內科風濕免疫科自身免疫性疾病

1、—皮膚病學—,自身免疫性疾病,皮肌炎 、多發(fā)性肌炎硬皮病,—皮膚病學—,,概念：膠原病，結締組織病? 與自身免疫有關的一類疾病,—皮膚病學—,,特點血清中有自身抗體、致敏淋巴細胞它們作用于靶組織，造成損傷動物實驗可復制該模型，并能轉移轉歸與自身免疫強度有關慢性遷延遺傳傾向,—皮膚病學—,主要疾病,內含多個病譜：皮肌炎、硬皮病、紅斑狼瘡 、類風濕關節(jié)炎、干燥綜合征、橋本甲狀腺炎、重疊綜合征等,—皮膚病學—,皮肌炎,概念

2、 原因不明的累及皮膚、橫紋肌的彌漫性炎癥，表現為進行性對稱性近端肌無力、多種皮膚損害。 其中只有肌肉改變而無皮疹者稱多發(fā)性肌炎。 男女比為1：2，病因尚不完全清楚，約10%的患者合并惡性腫瘤。,—皮膚病學—,,病因：自身免疫紊亂、病毒感染等細胞免疫：將致敏淋巴細胞轉移到小鼠或豚鼠可誘導多發(fā)性肌炎。體液免疫：γ-球蛋白增高，類風濕因子、抗核體及特異性的自身抗體。病毒感染：電鏡檢查發(fā)現肌細胞核內、血管內皮細胞、血

3、管周圍的組織細胞或成纖維細胞的胞漿和核膜內有線狀結構小體，與粘病毒類似。,—皮膚病學—,臨床表現 典型皮疹：雙上眼瞼和顏面水腫性暗色或紫斑疹。,—皮膚病學—,,Gottron征，掌指為關節(jié)和指間關節(jié)伸面鮮紅色或暗紫色斑疹和丘疹，上覆細小糠狀鱗屑，萎縮，有毛細血管擴張和色素減退，皮膚異常色病樣皮疹,—皮膚病學—,肌炎：骨骼肌和心肌、平滑肌 四肢近端肌肉、肋間肌和膈肌、呼吸因難；心肌、心力衰竭 肌

4、無力、肌痛、壓痛、運動痛、運動障礙、肌肉萎縮、肌纖維化或使肌肉變硬 頸部肌肉受累----抬頭困難 咽喉及食管肌肉受累-----吞咽困難 膈肌及呼吸肌受累-----呼吸困難,—皮膚病學—,,其它： 發(fā)熱、關節(jié)痛、間質性肺炎、心包炎、胸膜炎、肝脾及淋巴結腫大等。 累及皮膚、肌肉和內臟器官，惡性腫瘤。,—皮膚病學—,病理學 皮疹的組織病理：與

5、SLE相似。 骨骼的組織病理、特發(fā)性肌病的肌肉纖維有變性、再生、壞死及細胞吞噬現象，肌肉內動靜壁上可見IgG、IgG、IgM和C3的沉積。,—皮膚病學—,實驗室檢查非特異性指標：肌漿酶：血清肌酸磷酸酶（CPK）、醛縮酶（ALD）、谷草轉氨酶（AST/GOT）、谷丙轉氨酶（ALT/GPT）及乳酸脫氫酶（LDH）的增高。與病情的活動度相關。尿肌酸：24小時尿肌酸量常大于200mg，常達400~1200mg。,,—皮膚病學—,,特異

6、性指標：免疫學指標：多種自身抗體陽性。有診斷價值的有抗Jo-1抗體、抗 PM-1抗體均為特異性的PM抗體、抗Mi抗體。肌電圖：肌病圖型肌原性損害。①失神經纖維性顫動；②隨意收縮時可見低電位；③出現短時波或復合波肌活檢：肌纖維橫紋消失、變性、壞死，間質炎性細胞浸潤。,—皮膚病學—,,診斷主要根據①對稱性近端肌痛及肌無力；②血清肌漿酶增高；③典型的肌電圖異常；④典型的肌活檢所見；⑤典型的DM皮診。,—皮膚病學—,,治療皮

7、質類固醇激素：醋酸潑尼松40～60mg/d，肌漿酶降至正常才開始減量。雷公藤免疫抑制劑、氨甲蝶呤、環(huán)磷酰胺。非甾體抗炎藥、蛋白同化激素。,—皮膚病學—,,康復及時就診：慢性病活動期要絕對臥床休息注意營養(yǎng)，高蛋白、高維生素、低鹽飲食為主避免日曬，注意保曖，避免受涼感冒加強皮膚、粘膜護理，防止感染。減輕肌肉萎縮。除外惡性腫瘤。不可自行將皮質類固醇激素減量或停藥。防止和減少各種感染全科醫(yī)師應將社區(qū)此類對象登記造冊定期上

8、門訪視給予指導。,—皮膚病學—,硬皮病,概念：表現為局限性或彌漫性皮膚增厚和硬化，并可伴有心、肺、腎、胃腸等內臟器官的損害的自身免疫性疾病。 分為系統(tǒng)性和局限性。有多個系統(tǒng)的硬化者，為系統(tǒng)性硬皮（化）癥。,—皮膚病學—,,病因尚不明血管學說：小血管、內膜增生、血管硬化、直至管腔閉塞。膠原代謝異常學說：皮損內膠原合成增加，纖維化。免疫異常學說：淋巴細胞為主的細胞浸潤，多種自身抗體。,—皮膚病學—,,臨床表現 1. 系統(tǒng)

9、性硬皮病，進行性系統(tǒng)硬化癥（PSS）。 有肢端硬化癥、彌漫型硬皮病及CREST綜合征三種類型。,—皮膚病學—,,肢端硬化癥： 先有雷諾現象----手指末節(jié)開始，漸及前臂、面、頸、胸、下肢等處。 進展緩慢，預后較好。,—皮膚病學—,,彌漫型：從軀干部開始，迅速累及全身，內臟受累較重。水腫、硬化、萎縮三個時期。腫脹、紅斑、硬化、繃緊、變細、有蠟樣光澤，活動受限、攣縮，呈爪狀手。潰瘍，不易愈合，凹陷性瘢痕。呈假

10、面具樣。皮膚萎縮，鼻尖如鷹嘴，鼻翼萎縮，鼻孔狹窄；眼瞼攣縮外翻；口唇變薄，收縮，張口困難，唇周有放射狀條紋；舌系帶攣縮，齒齦萎縮。胸部皮膚受累時有緊束感，皮膚緊貼于骨面。皮損處毳發(fā)脫失，出汗減少，皮膚干燥。指甲易碎、變薄或脫落。皮膚色素異常，有機痛、肌無力以及關節(jié)痛、關節(jié)炎等運動系統(tǒng)中食道常銜累及，表現為吞咽困難及其他胃腸道癥狀；肺、心、腎及神經系統(tǒng)均可累及，肺纖維化及間質性肺炎亦很常見。,—皮膚病學—,,CREST綜合征：是系統(tǒng)性

11、硬皮病的一個良性亞型，以雷諾現象，食道功能障礙，指端皮膚硬化，而、胸、背部毛細血管擴張，鈣質沉積為表現。,—皮膚病學—,,2. 局限性硬皮?。浩つw初起為圓形、卵圓形、點滴形或不規(guī)則形斑片，淡紅或紫紅色，輕度水腫。牙白色、硬化，蠟樣光澤、邊界清楚，皮損萎縮呈白色或淡褐色疤痕。呈刀劈狀。,—皮膚病學—,,病理：膠原纖維和小動脈改變。早期（炎癥期）和晚期（硬化、萎縮期）。真皮膠原纖維腫脹和均一化。淋巴細胞為主的浸潤。真皮膠原纖維硬化肥厚，

12、真皮血管壁增厚，其中尤以血管內膜增厚顯著.汗腺及皮脂腺萎縮.直接免疫熒光，皮損處表皮與真皮結合部有免疫球蛋白沉積。,—皮膚病學—,,實驗室檢查非特異性： 球蛋白升高，白蛋白降低,—皮膚病學—,,特異性： ANA陽性率90%以上，類風濕因子（RF）陽性。 抗SCL-70抗體是系統(tǒng)性硬皮病的血清標記性抗體，陽性率20%~50%?？怪z點抗體（ACA）在CREST陽性率達50~90%。,—皮膚病學—,,診斷符合下

13、述一個主要標準或兩個次要標準。主要標準： 對稱性手指及掌指關節(jié)或跖趾關節(jié)近端的皮膚增厚、繃緊及硬化。這種皮膚改變可波及整個肢體、面部、頸部和軀干（敏感性91%，特異性>99%）。,—皮膚病學—,,次要標準： ①手指硬化：指上述皮膚變化僅限于手指； ②指端凹陷性瘢痕或指墊實質喪失； ③雙側肺底纖維化。 上述診斷標準對系統(tǒng)性硬皮病的特異性為97%，在對照研究的SLE、DM/PM或雷諾疾病人中陽