化療藥外滲的處理

1、化療藥外滲的預(yù)防和處理,目前靜脈化療是治療惡性腫瘤主要途徑之一。抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，延緩腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散，使人的生命得以延續(xù)。 隨著腫瘤內(nèi)科治療的普及，臨床上化療藥物滲漏發(fā)生有增長(zhǎng)的趨勢(shì)，藥液一旦滲到血管周?chē)M織中，輕度腫脹劇痛，重度可引起紅斑、水泡、皮膚缺血性壞死、潰瘍，甚至神經(jīng)、肌腱、關(guān)節(jié)損害引起功能障礙或肢體殘廢（也稱(chēng)之為“滲透性損傷”）。造成不必要的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療費(fèi)用，增加患者的痛苦，有的甚至留下了終身的殘疾。新的醫(yī)療

2、事故處理?xiàng)l例規(guī)定，局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%定為四級(jí)醫(yī)療事故。,定義,滲出：指由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周?chē)M織。外滲：指由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性藥物或溶液進(jìn)入了周?chē)M織。（不僅僅是指穿破血管，包括藥物刺激血管內(nèi)膜，造成血管壁通透性升高，藥物滲漏至血管外引起局部組織炎癥和壞死）（美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)2006年制定《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》),定義,化療藥物外滲：化療藥物在靜脈給藥過(guò)程中意外滲漏

3、靜脈外，可導(dǎo)致局部皮膚及軟組織非特異性炎癥。表現(xiàn)為輕度紅斑、局部疼痛，腫脹，局部組織壞死，嚴(yán)重者甚至經(jīng)久不愈，潰瘍可深及肌腱及關(guān)節(jié)?；瘜W(xué)性靜脈炎：是由刺激性和腐蝕性化療藥物直接損傷輸注的靜脈而引起的一種無(wú)菌性炎癥。主要表現(xiàn)為靜脈注射部位的局部及周?chē)つw出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，沿血管走形出現(xiàn)燒灼樣疼痛，有時(shí)伴有硬結(jié)，有的血管顏色改變出現(xiàn)樹(shù)杈樣色素沉著，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間血管會(huì)變硬，有條索樣感，嚴(yán)重的靜脈閉鎖。,化療藥物分類(lèi),根據(jù)外滲藥物產(chǎn)生的不同

4、損害對(duì)藥物進(jìn)行分類(lèi)：1 . 發(fā)皰性：滲漏后可引起局部組織壞死的藥物烷化劑、蒽環(huán)類(lèi)（阿霉素，表阿霉素，柔紅霉素，米托蒽醌）、生物堿（長(zhǎng)春新堿，長(zhǎng)春瑞濱，長(zhǎng)春地辛 ）、紫杉類(lèi)（多西他賽，紫杉醇）2、刺激性：滲漏后可引起灼傷或輕度炎癥而無(wú)壞死的藥物拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑（伊立替康，拓?fù)涮婵担⒖勾x類(lèi)（氟尿嘧啶）、鉑類(lèi)3、非刺激性：無(wú)明顯發(fā)皰或刺激作用的藥物 阿糖胞苷，磷酸依托泊苷，吉西他濱，培美曲塞，單克隆抗體，環(huán)磷酰胺,藥物外滲

5、的機(jī)理,無(wú)刺激性化療藥（如氨甲喋呤）滲出可干擾葉酸代謝，影響正常細(xì)胞的新陳代謝。刺激性藥物損傷血管內(nèi)膜，使內(nèi)皮細(xì)胞破壞，引起靜脈炎。腐蝕性化療藥物外滲后與核酸結(jié)合，導(dǎo)致局部皮膚及軟組織非特異性炎癥，引起進(jìn)行性的長(zhǎng)期組織損傷和潰爛?；蜉斪⒌撵o脈發(fā)生痙攣、血管壁缺血缺氧、通透性增加、使細(xì)胞毒藥物發(fā)生滲漏。,化療藥的臨床表現(xiàn),根據(jù)臨床癥狀和體征可分為三期Ⅰ期：局部組織炎性反應(yīng)期局部組織腫脹，紅斑，呈持續(xù)性刺痛，劇痛，燒灼樣痛Ⅱ期：靜

6、脈炎性反應(yīng)期化療藥滲漏后2-3天發(fā)生，受損血管沿靜脈走向呈條索樣腫脹，變紅，同側(cè)腋窩或腹股溝淋巴結(jié)腫大，疼痛，可伴有發(fā)熱；Ⅲ期：組織壞死期淺層組織壞死，潰瘍形成累及皮下肌層，甚至深部組織結(jié)構(gòu)受累,局部組織炎性反應(yīng),組織壞死期,化療藥外滲的原因,1.血管因素：①老年體弱患者血管脆性變大、管腔變細(xì)、血流速度變慢，長(zhǎng)期藥物刺激而致血管內(nèi)膜發(fā)生損傷。②血管栓塞、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后、腫瘤壓迫、上腔靜脈壓迫征等引起的血管阻力增加。,化療藥

7、外滲的原因,2、藥物因素：藥物濃度，ph值，滲透壓，藥物對(duì)細(xì)胞代謝功能影響 ① 高濃度刺激性化療藥物,可致血管內(nèi)皮細(xì)胞毒性反應(yīng)，血管通透性增加，引起血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行性損傷。② 改變血漿滲透壓或ph值，對(duì)血管內(nèi)膜產(chǎn)生不良刺激。如nvb（長(zhǎng)春瑞賓）是堿性藥物，可使血管內(nèi)二氧化碳蓄集，造成血管內(nèi)壓力升高、通透性增強(qiáng)，導(dǎo)致藥物容易從靜脈薄弱處滲漏至皮下組織。,化療藥外滲的原因,3.操作因素：穿刺技術(shù)的不熟練， 一次給藥多次穿刺選

8、擇血管不當(dāng)針頭固定不牢拔針后按壓針眼不準(zhǔn)確4.其它因素：淋巴水腫輸液量大病人不合作而穿破血管、針頭滑脫病人血小板數(shù)量少靜脈注射部位彎曲,化療藥外滲的預(yù)防,化療藥外滲預(yù)防（一）,1.合理選擇血管和通路首選上肢遠(yuǎn)端粗直，彈性好的血管，再次穿刺點(diǎn)應(yīng)位于前次穿刺點(diǎn)的近心端;化療給藥后套管針不保留；下肢靜脈不作為成年人選擇穿刺血管的常規(guī)部位;切忌選擇靠近肌腱、韌 帶、關(guān)節(jié)等處?kù)o脈注射。建立系統(tǒng)的靜脈使用計(jì)劃：注意保護(hù)大靜脈

9、，常規(guī)采血和非化療藥物的注射選用小靜脈。上腔靜脈壓迫綜合癥者，禁止應(yīng)用上肢靜脈輸液；乳腺癌根治術(shù)或淋巴結(jié)清掃術(shù)患者禁止選在患側(cè)肢體行靜脈輸液；選擇中心靜脈：持續(xù)給藥（5-Fu） 強(qiáng)刺激性藥物及發(fā)皰劑（長(zhǎng)春瑞賓 PH3.5;表阿霉素 PH3）,化療藥外滲預(yù)防（二）,2.正確使用藥物 掌握化療藥物給藥的方法、濃度和輸入速度 聯(lián)合藥時(shí)，先注入非發(fā)皰性藥物， 如果均為發(fā)泡性藥物者，應(yīng)先注入低濃度的， 兩種化療藥之間用等滲液（生

10、理鹽水或5%葡萄糖液）快速?zèng)_洗,化療藥外滲預(yù)防（三）,3.提高專(zhuān)業(yè)技能必須熟練掌握各個(gè)化療藥物的特性，有高度的責(zé)任心；避免操作中機(jī)械損傷，避免反復(fù)穿刺，如穿刺失敗，不能使用同一靜脈的遠(yuǎn)端再行穿刺；正確固定針頭，避免滑脫；雙人確認(rèn)血管后給藥（血管部位、回血情況、靜脈是否通暢等）；給藥過(guò)程中不斷觀察患者靜脈情況并詢(xún)問(wèn)有無(wú)疼痛和燒灼感；拔針后準(zhǔn)確按壓針眼5分鐘以上（有出血傾向增加按壓時(shí)間）。,化療藥外滲預(yù)防（四）,4.加強(qiáng)患者配合

11、化療前做好解釋工作,告知患者藥物的刺激性,外滲可能引起潰瘍、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。叮囑患者化療藥物輸注前排空大小便,輸液時(shí)肢體盡量制動(dòng)如有異常感覺(jué)，如局部疼痛、腫脹等要及時(shí)報(bào)告護(hù)士.,化療藥外滲緊急處理,化療藥物外滲處理方法,1、如果病人訴輸注部位疼痛，即使沒(méi)有外滲的征象，也應(yīng)立即停止輸液，保留針頭。2、連接空注射器盡可能回抽外滲藥液。3、評(píng)估外滲部位、量，皮膚溫度、患者疼痛情況4、外滲化療藥有解毒劑者使用相應(yīng)的解毒劑；如無(wú)解毒

12、劑者，使用地塞米松5mg+利多卡因5ml+生理鹽水至10ml局部封閉。5、抬高患肢，根據(jù)藥物性質(zhì)選擇冷敷或者濕熱敷，局部外涂藥物。6、行氦氖激光照射、紅外線、超短波等理療。,化療藥物外滲處理方法,7、必要時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診，清除壞死組織或考慮手術(shù)治療（多數(shù)外科醫(yī)生的觀點(diǎn)主張保守治療，因?yàn)榘l(fā)泡劑外滲只有1/3發(fā)展成潰瘍。）6、避免外滲部位受壓。7、記錄外滲液量、輸注部位、藥物濃度、病人癥狀及累計(jì)范圍等。8、強(qiáng)交接班9、上報(bào)不良事件,

13、中心靜脈（CVC）發(fā)生外滲的處理,一旦病人感覺(jué)cvc部位有不適、疼痛、燒灼感、腫脹、胸部不適或輸液速度發(fā)生變化，應(yīng)立即停止輸液。盡可能回抽滲出液。給予適當(dāng)?shù)慕舛緞o予解毒劑時(shí)應(yīng)避免藥液量過(guò)多引起局部壓力過(guò)大，而加大外滲面積。同外周靜脈外滲處理的流程。必要時(shí)拍正側(cè)位片，確定滲液影響范圍，并請(qǐng)外科會(huì)診手術(shù)處理。,,,,進(jìn)針角度15-200,常用化療藥物解毒劑,化療藥物外滲應(yīng)急預(yù)案,發(fā)現(xiàn)化療藥液外滲,通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng),立即停止藥物輸