì)刺激物的敏感性增強(qiáng)：壁細(xì)胞胃泌素受體的親和力增加或?qū)ξ该谒卮碳の杆岱置谟幸?/p>

3、制作用的物質(zhì)如生長抑素（HP感染）減少有關(guān),胃酸分泌增多的相關(guān)因素,胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷：G細(xì)胞分泌胃泌素，當(dāng)胃竇部pH<2.5時(shí)其分泌功能受到明顯抑制迷走神經(jīng)張力增高：釋放乙酰膽堿，直接刺激壁細(xì)胞分泌酸和刺激G細(xì)胞分泌胃泌素,幽門螺桿菌感染,1983年Marshall和Warren從人胃黏膜標(biāo)本中分離成功傳染源：人傳播途徑：口-口途徑、糞-口途徑、胃-口途徑、經(jīng)醫(yī)療器具傳播正常人十二指腸液對(duì)Hp有很強(qiáng)的殺菌

4、作用。Hp存活與大量飲水、腸蠕動(dòng)過快、藥物的使用有關(guān),幽門螺桿菌感染,消化性潰瘍Hp感染情況：十二指腸患者Hp的檢出率為95%~100%胃潰瘍患者Hp的檢出率為70%~85%,幽門螺桿菌感染,消化性潰瘍的復(fù)發(fā)情況經(jīng)制酸藥治療愈合的潰瘍，停藥后年復(fù)發(fā)率為50%~90%，胃潰瘍的復(fù)發(fā)率稍低于十二指腸潰瘍根除Hp治療可降低消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率，并減少潰瘍并發(fā)癥的發(fā)生，年復(fù)發(fā)率可降至10%以下,Hp的致病機(jī)制,Hp是一種微需氧革蘭陰性菌，

5、呈螺旋狀，有鞭毛人胃粘膜是它的自然定植部位尿素酶；VacA、CagA蛋白；酯酶和磷脂酶A產(chǎn)生IL-8、IL-6、IL-1?、TNF-?等細(xì)胞因子和NO等細(xì)胞毒性介質(zhì)，導(dǎo)致一氧化氮合酶和COX-2的表達(dá)與上調(diào)，參與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、MALT的形成,Hp與胃酸分泌的關(guān)系,有關(guān)Hp感染的動(dòng)物模型的研究提示：Hp感染后H+-K+ATP酶mRNA基因表達(dá)下調(diào)， H+-K+ATP酶合成減少，酸分泌下降清除Hp后H+-K+ATP酶m

6、RNA基因表達(dá)恢復(fù)，胃酸分泌恢復(fù)，進(jìn)一步證實(shí)Hp有抑制胃酸分泌作用,Hp與胃酸分泌的關(guān)系,Hp感染的胃竇炎患者在清除Hp治療后，胃壁細(xì)胞H+-K+ATP酶mRNA基因表達(dá)較清除Hp前明顯增高對(duì)返流性食管炎患者，則認(rèn)為Hp感染對(duì)之有好處，清除Hp后GERD的發(fā)生率會(huì)明顯增加，這都與Hp能抑制胃酸分泌有關(guān),Hp與消化性潰瘍的關(guān)系,Hp導(dǎo)致消化性潰瘍的確切機(jī)制尚未闡明。幽門螺桿菌、宿主和環(huán)境3個(gè)因素在DU發(fā)病中的作用統(tǒng)一。HP感染/吸煙

7、、應(yīng)激和遺傳導(dǎo)致十二指腸球部酸負(fù)荷增加（酸沉淀結(jié)合膽酸，HP存活），十二指腸球部代償胃上皮化生（HP定植），引起十二指腸炎癥，削弱粘膜的防御和修復(fù)功能，在胃酸/胃蛋白酶的侵蝕下最終DU發(fā)生。,Hp與消化性潰瘍的關(guān)系,對(duì)HP引起胃潰瘍的發(fā)病機(jī)制研究較少HP感染引起胃粘膜炎癥，削弱胃粘膜的屏障功能胃潰瘍好發(fā)于非泌酸區(qū)與泌酸區(qū)交界處的非泌酸區(qū)側(cè),藥 物,NSAID，阿司匹林規(guī)律性服用阿司匹林較不用者胃潰瘍的患病率高出3倍腸外途徑

8、給藥也可引起胃潰瘍機(jī)制：直接局部作用破壞胃粘膜屏障；抑制環(huán)氧合酶（COX）減少前列腺素的合成,胃粘膜保護(hù)作用,黏液/碳酸氫鹽屏障胃粘膜屏障的完整性豐富的粘膜血流上皮細(xì)胞的再生前列腺素表皮生長因子,胃粘膜保護(hù)作用,黏液和重碳酸鹽需結(jié)合才能形成有效的屏障黏液形成的非流動(dòng)層能阻礙氫離子的逆彌散重碳酸鹽產(chǎn)生跨粘膜層的H+梯度，胃內(nèi)pH為2的情況下，上皮表面黏液層內(nèi)pH為7,遺 傳 因 素,消化性潰瘍的家庭群集現(xiàn)象，HP感染的“家

9、庭群集”（familial clustering)單卵雙生患同類型潰瘍病占50%，雙卵雙生14%,環(huán)境因素和精神因素,顯著的地理環(huán)境的差異明顯的季節(jié)性，秋冬和冬春之交吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌；血管收縮；抑制胰腺分泌碳酸氫鹽；幽門括約肌張力減低；影響胃粘膜前列腺素合成食物：酒、濃茶、咖啡刺激胃酸分泌應(yīng)激和心理因素：可通過迷走神經(jīng)機(jī)制影響胃十二指腸分泌、運(yùn)動(dòng)和粘膜血流的調(diào)控,二、消化性潰瘍的診斷方法,,診 斷 方 法,病史，慢

10、性病程、周期性發(fā)作和節(jié)律性中上腹痛內(nèi)鏡檢查X線鋇餐檢查,內(nèi) 鏡 檢 查,活動(dòng)期：A1為白苔，常有小出血，周圍充血水腫明顯；A2黃或白苔，無出血，周圍充血水腫減輕愈合期：H1周圍腫脹消失，粘膜呈紅色，伴有新生血管；H2潰瘍變淺、變小，周圍粘膜發(fā)生皺摺疤痕期：S1為紅色疤痕期；S2為白色疤痕期,內(nèi)鏡檢查,Forrest分級(jí)Ia噴泉樣出血Ib活動(dòng)性滲血IIa血管顯露IIb附著血凝塊IIc黑色基底III基底潔凈,X線鋇餐檢查

11、,龕影潰瘍項(xiàng)圈食管返流胃下垂皮革胃,Hp感染的檢測(cè),侵入性檢查：病理組織學(xué)檢查、快速尿素酶試驗(yàn)、Hp的培養(yǎng)非侵入性檢查：血清學(xué)檢查、尿素呼氣試驗(yàn)、糞便Hp抗原的檢測(cè)、尿素血液試驗(yàn)、PCR方法,幾種檢測(cè)方法的比較,侵入性檢查患者痛苦較大，準(zhǔn)確性高，存在一定的假陰性血清學(xué)檢查快速簡單，易于操作，重復(fù)性好，但Hp根除后，血清抗體仍持續(xù)存在6~8個(gè)月，可作為臨床診療的初篩試驗(yàn)，不作為根治率的考核依據(jù)呼氣試驗(yàn)?zāi)芊从橙窰p感染狀況，

12、目前作為抗Hp藥物療效監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，但價(jià)格較貴,幾種檢測(cè)方法的比較,糞便抗原（HpSA）的檢測(cè)方法在價(jià)格上比較便宜，且易于操作，但假陽性較高，不作為殺菌治療后監(jiān)測(cè)療效的一線檢查方法尿素血液實(shí)驗(yàn)與尿素呼氣試驗(yàn)相似，主要用于年齡、精神因素影響呼氣樣本的收集PCR方法假陽性較高,三、消化性潰瘍的藥物治療,,抑酸治療的要求,治療消化性潰瘍的目的,緩解臨床癥狀促進(jìn)潰瘍愈合防止?jié)儚?fù)發(fā)減少并發(fā)癥,H2受體拮抗劑的應(yīng)用,西米替丁雷尼替丁

13、法莫替丁尼扎替丁羅沙替丁,質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用,核心部分的化學(xué)結(jié)構(gòu)均為苯并咪唑環(huán)，取代基的種類和部位不盡一致在酸性環(huán)境中轉(zhuǎn)化為次磺酰胺，后者與質(zhì)子泵α亞基中的半胱氨酸巰基形成二硫鍵，不可逆地抑制質(zhì)子泵的活性,常用的質(zhì)子泵抑制劑,奧美拉唑：第一個(gè)應(yīng)用于臨床（Losec）蘭索拉唑：有較強(qiáng)的親脂性，能迅速透過壁細(xì)胞膜潘妥拉唑：很少經(jīng)細(xì)胞色素P450代謝，不良反應(yīng)輕微雷貝拉唑：很少經(jīng)細(xì)胞色素P450代謝，不良反應(yīng)輕微埃索美拉唑 左

14、旋奧美拉唑，更好的生物利用度及代謝動(dòng)力學(xué)特征,質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用,抑制胃酸作用迅速、完全可抑制酸分泌的90%可迅速控制癥狀使?jié)冇蠈?duì)DU2周愈合率為70%，4周愈合率為90%，6~8周幾乎全部潰瘍愈合,長期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的安全性,療程最長達(dá)5.2年高胃泌素血癥，刺激腸嗜鉻樣細(xì)胞（ECL）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示長期喂飼質(zhì)子泵抑制劑，1~2年后可出現(xiàn)類癌臨床上未發(fā)現(xiàn)明顯ECL增生和類癌患者,長期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的安全性,低胃酸與細(xì)菌過

15、度生長，胃內(nèi)亞硝基化合物濃度 PH<3，20分鐘，胃液有效殺菌長期抑酸治療與萎縮性胃炎發(fā)生的關(guān)系 無證據(jù),Hp感染的治療,應(yīng)用有殺菌作用的藥物清除指藥物治療結(jié)束時(shí)Hp消失根除指藥物治療結(jié)束后至少4周無Hp復(fù)發(fā)臨床上要求達(dá)到Hp根除，消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率可大大降低,體外藥敏試驗(yàn),在中性條件下Hp對(duì)青霉素最為敏感對(duì)氨基糖甙類、四環(huán)素類、頭孢霉素類等高度敏感對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、呋喃類、氯霉素等中度敏感對(duì)鉍劑中度敏感,

16、Hp感染的治療,單一藥物治療聯(lián)合治療可提高Hp根治率三聯(lián)療法：2周 1、 CBS240mg+阿莫西林500mgbid+甲硝唑400mgbid 80%~90% 2、質(zhì)子泵抑制劑bid+克拉霉素500mgbid+阿莫西林500mgbid 3、枸櫞酸鉍雷尼替?。≧BC）含CBS240mg 雷尼替丁300mg 4周 62%~77% 亦可加阿莫西林或克拉霉素 89%或83%,影響療效的因素,胃內(nèi)環(huán)境的影響 藥物的理化特性

17、、脂溶性以及胃內(nèi)pH范圍的活性和穩(wěn)定性Hp對(duì)抗生素的耐藥性 耐藥突變株 呋喃唑酮被推薦替代甲硝唑、克拉霉素,治療失敗的原因,患者有關(guān)的因素：依從性差；耐藥菌株治療有關(guān)的因素：亞太地區(qū)與歐洲療程一周，美國療程10-14天,失敗后的治療策略,重復(fù)原治療方案，但劑量、療程作調(diào)整改變治療方案 避免再次用甲硝唑，可換成替硝唑、四環(huán)素、呋喃唑酮或喹諾酮類應(yīng)用四聯(lián)療法 PPI+鉍劑+四環(huán)素+甲硝唑（呋喃唑酮）,抗Hp治療的對(duì)象,Hp相關(guān)

18、性胃、十二指腸潰瘍難治性或復(fù)發(fā)性胃、十二指腸潰瘍已有出血、穿孔等并發(fā)癥需要手術(shù)的胃、十二指腸潰瘍,胃粘膜保護(hù)藥的應(yīng)用,硫糖鋁 胃液pH為2~3時(shí)其附著作用最強(qiáng)鋁碳酸鎂前列腺素E鉍劑,胃腸動(dòng)力藥物的應(yīng)用,胃復(fù)安 中樞和外周多巴胺D2受體拮抗劑，錐體外系反應(yīng)、泌乳素升高多潘立酮 外周多巴胺D2受體拮抗劑西沙必利 非選擇性5-HT4受體激動(dòng)劑，QT間期延長伊托必利 阻滯多巴胺D2受體、抑制乙酰膽堿酯酶莫沙比利