神經系統(tǒng)疾病患者腸內營養(yǎng)支持的護理

1、神經系統(tǒng)疾病患者腸內營養(yǎng)支持的護理,修 琳,索引,神經系統(tǒng)疾病腸內營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識（2011版）,2011年中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會神經疾病營養(yǎng)支持學組成立，對2009年《神經系統(tǒng)疾病腸內營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識》內容進行了修改與完善，并標明了證據級別?，F(xiàn)列舉該共識的十大推薦意見。,共識,共識1 吞咽困難及營養(yǎng)不良是卒中患者常見的并發(fā)癥（1b級證據），顯著增加卒中患者不良預后風險（A類推薦、Ia級證據）共

2、識2 卒中患者在進食或飲水前應常規(guī)進行吞咽篩查（A類推薦、Ia級證據）。篩查結果異常的患者，應由受過訓練的專業(yè)人員進一步全面評估（B類推薦，2a級證據）共識3 經全面評估確認存在吞咽困難的患者應給與促進吞咽功能恢復的治療（A類推薦、Ib級證據）。針灸、吞咽康復、飲食改進、姿勢改變等可改善吞咽功能（A類推薦、Ib級證據）共識4 中患者在入院后可利用營養(yǎng)篩查工具

3、進行營養(yǎng)篩查，必要時每周進行重復篩查，監(jiān)測是否具有營養(yǎng)風險（B類推薦，2b級證據）共識5 營養(yǎng)篩查結果提示存在營養(yǎng)風險的患者，應進一步請營養(yǎng)師給與全面營養(yǎng)評估，以便提出營養(yǎng)干預措施。營養(yǎng)評定的方法可參考飲食病史、人體測量學及生化指標等（B類推薦，2b級證據）,共識,共識6 不推薦對吞咽障礙的卒中患者早期應用PEG（A類推薦、Ia級證據），如果需要長期（＞4周）腸內營養(yǎng)，可酌情考慮PEG喂養(yǎng)

4、（A類推薦、Ib級證據）共識7 對于營養(yǎng)良好的無吞咽障礙的卒中患者不需要給予口服營養(yǎng)補充（A類推薦、Ib級證據）。對存在營養(yǎng)不良且無吞咽困難者，口服營養(yǎng)補充可能會改善預后（B類推薦、2b級證據）共識8 目前尚無足夠高級別證據證明卒中后7d內開始腸內營養(yǎng)較7d后開始能改善臨床結局（A類推薦、Ia級證據）, 但仍推薦包括重癥患者在內的卒中患者應在入院24~48h開始腸內營養(yǎng)（B類推薦、2b級證據）共識9

5、 地中海飲食可預防卒中的發(fā)生（B類推薦、2a級證據）。應根據患者的具體臨床情況，個體化地給與適宜的能量和營養(yǎng)配方。推薦選用富含單不飽和脂肪酸和膳食纖維的配方（D類推薦、5級證據）共識10 盡管缺乏高質量的研究證據，但長期實踐經驗提示，規(guī)范的腸內營養(yǎng)操作可以減少并發(fā)癥的發(fā)生（D類推薦、5級證據）,一、營養(yǎng)風險篩查,神經系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者進食減少或不能進食，危重神經疾病患者分解代謝大于合成代謝，部分神經

6、疾病患者病前就已經存在營養(yǎng)不足或營養(yǎng)風險。因此有必要進行營養(yǎng)風險篩查(nutrition risk screening，NRS)以確定進一步的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持方案       推薦意見：對神經系統(tǒng)疾病患者，特別是伴吞咽障礙和危重神經疾病住院患者盡早予以營養(yǎng)風險篩查（A級推薦）。,一、營養(yǎng)風險篩查,營養(yǎng)狀態(tài) 受損評分 營養(yǎng)狀態(tài)無（O分） 正常營養(yǎng)狀態(tài) 輕度（1分

7、） 3個月內體質量 丟失>5%，或食 物攝入比正常需要量低25%~ 50% 中度（2分） 一般情況差，或2個月內體質量丟 失> 5%，或食物攝入比正 常需要 量低50% ~75%重度（3分） BMI5%（或3個月 內體質量丟失> 15%)，或前1周 食物攝人比正常 需要量低75%~ 100%,一、營養(yǎng)風險篩查,疾病嚴重 程度評分

8、 相應疾病患者的營養(yǎng)需求無（0分） 正常營養(yǎng)需要量輕度（1分） 髖關節(jié)骨折、慢性疾 ?。ǜ斡不痑、慢性阻塞性肺病a、糖尿病、一般腫瘤患者）發(fā)生急性并發(fā)癥及血液透析患者，不需臥床，蛋白質需要量略有增加，但可通過口服和補充滿足中度（2分） 腹部大手術a、卒 中a、重度肺炎、血液 系統(tǒng)惡性腫瘤患者， 需要臥床，蛋白質需 要量增加，但多數(shù)通 過人工喂養(yǎng)得到滿足重度（3分）

9、 顱腦損傷a、骨髓移 植、APACHE>10、 重癥監(jiān)護病房靠機 械通氣支持患者，蛋 白質需要量增加，不 能通過人工喂養(yǎng)滿 足（但通過人工喂 養(yǎng)，蛋白質分解和氮 丟失明顯減少）,二、能量與基本底物供給,急性重癥腦損傷患者急性應激期代謝變化劇烈，能量供給或基本底物比例不適當可能加重代謝紊亂和臟器功能障礙，并導致不良結局。       我國能夠應用間接測熱法的醫(yī)療單位有限，故暫推薦公式法計

10、算患者能量需求，并根據病情輕重調整基本底物供給。       推薦意見：應用經驗公式法計算能量需求（B級推薦）。輕癥（GCS> 12分或APACHEⅡ≤16分）非臥床患者：25~35 K/(kg．d)，糖脂比=7：3~6：4，熱氮比：100~150:1。輕癥臥床患者：20—25 K/(kg.d)，糖脂比=7：3~ 6:4，熱氮比=100~150:1。重癥急性應激期患者：20～25 K/(k

11、g．d)，糖脂比= 5:5，熱氮比=100:1（D級推薦）男 66.47+13.75*體重+5*身高-6.36*年齡女 65.09+9.56*體重+1.85*身高-4.68*年齡,三、營養(yǎng)途徑選擇,腸內營養(yǎng)具有刺激腸道蠕動，刺激胃腸激素分泌，改善腸道血液灌注，預防急性胃黏膜病變，保護胃腸黏膜屏障，減少致病菌定植和細菌移位等優(yōu)勢。 推薦意見：耐受腸內營養(yǎng)患者首選腸內營養(yǎng)，包括經口和管飼（鼻胃管、鼻腸管和經皮內鏡

12、下胃造口）喂養(yǎng)（A級推薦）；不耐受腸內營養(yǎng)患者選擇腸外營養(yǎng)。,EN還是PN,腸內營養(yǎng) EN,,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),胃腸道是否有功能？,病人能經口進食嗎？,經口進食者需要評估,洼田氏飲水試驗1、患者取坐位或半臥位。2、患者按習慣喝下30ml溫水。1級（優(yōu)）能順利一次將水飲下（五秒鐘內）2級（良）分2次以上，能不嗆咳的咽下（五秒鐘內）3級（中）能1次咽下，但有嗆咳4級（可）分2次以上咽下有

13、嗆咳5級（差）頻繁咳嗽，不能全部咽下測試結果2級以上者可經口進食。,四、腸內營養(yǎng)開始時間,2005年喂養(yǎng)與普通膳食(Feed or Ordinary Diet，F(xiàn)OOD)試驗第2部分結果表明，急性卒中伴吞咽困難患者7d內（平均發(fā)病48 h）腸內喂養(yǎng)比7d后（延遲）腸內喂養(yǎng)的絕對死亡危險減少，死亡或不良結局減少5.8%（95% CI -0.8~12.5,P=0.09），從而提示急性卒中伴吞咽障礙患者早期腸內營養(yǎng)可能使患者獲益（Ib級

14、證據）。 推薦意見：急性卒中患者發(fā)病后7d內盡早開始腸內喂養(yǎng)（A級推薦）。顱腦外傷患者發(fā)病后3d內盡早開始腸內營養(yǎng)（B級推薦）。,腸內營養(yǎng)（EN）：指對于消化功能障礙而不能耐受正常飲食的病人，經胃腸道供給只需化學性消化或不需消化的、由中小分子營養(yǎng)素組成的流質營養(yǎng)制劑的治療方法?？晒┛诜蚬茱?，是一種簡便、安全、有效、經濟的營養(yǎng)補給方法，在臨床營養(yǎng)支持中占有越來越重要的地位。,五、腸內營養(yǎng)配方選擇,(整蛋白)蛋白質,,,,人

15、體內蛋白質消化吸收的過程,腸內營養(yǎng)配方選擇取決于對營養(yǎng)配方成分的了解以及對營養(yǎng)支持目標的確認。整蛋白標準型配方適合健康人群營養(yǎng)素需求，疾病適用型配方適合特殊疾病營養(yǎng)需求。糖尿病適用型配方具有低糖比例、高脂肪比例、高單不飽和脂肪酸含量、高果糖含量、加入膳食纖維等特點。,五、腸內營養(yǎng)配方選擇,推薦意見：胃腸道功能正常患者：首選含有膳食纖維的整蛋白標準配方（A級推薦）。便秘患者：選用含不溶性膳食纖維配方（D級推薦）。限制液體人量患者：選用

16、高能量密度配方(D級推薦)。糖尿病或血糖增高患者：有條件時選用糖尿病適用型配方（A級推薦）。低蛋白血癥患者：選用高蛋白配方（B級推薦）。糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥患者：選用糖尿病適用型配方或高蛋白配方（緩慢泵注，B級推薦）。,六、腸內營養(yǎng)輸注管道選擇,推薦意見：短期（4周）腸內營養(yǎng)患者在有條件的情況下，選擇PEG喂養(yǎng)（A級推薦）。,鼻胃管( nasogastric tube，NGT)簡便易用，符合生理狀態(tài)，不需常規(guī)X線平片確

17、.鼻腸管( nasal jejunal tube，NJT)適用于有反流或誤吸高風險的患者.經皮內鏡下胃造口( percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG),六、腸內營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇,胃潴留改善不佳時放置鼻腸管,文獻：胃腸管反流率78%，誤吸率為46%十二指腸胃食管反流率48%，誤吸率4%,七、腸內營養(yǎng)輸注方式選擇,推薦意見：床位：床頭持續(xù)抬高≥30 º（C級推薦）。容量：

18、從少到多，即首日500 ml，盡早（2~5 d內）達到全量(D級推薦)。速度：從慢到快，即首日腸內營養(yǎng)輸注20~50 ml/h，次日起逐漸加至80~ 100 ml/h，約12～24 h內輸注完畢（D級推薦）。有條件情況下，可用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度（A級推薦）。管道：每4小時用20~ 30 ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用20~ 30 ml溫水沖洗管道（A級推薦）。,八、腸內營養(yǎng)支持監(jiān)測,營養(yǎng)支持過程中須加強原發(fā)疾病和

19、營養(yǎng)支持相關指標的監(jiān)測，以此確保營養(yǎng)支持安全、有效。       推薦意見：血糖：對血糖增高患者應根據血糖變化，調整營養(yǎng)制劑輸注速度以及胰島素輸注劑量（A級推薦）。胰島素輸注初始每l~2小時檢測血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4小時檢測血糖1次（D級推薦）。血糖正?；颊?，每周檢測血糖1~3次（D級推薦）。急性卒中患者血糖控制目標：< 10 mmol/L(D級推薦)。危重癥患者血糖控制目標為7.8

20、~10．O mmol/L，注意避免低血糖發(fā)生（D級推薦）。,八、腸內營養(yǎng)支持監(jiān)測,血脂：危重癥患者每周檢測血脂1次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高時，強化他汀類調脂藥物治療（A級推薦），藥物治療后2周復查。血清蛋白：血清蛋白正?；颊呙恐苤辽贆z測1次（B級推薦），特別注意前白蛋白變化（B級推薦）。血清白蛋白<25 g/L時，可輸注人血白蛋白（B級推薦）。液體出入量：每天記錄液體出入量1次（A級推薦）。血清電解質和腎功能：正?；颊?/p>

21、每周檢測1~3次，異常患者至少每天檢測1次（D級推薦）。消化道癥狀：每4小時記錄惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、嘔血、便血等癥狀體征1次（D級推薦）。喂養(yǎng)管深度：每4小時檢查鼻胃管深度1次，正常情況下，從鼻尖到耳垂，再從耳垂到劍突的距離為45~55 cm（D級推薦）。胃殘留液：每4小時抽吸胃殘留液1次，觀察總量、顏色和性狀，疑為消化道出血時即刻送檢（D級推薦）。,九、腸內營養(yǎng)支持調整,腸內營養(yǎng)過程中的胃腸道并發(fā)癥并不少見，這些并發(fā)癥可能由疾

22、病本身引起，也可能因營養(yǎng)支持不耐受、感染及藥物等原因造成。常規(guī)處理包括減慢輸注速度、減少輸注總量、更換營養(yǎng)配方、積極尋找原因以及對癥處理。       推薦意見： 嘔吐和腹脹：減慢輸注速度和（或）減少輸注總量，同時尋找原因和對癥處理，仍不緩解時改為腸外營養(yǎng)（D級推薦）。,九、腸內營養(yǎng)支持調整,腹瀉（稀便>3次/d或稀便>200 g/d）：減慢輸注速度和（或）減少輸注總量，予以等滲

23、營養(yǎng)配方，嚴格無菌操作（D級推薦），注意抗菌藥物相關腹瀉的診斷、鑒別診斷和治療（B級推薦）。 便秘（0次/3 d）：加強補充水分，選用含有不可溶性膳食纖維營養(yǎng)配方，必要時予以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施（D級推薦）。 上消化道出血（隱血試驗證實）：臨時加用質子泵抑制劑。血性胃內容物 100 ml時，暫停喂養(yǎng)，必要時改為腸外營養(yǎng)（D級推薦）。 胃腸動力不全：胃殘留液> 100 ml時，加用氯普胺、紅霉素等胃動力藥物（C級推

24、薦）或暫停喂養(yǎng)（D級推薦）。超過24 h仍不能改善時，改為鼻腸管或腸外營養(yǎng)（D級推薦）。,十、營養(yǎng)輸注方式注意點,床頭持續(xù)抬高≥30°（C級推薦）容量從少到多：首日500ml，盡早（2~5日內）達到全量速度從慢到快：首日腸內營養(yǎng)輸注20ml~50ml/h，次日80ml~100ml/h，約12~24h內輸注完畢。有條件情況下，可用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度。（A級推薦）每4h用20～30ml溫水沖洗管道，中斷輸注或給藥前后20

25、～30ml溫水沖洗管道。（A級推薦）,十、腸內營養(yǎng)支持輸注停止,部分神經系統(tǒng)疾病合并吞咽障礙患者在發(fā)病1--3個月內恢復經口進食，故應根據床旁飲水吞咽試驗決定是否停止管飼喂養(yǎng)。            推薦意見：洼田飲水試驗評分≤2分時可停止管飼喂養(yǎng)（D級推薦）。,索引,腸內營養(yǎng)支持治療的三大常見問題,,,,,腹瀉,高血糖,腹脹,速度過快微生物污染高滲配方不耐

26、受乳糖脂肪吸收不良脂肪含量過高溫度過低,腹瀉,EN使用不當原因,疾病原因,1.腸道水腫2.抗生素相關性腹瀉3.導瀉藥物4.腸道不能耐受,,腹瀉（稀便＞3次/d或稀便＞200g/d）減慢輸注速度或/和減少輸注總量予以等滲營養(yǎng)配方嚴格無菌操作注意抗菌藥物相關腹瀉的診斷、鑒別診斷和治療（B級推薦）。,30,腸內營養(yǎng)的輸注速度,起始速度：10-20 ml/h 視腸道耐受性，逐漸增加速度,速度過快是腹瀉最常見的原因,31,胃

27、腸道不耐受,臨床表現(xiàn)：胃殘余量增多、腹脹、腹瀉、嘔吐、反流、吸入性肺炎 改善方法胃動力障礙、胃殘余量高：胃腸道動力藥，如甲氧氯普安（胃復安）、紅霉素、西沙比利（普瑞博斯） 反流、誤吸、吸入性肺炎：幽門后或空腸喂養(yǎng)，床頭抬高30-45°，較細的鼻胃管 輸注泵均勻輸注，10-20ml/h起始，視腸道耐受程度逐漸增加劑量控制血糖，8-10mmol/L，可提高腸道的耐受性 給予目標量的25%以上，才能降低腸源性感染的發(fā)生率

28、，維持腸功能 開始給予EN2-3天內，達到目標量的50%者，可無需再用PN,幽門后喂養(yǎng)或空腸喂養(yǎng)床頭抬高30-45°選擇較細的鼻胃管長期喂養(yǎng)用PEG/PEJ,誤吸,解決方法,誤吸原因吸原因,1.胃殘留量過多2.平臥位3.鼻胃管過粗,索引,清,管路維護,標識清,,專用管路,,固定牢固調整導管位置,穩(wěn),,皮膚無炎性改變,,通,,定時沖管、給前后,堵塞處理 切勿用高壓沖管或導絲再通！,,藥物未充分碾碎喂養(yǎng)管選擇過細